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Gesundheitsreform

Ökonomie statt Pharmazie

18.09.2006
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Gesundheitsreform

Ökonomie statt Pharmazie

Von Thomas Bellartz und Daniel Rücker

 

In dieser Woche findet der Deutsche Apothekertag in München statt. Von Donnerstag bis Samstag diskutieren die Delegierten der Apothekerkammern und -verbände die aktuelle politische Lage. Für die PZ ein Anlass, eine Bilanz der ersten acht Monate zu ziehen und einen Blick in die Zukunft zu werfen.

 

Einen Namen hat das neue Gesetz schon: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz. Wann es kommt, wie es aussieht und was es bringt, ist dagegen noch offen. Trotzdem ist jetzt schon klar, dass das GKV-WSG weitaus mehr Feinde als Freunde haben wird. Die Branchenvertreter ließen bisher Ruhe walten, wehren sich jetzt aber verstärkt gegen die Inhalte des Reformwerks.

 

Im Wesentlichen beschäftigt sich auch der rund 500 Seiten starke zweite Entwurf des Reformgesetzes mit der Umstellung der GKV-Finanzierung. Das Gesundheitsministerium will wahrscheinlich im Jahr 2008 den umstrittenen Gesundheitsfonds starten. Aus diesem sollen die Krankenkassen das Geld für die Versorgung ihrer Versicherten erhalten. Die Details sind nach wie vor umstritten. Über die Rolle der Privaten Krankenversicherung und das Ausmaß der Steuerfinanzierung sind sich SPD und CDU bei Weitem nicht einig. Die wenigsten Experten rechnen mit einem tragfähigen und sinnvollen Kompromiss. Zwar soll noch in dieser Woche der nächste Reformentwurf vorgestellt werden, der weitere Details zum Gesundheitsfonds enthält. Dass hier ein sinnvoller und tragfähiger Kompromiss gefunden wird, darf jedoch bezweifelt werden.

 

Im Umfang deutlich geringer, aus Sicht der Apotheker aber weitaus bedeutender sind die Regelungen zur Arzneimittelversorgung. Hier hat das Ministerium von den bereits in den Eckpunkten geplanten Grausamkeiten für Apotheker wenig verändert. Unter dem Vorwand den Markt wettbewerblicher zu gestalten, will die Politik massiv in die Distribution eingreifen. Auch nach dem zweiten Entwurf sollen die Apotheker für die Krankenkassen bei der Pharmaindustrie einen Rabatt von 500 Millionen Euro aushandeln. Immerhin deutet Ministerin Ulla Schmidt im Interview mit der PZ an, dass auch die Einsparungen aus Verträgen zwischen Kassen und Herstellern, auf die 500 Millionen angerechnet werden.

 

Werden die Einsparungen nicht erreicht, müssen die Apotheker den Fehlbetrag bezahlen, wahrscheinlich über den Zwangsrabatt an die Kassen. So sieht der Gesetzentwurf vor, dass der Apothekenabschlag ab 2009 wieder verhandelt wird. Dabei soll die Gesamtvergütung leistungsgerecht sein und sich an der Vergütungsentwicklung von 2006 bis 2008 sowie der Höhe der über Rabattverträge mit der Industrie erzielten Einsparungen orientieren. Sollten die geforderten 500 Millionen Euro pro Jahr nicht erreicht werden, würde in der Konsequenz der Kassenabschlag stärker steigen.

 

Woher die Apotheker die Nachfragemacht nehmen sollen, bei der Industrie bessere Einkaufskonditionen auszuhandeln, bleibt offen, denn die Eckpunkte sehen nur eine moderate Erweiterung der Aut-idem-Regelung vor. Rabatte in der geforderten Größenordnung wären so kaum zu erzielen.

 

Höchstpreise und -zuschläge

 

Mindestens ebenso dramatisch wie die Rabatthaftung ist die geplante Umwandlung der Arzneimittelpreisverordnung in eine Höchstpreisverordnung sowie die Umstellung der Festzuschläge der Apotheken auf Höchstzuschläge. Auch Rezepturpreise sollen Höchstpreise werden. Das Bundesgesundheitsministerium will die Erträge der Apotheken auf diese Weise um rund 1 Milliarde Euro pro Jahr reduzieren.

 

Außerdem soll den Apothekern erlaubt werden, den Patienten einen Teil der Zu- oder Aufzahlung zu erlassen. Den Betrag müsste der Apotheker aus seiner Marge finanzieren. Zu dem Preiswettbewerb bei den Krankenkassen käme also noch ein über die eigene Vergütung finanzierter Kampf um die Patienten hinzu. Dieser würde zudem von Krankenkassen, Verbraucherverbänden und Printmedien angeheizt, die die Patienten darüber informieren würden, in welchen Apotheken es die höchsten Zuzahlungsnachlässe gibt.

 

Die Konsequenzen wären fatal. Die Gesamtvergütung der Apotheken beträgt rund 3,9 Milliarden Euro. Allein die beiden oben genannten Regelungen würden den Ertrag um bis zu 1,5 Milliarden Euro einbrechen lassen. Das wäre ein Rückgang von fast 40 Prozent und für die Branche definitiv nicht zu verkraften. Ein harter Preiswettbewerb, bei dem die großen Apotheken über Kampfpreise weniger finanzstarke Wettbewerber aus dem Markt drängen, wäre zudem nicht zu verhindern.

