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Anwendungsbeobachtung

Apothekenbasierte Patientenbefragung zu Ambroxol Hustensaft

12.09.2006
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Anwendungsbeobachtung

Apothekenbasierte Patientenbefragung zu Ambroxol Hustensaft

Von Andrea Hämmerlein und Martin Schulz

 

Husten- und Erkältungspräparate gehören zu den am häufigsten angewendeten Arzneimittelgruppen in der Selbstmedikation. Mithilfe einer apothekenbasierten Anwendungsbeobachtung sollten Erkenntnisse zur Wirkung, Sicherheit und Verträglichkeit von Mucosolvan® Hustensaft (HS) unter Alltagsbedingungen gewonnen und daraus Empfehlungen für die Beratung in der öffentlichen Apotheke abgeleitet werden.

 

Ambroxol wird bei akuten und chronischen bronchopulmonalen Erkrankungen angewendet, die mit einer Störung der Schleimbildung und des Schleimtransportes einhergehen. Der Arzneistoff besitzt sekretolytische und sekretomotorische Wirkungen im Bereich des Bronchialtraktes (1). Die Wirkungen werden dabei durch eine Verminderung der Viskosität und Aktivierung des Flimmerepithels erreicht. Die verbesserte Expektoration vermindert unter anderem die Gefahr sekundärer Infektionen. Die Ablösung irritierender Schleimschichten vermindert den Hustenreiz und erübrigt so oft den Einsatz spezieller Antitussiva beziehungsweise Antibiotika. Ambroxol aktiviert zudem die körpereigene Produktion von Surfactant in der Lunge. Das Surfactant ist Teil des Schutz- und Selbstreinigungsmechanismus des Bronchialsystems. Es verhindert unter anderem, dass sich Fremdpartikel, Bakterien oder Viren auf der bronchialen Schleimhaut festsetzen. Ambroxol besitzt ferner einen schmerzlindernden Effekt. Dieser wird unter anderem bei der topischen Therapie mit ambroxolhaltigen Lutschtabletten (Mucoangin®) bei Halsschmerzen, die durch eine virale Pharyngitis verursacht sind, genutzt (2, 3). Ambroxol wurde erst kürzlich über ein MRP-Verfahren in mehreren europäischen Ländern in der Indikation Halsschmerzen zugelassen. Die Wirkung wird hauptsächlich durch die lokalanästhetischen Eigenschaften des Wirkstoffes erklärt (4). Auch bei Erkältungshusten wird der relativ schnell einsetzende, Hustenreiz lindernde Effekt im Rachenraum als zweitwichtiges Wirkprinzip von Ambroxol postuliert.

 

Diese deutsche Fassung beruht auf einer Publikation von

Schulz, M. et al. in der Zeitschrift Int. J. Clin. Pharmacol. Ther.

Ambroxol gehört zu den am besten dokumentierten Hustenmitteln, vor allem in der chronischen Therapie (7-12). Beim akuten Erkältungshusten beziehungsweise der akuten Bronchitis liegen nur limitierte Daten zur Wirksamkeit vor. Für alle Expektorantien ist der eindeutige Nachweis der Wirksamkeit bei der akuten Bronchitis nur sehr schwierig zu erbringen (13).

 

Anwendungsbeobachtungen

 

Das deutsche Arzneimittelgesetz (AMG) verpflichtet pharmazeutische Unternehmer, auch nach der Zulassung Erkenntnisse über die Anwendung und Sicherheit ihrer Arzneimittel systematisch zu sammeln, zu dokumentieren und auszuwerten (§ 28 Abs. 3a AMG) und bei Änderungen beziehungsweise Verlängerungen der Zulassung dem BfArM vorzulegen. Wissenschaftliche Daten über das Patientenverhalten und die Einnahmegewohnheiten unter Alltagsbedingungen sind aber vor allem in der Selbstmedikation schwierig zu erheben. Weder kontrollierte klinische Studien noch die klassische Anwendungsbeobachtung beim Arzt können diese Fragen beantworten. Hier kommt dem Apotheker eine Schlüsselrolle zu. Er ist im Bereich der Selbstmedikation für viele Patienten häufig die erste und einzige Anlaufstelle für Fragen rund um die Gesundheit und zu Arzneimitteln, die ohne Rezept erhältlich sind.