 

ABDA und Apothekerverbände setzen nun alles daran, der Politik eine sinnvolle Alternative für diese Regelung zu vermitteln. Nach ihrer Überzeugung sollte die Apothekenspanne weiterhin einheitlich sein. Dies wäre auch eine konsequente Fortführung der vorhergehenden Reformgesetze, die die heilberuflichen Tätigkeiten der Apotheker stärkten und die kaufmännischen in den Hintergrund stellten. Das gilt vor allem für das Rabattverbot und die Einführung der preisunabhängigen Distributionsspanne. Der Preiswettbewerb sollte aus Apothekersicht dort stattfinden, wo die Preise gemacht werden, nämlich beim Hersteller. Diese sollen den Kassen Rabatte einräumen.

 

Zu den primär ökonomischen Änderungen sieht der Arbeitsentwurf aus dem Gesundheitsministerium auch strukturelle Eingriffe in die Arzneimittelversorgung vor. So sollen die Krankenhausambulanzen in Zukunft auch Arzneimittel an ambulante Patienten abgeben dürfen. Bislang war dies nur erlaubt, wenn die Patienten die Medikamente unmittelbar anwendeten. Diese Änderung, die den meisten Fachfremden als eine Lappalie erscheint, wäre ein massiver Eingriff ins System, denn damit dürften Ärzte faktisch Arzneimittel dispensieren und dies außerhalb einer Apotheke.

 

Von Apothekern ebenfalls heftig kritisiert wird die geplante Versorgung der Ärzte mit Praxis- und Sprechstundenbedarf. Hier soll es Krankenkassen erlaubt werden, mit einzelnen Apotheken Sonderverträge zu schließen. Zudem sollen Großhändler und Industrie selbst mehr an die Arztpraxen liefern.

 

Einer der wenigen positiven Aspekte des GKV-WSG ist das, was nicht im Gesetz steht. Der Fremd- und Mehrbesitz ist trotz des ungewöhnlich intensiven Engagements des saarländischen Ministerpräsidenten Josef Hecken (CDU) für den niederländischen Versender DocMorris kein Thema für die Bundesregierung. Dies bestätigte im Interview auch Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD). Angesichts der Entscheidung des Verwaltungsgerichts Saarlouis eine weise Entscheidung.

 

An der Gesamtbewertung des Gesetzentwurfs kann dies jedoch nicht viel ändern. Das für die Allgemeinheit große Thema GKV-Finanzreform ist von einer Lösung weit entfernt. Dass Konsens zwischen SPD und Union auch nicht immer eine Freude ist, zeigen die Pläne für die Arzneimittelversorgung. Der in den vergangenen Jahren eingeschlagene Weg, den Apotheker als Heilberufler zu stärken, ihm neue Aufgaben zu übertragen und so die Qualität der Arzneimitteltherapie zu verbessern, wurde aufgegeben. Sollten die Regelungen tatsächlich so umgesetzt werden, dann bedeutet dies eine erheblich stärkere kaufmännische Ausrichtung der Apotheker. Im existenzbedrohenden Verdrängungswettbewerb wäre die ökonomische Kompetenz das Maß für den Erfolg. Pharmazeutisch-medizinische Qualität käme erst an zweiter Stelle.

 

Ob sich diese Entwicklung noch verhindern lässt ist offen, die Interessenvertretungen der Apotheker kämpfen mit maximalem Einsatz dafür. Gute Argumente haben sie ohne Frage. Auf der anderen Seite sind jedoch die Probleme beim Aufbau eines Gesundheitsfonds so groß, dass es nicht leicht fällt, die Politiker für in der öffentlichen Wahrnehmung weniger bedeutsame Themen zu sensibilisieren.

 

Unklar ist auch, wann die Gesundheitsreform kommt und ob sie als Gesamtpaket in Kraft tritt. Vor wenigen Tagen hat die Regierung den Termin von Anfang 2007 auf das zweite Quartal verschoben. Ob dies aber auch für die Einsparungen gilt, ist nicht sicher. Zu groß sind die finanziellen Probleme der Krankenkassen. Eine Reform in mehreren kleinen Schritten ist deshalb nicht unwahrscheinlich.

 

Der Streit geht weiter

 

Immerhin haben die Gesundheitsexperten der großen Koalition angekündigt, ihre Beratungen in dieser Woche abzuschließen. SPD-Fraktionsvize Elke Ferner und der Fraktionsvize der Union, Wolfgang Zöller, zeigten sich zuversichtlich, die strittigen Punkte bis zu diesem Donnerstag zu klären. Begleitet wurde die Erfolgsmeldung allerdings von einem vielstimmigen Streit zwischen Politikern beider Regierungsparteien um »den Geist der Reform«. Vorne mit dabei sind erneut die Ministerpräsidenten der unionsgeführten Bundesländer.

 

Klar ist, dass sich SPD und Union ein offenkundiges Scheitern nicht leisten können. Das würde wohl das Ende der großen Koalition bedeuten. Angela Merkel und Kurt Beck werden sich deshalb in den kommenden Wochen und Monaten noch intensiver mit dem Thema Gesundheit beschäftigen müssen, als ihnen lieb ist.

 

Kritik am Prozedere

 

Die Entwicklung der Arzneimittelausgaben in den vergangenen Wochen hatte vielversprechend begonnen - zumindest aus Sicht der Krankenkassen. Denn das am 1. April gestartete Arzneimittel-Verordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) zeigte erste Früchte. Darauf hatte bereits der Vorsitzende des Bundesverbandes der Betriebskrankenkassen, Wolfgang Schmeinck, kürzlich in Berlin hingewiesen. Schmeinck hatte darüber geklagt, wie viele andere Experten auch, dass die Gesundheitspolitiker nicht die Evaluation eines Reformgesetzes abwarteten, bevor sie das nächste verabschieden wollen.