 

Daher bietet sich zur Generierung von Daten im Bereich der Selbstmedikation die Einbeziehung des Apothekers in Form einer apothekenbasierten Anwendungsbeobachtung (AWB) an (§ 67 Abs. 6 AMG). AWBs können als anderes wissenschaftliches Erkenntnismaterial im Sinne von § 22 Abs. 3 AMG zur Nutzen/Risiko-Bewertung einbezogen werden. Apothekenbasierte AWBs sind im Bereich der Selbstmedikation ein wertvolles und valides Instrument der Arzneimittelforschung, die die Ergebnisse klinischer Prüfungen sinnvoll ergänzen und als pharmakoepidemiologische Beobachtungsstudien zum Erkenntnisgewinn über den Gebrauch, die Wirkung und vor allem Sicherheit der Arzneimittelanwendung in der Selbstmedikation beitragen (5). Apothekenbasierte AWBs gewinnen zunehmend an Bedeutung, unter anderem aufgrund der gesundheitspolitischen Entwicklungen sich immer mehr Patienten eigenständig mit Arzneimitteln aus der Apotheke versorgen (müssen) (5, 14-17).

 

Ziel der nachfolgend beschriebenen apothekenbasierten Patientenbefragung (Apotheken-AWB) war, die umfangreichen Erfahrungen in der Anwendung von Ambroxol für den Bereich akuter bronchopulmonaler Krankheiten zu komplettieren. Nur über die Befragung der Patienten in der Apotheke im Moment des Kaufes kann das Beschwerdebild, das den Patienten zum Erwerb des Medikamentes bewegt, analysiert werden. Im Rahmen dieser Patientenbefragung sollten die bereits vorliegenden Erkenntnisse zu den Beschwerdebildern vertieft werden. Ferner galt es neue Daten zur Wirkung, Verträglichkeit und Sicherheit sowie zum Anwendungs- und Einnahmeverhalten zu gewinnen.

 

Studienaufbau/Methodik

 

Bei der Planung dieser prospektiven Untersuchung wurden die Empfehlungen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) berücksichtigt (6) und, soweit notwendig, an die Bedingungen einer apothekengestützten Patientenbefragung im Rahmen der Selbstmedikation angepasst, wie es diese Bekanntmachung für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausdrücklich vorsieht. Wie bei jeder AWB stand auch bei dieser der nicht interventionelle Charakter im Vordergrund, mit dem Ziel, die Selbstmedikation so weit wie möglich unbeeinflusst zu analysieren.

 

Um eine hohe Aussagekraft zu erzielen, sollte die Patientenbefragung in 300 bundesweit verteilten öffentlichen Apotheken durchgeführt werden. Pro Apotheke sollten dabei jeweils zehn Patienten in die Befragung einbezogen werden, insgesamt also circa 3000 Apothekenkunden. Die Apotheken, welche vom Außendienst des Herstellers ausgewählt wurden, verteilten pro Apotheke 15 Fragebögen, um den Rücklauf von mindestens zehn Fragebögen zu ermöglichen. Die Teilnahme der Kunden an der Befragung erfolgte auf freiwilliger Basis. Die Patienten, die über 18 Jahre alt waren und in der Apotheke gezielt nach Mucosolvan HS verlangten, wurden vom Apothekenpersonal befragt, ob Interesse an der Studienteilnahme besteht und über die Zielsetzung der Patientenbefragung informiert. Interessierte Patienten erhielten nach Unterschrift eine Teilnahme- und Einverständniserklärung zum Datenschutz sowie einen Fragebogen ausgehändigt. Dieser Fragebogen enthielt insgesamt 31 Fragen.

 

Das Ausfüllen des Fragebogens erfolgte durch Ankreuzen vorgegebener Antworten beziehungsweise Eintragungen in Freitextfelder. Neben der Erhebung von Basisdaten wie Alter und Geschlecht wurde im ersten Teil des Bogens das aktuelle Beschwerdebild erfragt. Es folgten Fragen zur Dosierung und zum Einnahmeverhalten. Die Studienteilnehmer wurden ferner gebeten, eine Beurteilung des Behandlungserfolgs und der Verträglichkeit des Präparates abzugeben. Die Verträglichkeit wurde erfasst, indem unerwünschte Ereignisse als Freitext dokumentiert werden sollten. Fragen zum aktuellen Beschwerdebild wurden unmittelbar in der Apotheke nach Erhalt des Fragebogens und solche zur Selbstbehandlung mit Mucosolvan HS im zweiten Teil des Bogens circa 7 Tage nach Beginn der Einnahme beantwortet.

 

Als Besonderheit dieser apothekengestützten Patientenbefragung darf angeführt werden, dass unseres Wissens zum ersten Mal in Deutschland primäre und sekundäre Endpunkte mit Hypothesen vorab festgelegt und publiziert wurden. Ebenso war bereits im Prüfplan eine Bewertung und Publikation durch eine neutrale Institution (ZAPP der ABDA) beschrieben.

 

Hauptzielkriterium dieser Untersuchung war die Bestätigung der Hypothese, dass mindestens 70 Prozent der Patienten den Behandlungserfolg mit »sehr gut« beziehungsweise »gut« bewerten.

 

Als weitere Hypothesen für sekundäre Zielkriterien galten unter anderem, dass mindestens 75 Prozent der Patienten die Verträglichkeit mit »sehr gut« beziehungsweise »gut« bewerten und mindestens 75 Prozent der Studienteilnehmer nach sieben Tagen über eine deutliche Besserung ihrer Beschwerden berichten.

 

Nach Abschluss der AWB wurden die erhobenen Daten mittels einfacher Dateneingabe erfasst und zur Sicherung der Datenqualität auf Plausibilität geprüft. Die statistische Auswertung (SAS® v 8.2) erfolgte durch das Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie des Universitätsklinikums Essen. Fehlende Angaben (»missings«) blieben unberücksichtigt.

 

Ergebnisse

 

Bundesweit nahmen 299 Apotheken im Zeitraum von Januar bis Juni 2003 an der Untersuchung teil. Von diesen sendeten 266 Apotheken (89 Prozent) insgesamt 2707 Fragebögen zurück, das heißt die Rücklaufquote betrug mindestens 68 Prozent (jede Apotheke konnte maximal 15 Bogen ausgeben). Für die Beurteilung des Behandlungserfolges konnten 2664 Fragebögen ausgewertet werden; für die Verträglichkeit 2673. Alle Fragebögen, also auch die zu spät eingegangenen Bögen, die in der Auswertung nicht mehr berücksichtigt werden konnten, wurden auf die Angabe von Nebenwirkungen hin überprüft.

 

Laut Prüfplan waren nur Erwachsene im Alter von 18 oder mehr Jahren vorgesehen; es wurden jedoch 66 Jugendliche und 32 Kinder eingeschlossen, deren Fragebögen aber nur bezüglich der unerwünschten Ereignisse ausgewertet wurden.

 

Das Patientenkollektiv zeigte einen Schwerpunkt im mittleren Alter (Median Frauen 43 Jahre, Männer 44 Jahre). Mit 20 Prozent war die Altersdekade der 30- bis 39-jährigen Patienten am stärksten besetzt. Auch an dieser Befragung nahmen deutlich mehr Frauen als Männer teil. Ihr Anteil am Gesamtkollektiv lag bei 68 Prozent. Bezogen auf die einzelnen Altersklassen verhielt sich diese Geschlechterverteilung gleich. 24 Prozent der Anwender bezeichneten sich als Raucher.

 

Beschwerdebild

Das Beschwerdebild beim Kauf von Mucosolvan HS ist in der Regel komplex. Bei der Beantwortung der Frage zum Grund für die Kaufentscheidung, das heißt dem aktuellen Beschwerdebild, waren Mehrfachnennungen (MFN) möglich. Weniger als 30 Prozent der Kunden gaben zum Zeitpunkt des Apothekenbesuchs nur eine Beschwerde an. Mit maximal 4 Beschwerden wurden aber fast 85 Prozent des Kollektivs erfasst. Husten mit Schleim(-auswurf) oder Verschleimung der Atemwege sind bei 71 Prozent der Patienten in der Beschwerdeliste zu finden.

 

7 Prozent der Patienten gaben ausschließlich eine Verschleimung der Atemwege an. Zu den häufig genannten Beschwerden zählten auch Hustenreiz im Hals (28 Prozent), Kratzen im Hals (23 Prozent) und Hustenreiz in den Bronchien (22 Prozent).