 

Nicht wenige, allen voran Schmeinck, befürchten, dass die Regelungen des AVWG, die zu erheblichen Einsparungen im gesamten Arzneimittelsektor führen, durch neue Regelungen konterkariert werden könnten. Dabei richtet sich die Kritik nicht gegen die neuen Regelungen im Detail, sondern nur gegen das Prozedere. In der Branche macht nicht von ungefähr das Wort die Runde, man dürfe die Kuh nicht schlachten, wenn man sie melken wolle. Insgeheim befürchten Schmeinck und andere Kassenvertreter, dass genau dieser Zustand eintreten könne.

 

Jedenfalls sind die Steigerungsraten im Arzneimittelsektor weit unter dem Niveau vergangener Monate und Jahre zurück. Sowohl bei den Ausgaben als auch bei der Menge gibt es eine stark rückläufige Tendenz. Die ist gerade in den vergangenen Monaten den Regelungen des AVWG geschuldet.

 

Auch innerhalb der Koalition hat es Bemühungen gegeben, den Zeitplan zu kassieren und gerade im Arzneimittelsektor nachzuschauen, ob und warum das AVWG funktioniert oder eben nicht. Auf diese Analyse mussten die Experten bereits bei den ersten Beratungsrunden verzichten. Möglich bleibt immerhin, dass bei den Anhörungen in den kommenden Wochen noch einmal die Erfahrungen des AVWG debattiert werden.

 

Die Vorhaben des Gesetzgebers haben innerhalb der gesamten Arzneimittelbranche zunächst für wenig Furore gesorgt. In vielen Verbänden hatte man sich entschieden, die Ausarbeitungen des Ministeriums abzuwarten. Die Eckpunkte der Regierung waren zwar vom Markt kommentiert und auch in Hintergrundgesprächen mit Experten und Journalisten analysiert worden. Aber zu großen Kampagnen oder Aktionen ließen sich die Lobbygruppen meist nicht hinreißen. Ausnahme sind hier nur die Ärzte, die mit Abstand die größe Berufsgruppe innerhalb des Gesundheitswesens bilden ­ und eine zweifelsohne bedeutende zudem. Die Ärzteschaft hatte bereits im Vorfeld des AVWG zu massiven Protesten gegen die Reform geladen. Und diese Protestveranstaltungen gingen über in die Streiks bei Kliniken und Krankenhäusern und münden nun wieder in eine Offensive gegen die Gesundheitspolitik der großen Koaliton.

 

Am 22. September werden wieder Zehntausende Mediziner in Berlin erwartet. Ihr Protest richtet sich gegen die Gesundheitspolitik insgesamt. Die Ärzteschaft, die auf den ersten Blick nur bedingt von den Regelungen der geplanten Reform betroffen ist, will die permanente Einmischung der Gesundheitspolitik verhindern.

 

Sehr diskret verlief bislang die Arbeit der Pharmaverbände ­ allerdings auch weitgehend erfolglos. Am härtesten trifft es zurzeit die Generiakhersteller. Der Zusammenschluss der großen und mittlerweile mehrerer kleinerer Unternehmen im Verband Pro Generika konnte nicht vor den Regelungen des AVWG schützen. Die Kaskade der Eingriffe geht besonders für diese Herstellergruppe weiter. Und auch die im Verband Forschender Arzneimittelhersteller (VFA) zsuammmengeschlossenen Unternehmen zuckten zusammen angesichts der Vorhaben der Bundesregierung. Sie müssen sich verstärkt darauf einstellen, dass Kosten und Nutzen in einen direkten Vergleich gerückt werden. Und damit wird es eine sich fortsetzende Debatte über den Arzneimittelpreis geben. In Kreisen der Apothekerschaft beobachtet man diese Entwicklung mit einigem Interesse. Denn in den vergangenen Jahren hat sich der Herstelleranteil am Arzneimittelpreis immer weiter erhöht - auf Kosten von Apotheken- und Großhandelsmarge. In der öffentlichen Wahrnehmung gilt dennoch die Apotheke weiterhin als entscheidender Kostenfaktor.

 

Zurzeit ist eine deutliche politische Tedenz zu beobachten, dass Hersteller verstärkt ihre Preise rechtfertigen müssen. Das kann so weit gehen, dass ein Produzent nachweisen muss, welche Forschungs- und Entwicklungsaufwendungen er in Deutschland tatsächlich gehabt hat. Die Regierung will den Herstellern also verstärkt auf die Finger schauen und dafür sorgen, dass über das deutsche Sozialsystem nur noch das refinanziert wird, was auch in Deutschland aufgewendet wurde.

 

Kontrolle scheint zurzeit ein wesentliches Grundmotiv der schwarz-roten Koalition zu sein. Egal ob bei Krankenkassen, Ärzten, Kliniken oder im Arzneimittelsektor: Die so genannten Leistungserbringer werden an die Leine genommen.

 

Unterschiedliche Interessen

 

Mittendrin stecken diejenigen, die sich seit jeher als natürliche Partner der deutschen Apothekerinnen und Apotheker sehen: der pharmazeutische Großhandel. Die übrig gebliebenen 16 Unternehmen, zusammengeschlossen in einem eigenen Bundesverband, dem Phagro, sind zwar in Berlin unterwegs, um der Politik ihre Positionen näher zu bringen. Sehr weitreichend ist diese Strategie allerdings nicht. Die überschaubare Gruppe von Großhändlern ist äußerst heterogen, reicht vom international agierenden Großkonzern über genossenschaftliche Pharmagroßhandlungen bis hin zu kleineren regional tätigen Großhändlern in Familienbesitz. Die Interessenslage ist äußerst unterschiedlich. Und so warte man zuweilen mit einigem Interesse auf Äußerungen vom Phagro.