 

9 Prozent der Patienten gaben einen ausschließlich trockenen Reizhusten ohne Schleimauswurf an.

 

Einnahmeverhalten

Das Dosierungsverhalten wurde bei den 2608 Patienten näher untersucht, die zur Häufigkeit der Einnahme und Dosierung plausible Werte angaben. Als Dosierung werden 90 mg Ambroxolhydrochlorid pro Tag (= dreimal täglich 5 ml Lösung) für die ersten zwei bis drei Tage, gefolgt von einer Tagesdosis von 60 mg (= zweimal täglich 5 ml Lösung) für den restlichen Behandlungszeitraum, empfohlen. Diesem  Dosierungsschema folgten 21 Prozent der Patienten genau. Die maximal zugelassene Tagesdosis von 120 mg Ambroxolhydrochlorid (= zweimal täglich 10 ml Lösung), die hinsichtlich der Sekretförderung am wirksamsten ist (7), wurde nur selten ausgenutzt oder überschritten. Die Praktikabilität der Dosierhilfe wurde überwiegend mit »sehr gut« und »gut« bewertet. Fast 200 Freitextkommentare lieferten eine Fülle von Anregungen zur Optimierung des Hilfsmittels.

 

Die in der Gebrauchsinformation gegebene Empfehlung, Mucosolvan HS zum oder nach dem Essen einzunehmen, wurde von weniger als 50 Prozent der Patienten angenommen. Es sei an dieser Stelle erwähnt, dass diese Einnahmeempfehlung auf der allgemeinen Annahme einer besseren Magenverträglichkeit beruht. Da sich in dieser Untersuchung die Angabe von Magen-Darm-Störungen nicht zwischen den beiden Gruppen (zum/nach dem Essen versus unabhängig von den Mahlzeiten) unterschied, könnte  diese Einnahmeempfehlung entfallen.

 

Etwa die Hälfte der Patienten hat die Therapie nach spätestens sieben Tage beendet.

 

Wirkung

Der Behandlungserfolg unter den Bedingungen der Selbstmedikation wurde von 90 Prozent der Patienten mit »sehr gut« (28 Prozent) und »gut« (62 Prozent) bewertet. 7 Prozent der Befragten stuften die Wirkung als »ausreichend« und 1 Prozent als »schlecht« ein.

 

Im Rahmen der Befragung waren die Patienten aufgefordert anzugeben, welche Wirkungen sie nach der Einnahme von Mucosolvan HS verspürten. Mehrfachantworten waren möglich. Rund 83 Prozent der Befragten gaben dabei mehr als eine Wirkung an. Am häufigsten wurden die Kombination der drei Wirkungen »löst den Husten«, »löst den festsitzenden Schleim« und »fördert den Schleimauswurf« angegeben. Zur genaueren Analyse wurden die Angaben der Wirkungsqualitäten in drei verschiedenen Gruppen zusammengefasst. Dabei zeigte sich, dass die Beschreibung der verspürten Wirkung zu 88 Prozent den Komplex Hustenlösung, Förderung des Abhustens und Lösung von festsitzendem Schleim betrifft. Eine Wirkung im Hals wurde von 57 Prozent der Patienten angegeben, und 28 Prozent der Patienten beschrieben eine Hustenreizberuhigung in den Bronchien.

 

Verträglichkeit

Bei 2673 Fragebögen konnten die Angaben zur Verträglichkeit von Mucosolvan HS ausgewertet werden. 97 Prozent der Patienten bewerteten die Verträglichkeit mit »sehr gut« (51 Prozent) beziehungsweise »gut« (46 Prozent).

 

Es wurden von 67 Patienten (2,5 Prozent) insgesamt 81 unerwünschte Ereignisse dokumentiert. Schwerwiegende oder nach dem Stand der Erkenntnisse nicht bekannte relevante Ereignisse wurden nicht berichtet.

 

Apotheker als kompetenter Berater

Von den angesprochenen Patienten haben im Verlauf der Erkrankung 22 Prozent einen Arzt aufgesucht. Dabei zeigte sich, dass die Patienten mit mehr als vier Beschwerden signifikant häufiger einen Arzt konsultiert haben, als die Patienten mit bis zu vier Beschwerden. 70 Prozent der befragten Patienten gaben an, in der Vergangenheit eine Beratung zum Thema Husten gesucht zu haben. Dabei spielte der Apotheker als Berater mit 1556 Nennungen die größte Rolle; eine ärztliche Beratung hatten 690 Patienten gesucht. Dies verdeutlicht, dass die Beratung dieser Patientengruppe von großer Bedeutung ist. 52 Prozent der Patienten gaben zudem an, dass sie die Gebrauchsinformation als Informationsquelle nutzten.