 

In Berlin und über die Ebene der Bundesländer bringen sich unterdessen andere Unternehmen in Stellung: So veranstaltete Celesio, Mutterkonzern der deutschen Gehe, am Dienstag dieser Woche in der Landesvertretung Baden-Württenmerg in Berlin einen Informationsabend. Der Vorstandsvorsitzende selbst stellte sein Unternehmen vor.

 

Parallel zu den starken politischen Bewegungen, die in einer Gesundheitsreform münden sollen, gibt es viele andere Schauplätze, derer sich Lobbyisten bemächtigt haben. So vertreten die Krankenhausapotheker mitunter durchaus andere Interessen als die niedergelassenen Apotheker. Die Verblisterung made by assist Pharma ist immer noch ein Thema, wenngleich deutlich abgemildert und sicherlich wieder überdeckt von den Entwicklungen rund um DocMorris.

 

Zu beobachten ist, dass immer mehr Unternehmen, Verbände und Interessengruppen den Apotheken- und Arzneimitelmarkt, in welcher Ausrichtung auch immer, als Betätigungsfeld sehen. Viele von denen, die sich zur Zukunft der Apotheke und zur Arzneimittelversorgung äußern, tun dies, weil sie bereits in einer Nische des Marktes tätig sind, oder weil sie, unter veränderten gesetzlichen Bedingungen, in diesen Markt eintreten wollen.

 

Die Spekulationen, von denen nicht wenige an den Haaren herbeigezogen waren, hatten in den letzten Monaten dazu geführt, dass immer neue Modelle und Angebote in die Apotheken schwappten. Apothekerinnen und Apotheker sind verunsichert. Viele Angebote sind weder seriös noch dazu dienlich, der Apotheke einen Vorteil zu verschaffen. Vollkommen aus dem Blick entrückt scheint derweil die Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln. Denn jenseits der politischen und gesellschaftlichen Debatten um eine Marktveränderung ist diese Versorgung auch zuletzt gleichbleibend auf hohem Niveau geblieben. Daran sind verschreibende Ärzte, Hersteller und Großhandel ebenso beteiligt wie die Apotheken. Dieser positive Status quo wird wenig wahrgenommen. Es wird in den kommenden Monaten beinahe ausschließlich um den Preis und die Kosten gehen.

Interview: Wir schätzen den Apotheker als Heilberuf

Von Thomas Bellartz und Hartmut Morck, Berlin

 

An Ulla Schmidt (SPD) scheiden sich die Geister. Ist die Bundesgesundheitsministerin eine streitbare Kämpferin für die Sache der Versicherten? Oder ist sie nur eine Reformerin, die der Regierung Jahr für Jahr neue Spargesetze beschert. Beim PZ-Interview in ihrem Berliner Dienstsitz warb die Ministerin für mehr Reformen.

 

PZ: Die Kritik an der Gesundheitsreform aus der Opposition, aber auch aus den eigenen Reihen reißt nicht ab. Wie interpretieren Sie die Lage?

Schmidt: Die Eckpunkte stehen, sie sind miteinander vereinbart und wenn man die Debatte ein wenig gelassener sieht, weiß man, dass sich natürlich jeder positionieren will. Ich kenne aber kein Führungsgremium, das sich von den Eckpunkten distanziert.

 

PZ: Also sehen Sie nach wie vor eine große Chance für Ihr Reformwerk?

Schmidt: Ja. Es gehört doch alles zusammen. Wer das Paket aufschnürt, schnürt alles auf. Es ist ein Kompromiss, der für jede Seite den Verzicht auf einen Teil wichtiger Punkte bedeutet. Beide Parteien hatten Wünsche, die nicht zu 100 Prozent erfüllt wurden. Wir tun gut daran, bei diesen Regelungen zu bleiben.

 

PZ: Wenn alles so klar war, warum dann die Verschiebung der Reform?

Schmidt: Weil der Bundesrat Zeit zur Behandlung braucht. Die Eckpunkte sind Ergebnis politischer Überzeugungen. Von den Beamten der beteiligten Ministerien werden nun Vorschläge gemacht, wie diese Eckpunkte umgesetzt werden können. Ein politisches Ziel in einem Gesetz umzusetzen, ergibt an der einen oder anderen Stelle noch Diskussionsbedarf. Das hat vielleicht zwei Gründe: Vielleicht ist manchmal Einzelnen nicht klar, was die politische Ebene als Zielsetzung entschieden hat und welche Konsequenzen dies hat. Und dann gibt es andere, die ihre Interessen sichern wollen. Aber insgesamt bin ich guter Hoffnung.

 

PZ: Wie gut tat Ihnen die Unterstützung von Kurt Beck am Wochenende?

Schmidt: Ich schätze Menschen mit Stehvermögen auch in stürmischen Zeiten, das ist immer gut.

 

PZ: Die Ärzte haben angekündigt, dass sie am 22. September demonstrieren. Ist das überraschend oder bereits Normalität?

Schmidt: Neu ist vielleicht, dass man das Thema »Freiheit statt Sozialismus« vor sich her trägt. Ich dachte, das hätte man in meiner Jugend getan und es wäre heute obsolet.

 

PZ: Nach Ihrer Reformerfahrung der letzten Jahre: Hält sich für Sie das übliche Schlachtgeschrei, das wir gerade hören, im Rahmen? Oder ist es mehr als sonst?

Schmidt: Es ist das Übliche. Diesmal kommen noch die Krankenkassen hinzu, weil ich aus sieben Spitzenverbänden einen machen möchte. Eine Reform ohne Änderungen bei den institutionellen Rahmenbedingungen ist unsinnig. Wenn das Geld der Versicherten effektiv eingesetzt werden muss, dann hat das auch damit etwas zu tun, wie man wirtschaftet. Die Spitzenverbände kosten die Versicherten 350 Millionen Euro Beitragsgelder. Da wundere ich mich, dass nicht von Kassenseite der Vorschlag zur Veränderung gekommen ist. Es gibt hier sehr starke eigene Interessen, es wird nicht nach dem Nutzen gefragt, nicht nach vorne geschaut und entsprechend diskutiert.

 

PZ: Stört es Sie, dass nur noch von den Kassen und dem Fonds gesprochen wird?

Schmidt: Die Selbsthilfe- und Patientenorganisationen und deren Vertreter sind sehr froh, dass viele ihrer Interessen in dem Gesetz berücksichtigt werden. Die haben zum Teil lange auf Änderungen gewartet. Das wird alles an den Rand gedrängt. Es sind zu wenige im System bereit, Verantwortung zu tragen und sich auf die Versicherten und die Veränderungen einzustellen. Das ist das Bedauerliche an dieser Diskussion. Ansonsten braucht derjenige, der in der Gesundheitspolitik Reformen auf den Weg bringt, Stehvermögen. Wer wackelt, ist verloren.

 

PZ: Es hat in den vergangenen Wochen auch viele Kontakte zur Apothekerschaft gegeben. Die ist, gelinde formuliert, nicht glücklich mit den Arbeitsentwürfen. Wie ist die aktuelle Diskussionslage?

Schmidt: Wenn etwas verändert wird, sind selten alle glücklich. Weil man aus dem Gewohnten heraus Neues wagen muss. Man muss sich verändern. Als Ministerin  habe ich eine einzige Aufgabe: Ich muss dafür sorgen, dass die über 70 Millionen gesetzlich Versicherten in diesem Land gut versorgt sind und kranke Menschen das erhalten, was sie brauchen, und zwar gemäß des medizinischen Fortschritts und zu bezahlbaren Preisen. Und deshalb muss ich in allen Sektoren genau hinsehen, wo Veränderungen zu einem besseren Umgang mit Geld und zu Einsparungen führen können. Ich habe ansonsten nur die Alternative, Leistungen auszuschließen und das möchte ich nicht.

 

PZ: Was möchten Sie denn?

Schmidt: Ich möchte jedenfalls nicht den Weg gehen, dass Kranke immer höhere Zuzahlungen leisten müssen. Man muss klären, wie das Gesamtsystem transparenter, effizienter und unbürokratischer werden kann. Und da kann ich die Apothekerschaft nicht ausnehmen. Ich sage aber noch einmal sehr deutlich, dass ich es sehr positiv finde, wie konstruktiv sich die Apothekerschaft in Deutschland an den Debatten beteiligt. Das gilt für alle,  ABDA und Apothekerkammern. Dass immer wieder versucht wird, die eigenen Interessen zu wahren, versteht sich von selbst. Das ist die Aufgabe von Berufsvertretungen, das muss auch so sein, dafür sind sie da. Aber es geht auch darum, gemeinsam neue Wege zu finden. Das wirkt auf die neue Führung der Apotheker sehr positiv. Und ich glaube, dass wir da, wo es den Menschen nutzt, die Interessen der Apotheker wahren. An anderen Punkten werden auch die Apotheker sich auf neue Bedingungen einstellen müssen. Das ist so in der globalisierten Welt.

 

PZ: Welche neuen Bedingungen fallen Ihnen da als erstes ein?

Schmidt: Bisher haben die deutschen Apotheker ja beklagt, dass sie gegenüber den ausländischen Versandapotheken benachteiligt sind, weil diese sich im Wettbewerb als Partner der integrierten Versorgung darstellen können und in Verträgen mit den Krankenkassen Sonderrabatte geben können oder den Versicherten auch Zuzahlungen ermäßigen. Das hat dazu beigetragen, dass es Wachstum auf dieser Seite gab. Das ist eigentlich ungerecht, auch die niedergelassenen Apotheken sollen diese Möglichkeit bekommen. Sie müssen sie ja nicht nutzen. Sie sollen Vertragspartner werden und Angebote machen können; im Zusammenspiel mit Herstellern, Ärztenetzen und auch mit Kassen, also im gesamten Arzneimittelvertrieb. Sie sollen Zuzahlungen ermäßigen können, Rabatte gewähren dürfen. Das ist ein Stück an Freiheit und das bringt auch Veränderungen und Ängste bei den Apothekern.

 

PZ: Aus gutem Grund. Das verändert die Strukturen.

Schmidt: Man muss solche Wege erproben. Wehklagen gibt es immer, zum Beispiel beim Mehrbesitzverbot. Niemand spricht mehr darüber, dass Apotheker bis zu vier Apotheken besitzen dürfen.

 

PZ: Es gibt die Befürchtung, der Apotheker wird im Ministerium und in der Politik als reiner Kaufmann betrachtet und eben nicht mehr als Heilberufler, der Patienten und Versicherte versorgt.