 

Diskussion/Zusammenfassung

 

Die hier vorgestellte apothekengestützte Patientenbefragung hat sich als Instrumentarium zur Bestätigung von Wirkung und Sicherheit von Mucosolvan HS in der Selbstmedikation bewährt. Die Art der Patientenbefragung zeigt sowohl bei Apotheken als auch Patienten eine hohe Akzeptanz. Dies spiegelt sich in der hohen Rücklaufquote und sorgfältigen Beantwortung der Fragen im Patientenbogen wider.

 

Die Bewertung durch den Patienten begrenzt die Aussagekraft dieser Untersuchungen, zumal nur Patienten einbezogen wurden, die explizit diesen HS in der Apotheke verlangt hatten. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass 38 Prozent der Patienten angaben, zum ersten Mal Mucosolvan HS angewendet zu haben, dass heißt weder positive noch negative Vorerfahrungen bezüglich dieses Arzneimittels vorlagen.

 

Mit dieser AWB konnte unter Alltagsbedingungen bestätigt werden, dass Mucosolvan HS im Rahmen der Selbstmedikation zu einer relevanten Verbesserung und Linderung der Husten- und Halssymptomatik führt. Der Behandlungserfolg wurde von 90 Prozent der Patienten als »sehr gut« oder »gut« eingestuft. Damit konnte das als Hypothese formulierte Hauptzielkriterium, dass mindestens 70 Prozent der Patienten den Behandlungserfolg mit »sehr gut« oder »gut« bewerten, bestätigt werden. Ferner galt es zu zeigen, dass nach einer Anwendungsdauer von sieben Tagen mindestens 75 Prozent der Patienten über eine deutliche Besserung des Hustens berichten. Zur Analyse wurde dabei die Besserung der folgenden drei hustenassoziierte Symptomen herangezogen: Erleichterung des Abhustens von Schleim, Linderung des Hustenreizes im Hals und Linderung des Kratzens im Hals. Diese Hypothesen wurden mit 96 bis 98 Prozent der Antworten verifiziert.

 

Darüber hinaus konnten auch Sicherheit und Verträglichkeit von Mucosolvan HS bestätigt werden. Die Verträglichkeit wurde mehrheitlich mit »sehr gut« beziehungsweise »gut« bewertet. Über unerwünschte Ereignisse wurde nur selten (2,5 Prozent) berichtet. Dabei ist zu berücksichtigen, dass diese auf der Selbstauskunft der Patienten basieren. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass 835 Patienten (32 Prozent) weitere Medikamente gegen Erkältung eingenommen hatten, wobei aber nur 65 die Einnahme von systemisch applizierten Antibiotika nannten.

 

Bei einer im Jahr 1992 durchgeführten AWB in etwa 1800 Arztpraxen bei 9573 Patienten, die 120 mg Ambroxol (Mucosolvan® S Filmtabletten) täglich eingenommen hatten, wurden bei 0,26 Prozent der Patienten vom Arzt ein unerwünschtes Ereignis dokumentiert (18). Es könnte daher sein, dass der so genannte (Recall-)Bias bei der apothekengestützten AWB, jedenfalls im Rahmen der Selbstmedikation, geringer ist.

 

Abschließend kann festgehalten werden, dass die bei dieser Patientenbefragung hinsichtlich Wirkung und Verträglichkeit erzielten Ergebnisse mit dem bisher zu Mucosolvan HS aus der klinischen Prüfung vorliegenden Kenntnisstand übereinstimmen. Sie ergänzen diesen durch die unmittelbare Erfahrung der Patienten. Die Ergebnisse zeigen weiterhin den sicheren, verantwortungsvollen und bestimmungsgemäßen Umgang mit dem Präparat. Die Patienten besitzen die Fähigkeit zur Eigendiagnose und konsultieren im Bedarfsfall, vor allem bei mehreren und häufigeren Beschwerden, einen Arzt. Der Apotheker ist ein wichtiger und kompetenter Ansprechpartner für die Arzneimittelanwendung in der Selbstmedikation, dessen Rat von der überwiegenden Mehrheit der Patienten in Anspruch genommen wird.

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Anschrift der Verfasser:

Dr. Andrea Hämmerlein und Professor Dr. Martin Schulz

Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

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