Schmidt: Wir schätzen den Apotheker als Heilberuf, wir haben die Entwicklung dorthin mit der festen Vergütung gefördert. Wir sehen aber auch, dass die im AVWG festgeschriebenen Festbetragsregelungen und die neuen Regelungen bei der Preisabsenkung zu keinen Engpässen bei der Versorgung der Bevölkerung geführt haben. Das wurde vor der Verabschiedung des Gesetzes von vielen prognostiziert. Ich kenne keine Klagen darüber, weder von Apothekern noch von Versicherten.

 

PZ: Wie bewerten Sie die Arzneimittelversorgung in Deutschland aus Sicht des Patienten?

Schmidt: Die ist aus Sicht des Patienten hervorragend. Probleme haben wir trotzdem, zum Beispiel bei der Arzneimittelsicherheit. Das ist aber nicht allein ein Problem der Apotheker. Aber es ist auch leider nicht so, dass 100 Prozent der Apotheker so beraten wie sie sollten. Ich stelle aber fest, dass die Veränderungen im Apothekenbereich die Rolle des Apothekers als Heilberufler - und dazu gehört auch ein umfassendes Beratungsangebot - gestärkt haben. Heute ist dies für viele Apotheker ein wichtiges Kriterium für den Wettbewerb mit Kollegen.

 

PZ: Widersprechen die von Ihnen geplanten Rabattverhandlungen einzelner Apotheker mit Herstellern oder Kassen nicht dieser Philosophie?

Schmidt: Es bleibt bei der Abschaffung der Naturalrabatte. Die Apotheken, insbesondere die Apothekerverbände  sind am Zug, wenn die Kassen nicht verhandeln. Barrabatte, die ausgehandelt werden, erhöhen nicht die eigene Marge der Apotheken, sondern werden an die Versicherten weitergegeben; der Apotheke verbleibt ein bestimmter Anteil zur Vergütung ihres Aufwands. Grundsätzlich sollen die Kassen die Rabatt- und Preisverhandlungen führen. Sie wissen, wir haben ja demnächst ungefähr 60 Prozent der Arzneimittel zu Festbeträgen und wir werden rund 20 Prozent über die Kosten-Nutzen-Bewertung erhalten. Es bleiben dann noch 20 Prozent, bei denen Verhandlungsmöglichkeiten vorhanden sind. Bei welchen Medikamenten verhandelt wird, wird von der Häufigkeit der Verordnung und vom Preis abhängen. Krankenkassen sollen die Verhandlungen führen, aber die Apotheke ist der Partner, der dafür sorgt, dass die Versicherten auch von den  ausgehandelten Rabatten profitieren.

 

PZ: Gibt es Vorschläge, die die bisherigen Planungen verbessern oder ergänzen?

Schmidt: Es gibt zum Beispiel Vorschläge aus der Apothekerschaft. So könnten auf Landesebene Apotheker, Kassen und Ärzte zusammenarbeiten und eine Wirkstoffliste für bestimmte Indikationen erstellen. Das ist ein guter Gedanke. Unser Ziel ist es, eine gute Versorgung zu organisieren, die auch auf Dauer bezahlbar ist.

 

PZ: Da sind Sie doch auf einer Linie mit der Apothekerschaft, die sich als neutralen Verwalter von Verträgen sieht, die zwischen Hersteller und Krankenkassen ausgehandelt wurden. Trotzdem ist die Angst groß, dass am Ende der Apotheker für den mangelnden Erfolg dieser Verträge haftbar gemacht wird.

Schmidt: Missverständnis! Es steht im Entwurf, dass auch der Apotheker verhandeln kann, wenn die Kasse nichts macht. Die Kasse hat aber Vorrang. Die von den Kassen ausgehandelten Rabatte werden berücksichtigt. Die Apotheker könnten aber mit verschiedenen Angeboten in den Vertrag einsteigen. Der Apotheker, zum Beispiel als Partner in der integrierten Versorgung, könnte eben auch seine Leistungen anbieten. Wir wollen nur bestimmte Rahmenbedingungen vorgeben und darauf achten, dass diese eingehalten werden. Den Rest sollen die Vertragsparteien aushandeln. Wir wollen der Apotheke mehr Möglichkeiten geben.

 

PZ: Es klingt so, als gebe es heute keinen Wettbewerb. Aber ist das nicht eine falsche Betrachtung der Lage?

Schmidt: Dass wir zuviel Wettbewerb zulassen wollen, sehe ich nicht. Ich bin da auch nicht besorgt, wenn ich daran denke, dass Apotheken schon heute viel mehr Wettbewerb untereinander haben könnten, zum Beispiel bei den nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Aber das Gesundheitswesen ist eine Schnecke. Da gehen Veränderungen sehr langsam.

 

PZ: Für viel Unmut und Ärger bei Apothekerinnen und Apothekern sorgt der 500 Millionen Euro schwere Regress, den Sie planen.

Schmidt: Es hätte mich auch gewundert, wenn gesagt würde: Dankeschön, dass wir 500 Millionen Euro einsparen dürfen. Aber für die Krankenhäuser ist es auch schwer. Überall ist es schwer, weil das Geld ungleich verteilt ist. Aber wir müssen auch auf die Beiträge der Versicherten achten.

 

PZ: Ist das nicht nur ein Griff in die Trickkiste, um über Umwege das Apothekenhonorar zu kürzen?

Schmidt: Nein, ich hätte das nicht so gerne gemacht, weil die Apotheker ja eine Vereinbarung mit den Krankenkassen getroffen hatten, dass sie bis 2008 die Marge nicht verändern. Die Vereinbarung gilt. Ich war damals zwar nicht als Vertragspartner beteiligt, ich finde aber, dass man sich an Vereinbarungen halten sollte. Und deswegen haben wir überlegt, wie man trotzdem zu Einsparungen kommen kann. Wenn Krankenkassen Rabattverträge schließen, dann muss auch sicher sein, dass die Apotheker sich an der Umsetzung beteiligen. Das ist ja nicht in jedem Fall sicher. Die 500\ Millionen Euro sollen dies garantieren. Wenn ich da eine Bindung hinbekomme, indem die einen die Verträge machen und die anderen dies über das Aut idem auch umsetzen, dann haben alle etwas erreicht.

 

PZ: Wie soll dies funktionieren?

Schmidt: Die ausgehandelten Rabatte werden den Apothekern zugerechnet und reduzieren sozusagen die 500 Millionen Euro, die wir insgesamt einsparen wollen. Das ist der richtige Weg. Dass das keine einfache Sache ist, will ich nicht bestreiten. Ich habe hier mit Herrn Wolf und Frau Linz gesprochen. Wir wollen das so gestalten, dass es umsetzbar ist. Und wir wollen, dass verstärkt von diesen Vertragsmöglichkeiten Gebrauch gemacht wird. Wir müssen im Gesundheitswesen effizienter mit dem Geld umgehen.

 

PZ: Muss man dem Apotheker, damit er steuern kann, nicht ein stärkeres, festes Aut idem geben? Kann er nicht erst dann die Maklerfunktion haben, die solche Verträge mit Leben erfüllt?

Schmidt: Wir werden die Beschränkungen bei Aut idem aufheben, damit das besser umgesetzt werden kann. Soweit ein Rabattvertrag besteht, werden nur noch diese Präparate abgegeben. Außerdem kann mit den Krankenkassen vereinbart werden, dass die Apotheken innerhalb eines Preislimits die Präparate allein aussuchen können.

 

PZ: Die Chance für ein besseres Aut idem ist die Integrierte Versorgung?

Schmidt: Die Kassen erhalten die Möglichkeit, nicht nur Wirkstoffe, sondern auch Wirkstoffgruppen auszuschreiben. Außerdem können sie ihren Versicherten Tarife anbieten und Verträge mit Apothekern und Ärzten abschließen. Wir hoffen, dass sich dann manches bewegt und ich bin davon überzeugt, dass wir für das gleiche Geld mehr Leistung bekommen können, weil die Ineffizienzen beseitigt sind.

 

PZ: Es stellt sich das Gefühl ein, dass die Regelungen in den Entwürfen die Gedanken des AVWG konterkarieren. Warum stärken Sie zunächst den Apotheker als Heilberufler und lassen ihn nun den Kaufmann spielen?

Schmidt: Hier geht es nicht um die Marge der Apotheker, sondern es geht ausschließlich um Rabattverhandlungen zur Preisabsenkung, damit die Kassen weniger ausgeben und die Versicherten keine höheren Beitrage zahlen müssen.

 

PZ: Also keine Konterkarierung?

Schmidt: Der Ausschluss der Naturalrabatte und die Begrenzung der Rabattvereinbarung zu Gunsten der eigenen Apothekenmarge bleibt ohne Wenn und Aber gültig.

 

PZ: Wenn man Rabatte aushandelt, braucht man als Basis einen Preis, der überhaupt einen Rabatt ermöglicht. Ist Ihr Ministerium mittlerweile so weit, dass der Herstellerabgabepreis kein »fiktiver Preis« ist, der von oben herab verändert werden kann. Sondern dass dieser, wie in anderen Ländern, eine Zulassungsbedingung ist?

Schmidt: Meine Fachleute legen großen Wert auf die Feststellung, dass der Abgabepreis des Herstellers für die rezeptpflichtigen Fertigarzneimittel ohne Wenn und Aber gilt und nur durch Rabattverträge zu Gunsten der Krankenkassen unterschritten werden kann. Wir werden jedenfalls für teure Arzneimittel die Kosten-Nutzen-Bewertung einführen. Dann gibt es Verhandlungen über die Preisbegrenzung. Nach unseren Vorstellungen, und da habe ich auch noch keinen Widerspruch gehört, sollen die Entwicklungskosten, die Unternehmen in Deutschland haben, einbezogen werden. Wir fragen: Was wurde hier investiert, um dieses Arzneimittel zu produzieren? Gibt es einen Nutzen? Und wenn ja, dann ist das wichtig bei der Preisfestsetzung.

 

PZ: Sie beziehen sich auf Kosten, die in Deutschland angefallen sind.

Schmidt: Ja, auf Forschungskosten, die hier angefallen sind.

 

PZ: Dann würden einige Preise erheblich niedriger ausfallen.

Schmidt: Aber vielleicht reizt es ja auch einige, hier in Deutschland zu forschen. Die anderen Länder machen dies auch und die Unternehmen ziehen deshalb dorthin. Deutschland ist für Pharmaunternehmen ein lukrativer und großer Markt  innerhalb der EU. Dafür kann man auch erwarten, dass die pharmazeutische Industrie hier forscht, hier entwickelt und hier Arbeitsplätze schafft.

 

PZ: Wie überrascht waren Sie von der DocMorris-Geschichte im Saarland?

Schmidt: Das sind Rechtsstreitigkeiten. Ich bitte um Verständnis, das ist ein laufendes Verfahren und dazu äußere ich mich nicht.

 

PZ: Wie schätzen Sie die Auswirkungen des Reformgesetzes für die Apotheken?

Schmidt: Meinen Sie jetzt das neuere oder das AVWG?

 

PZ: Ich meine die Folgen der geplanten Gesundheitsreform.

Schmidt: Die Apotheken müssen sich noch mehr auf die Versicherten, auf die Kunden, auf Krankenkassen und andere zu bewegen. Aber ich stelle fest, ich bin ja auch viel unterwegs, dass vor allem viele kleine und mittlere Apotheken da unheimlich viel initiieren. Mir ist klar, dass die Großen immer schon eine andere Einkaufsmacht gehabt haben. Da passiert eine ganze Menge auch im Angebot, ob Blutdruckmessen oder in der Prävention; dass sich Apotheken beteiligen an Gesundheitskampagnen. Da werden wir neue Möglichkeiten schaffen. Es wird dazu führen, und das halte ich auch für sinnvoll, dass sich Apotheken zusammenschließen beim Einkauf, um hier günstige Konditionen zu erwirken. Das gibt es natürlich schon, aber das wird sich verstärken. Ich habe Verständnis für jeden, der sein eigenes Einkommen sichern und am liebsten auch ausbauen will. Aber es kann nicht immer so gehen, dass noch was oben drauf gezahlt wird. Wir müssen auch die Rationalisierungspotenziale bei den Betriebskosten, beim Ablauf, beim ganzen Arzneimittelvertrieb, bei der Verhandlungsmacht sehen. Das ist genau wie bei den Ärzten. Wir müssen wieder dazu kommen, dass von hundert verdienten Euro mehr in das eigene Einkommen und weniger in die Betriebskosten geht. Und das sind nicht nur Personalfragen, da gibt es auch andere Möglichkeiten.

 

PZ: Aber das würde bedeuten, dass größere Einheiten wie Kooperationen rationeller arbeiten können als bisher.

Schmidt: Was ist denn in den letzten Jahren bei der Frage der Umstellung der Großhändler passiert? Bei der Frage der Lagerung von Medikamenten gegenüber früher? Und ich kenne eine ganze Menge Apotheken, denen es auf der einen Seite nutzt, wenn es einen Pharmazirkel gibt und wenn man sich verständigt. Brauchen wir denn alle auf dem deutschen Markt erhältlichen Arzneimittel? Man kann sich auch da beschränken und dann besondere Konditionen herausholen bei gleichwertigen Medikamenten. Da geben wir den Apotheken mehr Möglichkeiten und ich hoffe, dass sie das nutzen.

 

PZ: Die Befürchtung ist groß, dass die Politik den Großkonzernen die Gesundheitsversorgung überlassen will.

Schmidt: Wir sind weder an die bestehende Mehrbesitzregelung noch ans Fremdbesitzverbot herangegangen. Ich habe auch nirgendwo, außer von denen, die das immer wieder fordern, gehört, dass das jetzt der Punkt wäre, der vieles veränderte. Insofern bleibt es wie es ist.

 

PZ: Sie haben sich als Streiterin für die Rechte von Versicherten und Patienten engagiert. Welche Folgen wird die Reform für deren Arzneimittelversorgung haben? Evaluieren Sie das im Ministerium?

Schmidt: Natürlich. Wir analysieren kontinuierlich die Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung. Das ist der Grund zum Beispiel dafür, dass wir einen Rechtsanspruch auf Palliativmedizin für die Versorgung von Schwerstkranken einführen. Oder die geriatrische Rehabilitation. Im Gesetz sind viele Maßnahmen vorgesehen, die gerade der Versorgung von Patienten dienen, bessere Möglichkeiten der Zusammenarbeit schaffen, bessere Behandlungsangebote für Menschen mit seltenen Erkrankungen ermöglichen und auch die Einführung des Vier-Augen-Prinzips bei der Verordnung sehr teurer Medikamente ist hilfreich.

 

PZ: Sie haben vor einigen Tagen eine wenige Meter vom Ministerium entfernte Apotheke besucht. Wie war Ihr Eindruck?

Schmidt: Gut. Das ist eine junge, engagierte Frau und ich hatte den Eindruck, dass sie ihre Apotheke gut führt, aber vor allem dass sie den Heilberuf sehr ernst nimmt. Ich hatte einen ganz positiven Eindruck.

 

PZ: Die Hauptfrage der Zukunft ist doch der Spagat zwischen dem Heilberufler/der Heilberuflerin auf der einen Seite und dem Kaufmann/der Kauffrau, Fragen nach Konditionen, Management, Einkauf und Abverkauf auf der anderen Seite. Geht es aus Ihrer Sicht mehr Richtung Kaufmann oder mehr Richtung Heilberufler oder ist Ihnen das eigentlich egal?

Schmidt: Wenn es nur Richtung Kaufmann ginge, dann könnte man auch das Fremdbesitzverbot fallen lassen. Wenn ich in vorderster Linie auf die Verantwortung des Apothekers für die Arzneimittelsicherheit und auch für die Versorgung und die Beratung setze, dann kann ich nicht alles überall verkaufen.

 

Man kann aber kein Heilberufler sein, ohne wirtschaftlich zu denken. Management, Kostenmanagement und Wirtschaftsfragen gehören eng dazu, dass ich den Heilberuf ausüben kann, dass Gesundheit auf Dauer bezahlbar ist und dass es in Deutschland eine sehr breite garantierte Versorgung gibt.

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