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Chronische Niereninsuffizienz

Herz und Nieren in Gefahr

25.08.2014
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Von Boris Perras / Die chronische Niereninsuffizienz (cNI) ist eine häufige, aber auch stille Erkrankung. Weltweit sind 500 Millionen Menschen betroffen – die meisten ohne es zu ahnen.

Anhand von Nierenfunktionsparametern unterscheidet man fünf Stadien der chronischen Niereninsuffizienz (cNI) (1, 2). Als Maß der Nierenfunktionseinschränkung haben sich die Messung von Kreatinin oder Cystatin C sowie daraus abgeleitet die endogene glomeruläre Filtrationsrate eGFR (ml/min) unter algorithmischer Einbeziehung von Alter und Geschlecht bewährt (Tabelle 1).

 

Obwohl vom Patienten nicht bemerkt, geht die cNI als Einschränkung der Entgiftungsleistungen und Stoffwechselaktivitäten der Niere bereits in den leichten Stadien mit großen Gefahren einher. Die Mortalität steigt mit ­abnehmender Nierenfunktion. Dies ist nicht, wie oft vermutet, auf die renale Grunderkrankung selbst zurückzuführen, sondern auf kardiovaskuläre Erkrankungen im Zuge von Folgeerscheinungen der Niereninsuffizienz wie Bluthochdruck, Störungen des Elektrolythaushaltes und Gefäßverkalkungen. Es kann zu tödlichen Herzinfarkten und Herzrhythmusstörungen kommen (3), wobei das kardiovaskuläre Risiko des Patienten durch die Messung der Albuminkonzentration im Urin sehr gut abgebil­det werden kann.

 

Die kardiovaskuläre Mortalität 25- bis 35-jähriger Dialysepatienten, also Patienten im Endstadium der chronischen Niereninsuffizienz, entspricht der von 85-jährigen Menschen der Allgemeinbevölkerung.

 

In den Endstadien der cNI wird eine Dialyse zumeist unumgänglich. Die Zahl der Dialysepatienten hat in den letzten Jahren zugenommen. In Deutschland ist sie von 1996 bis 2006 um circa 50 Prozent gestiegen. Die Tendenz ist weiter steigend. Derzeit werden circa 70 000 Patienten mit Dialyse behandelt (4). Die Fakten zeigen: Es ­besteht dringender Handlungsbedarf. Der Früherkennung und Verhinderung der Progression der cNI muss sehr viel mehr Bedeutung als bislang beigemessen werden.

Tabelle 1: Endogene glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) als Maß der Nierenfunktionseinschränkung

Stadium eGFR [ml/min] Bedeutung
1 > 90 Nierenschaden mit normaler GFR, unter anderem aber Proteinurie, Erythrozyturie oder Strukturschäden im Sonogramm
2 60 bis 89 Leichte cNI mit geringgradigem Funktions­verlust
3 30 bis 59 Moderate cNI mit mittelgradigem Funktionsverlust
4 15 bis 29 Schwere cNI, unter anderem mit Zeichen der Urämie wie Ödeme, gravierende Elektrolyt­störungen, metastatischen Verkalkungen, Hämo­lyse, Pruritus, Gastroenteritis, Neuro­pathie, Enzephalopathie, Perikarditis, Infektionen, sekundärer Gicht, Hyperventi­lation, Insulinresistenz, Myopathie, Wund­heilungsstörungen und Mangelernährung
5 < 15 Terminales Nierenversagen

Den Anfängen wehren

 

Die Nieren des Menschen dienen der Exkretion und der Sekretion, also zum einen der Ausscheidung von harnpflichtigen Giftstoffen, Elektrolyten und hier vor allem Kalium und Phosphat sowie von organischen Säuren und Wasser, zum anderen der Ausschüttung der Hormone Renin und Erythropoetin sowie der Aktivierung von Vitamin D3. Zum besseren Verständnis der Pathogenese ein kurzer Exkurs in die Nierenanatomie. Die funktionelle Grundeinheit der Nieren ist das Nephron bestehend aus dem Glomerulus als von einer Kapsel umgebenes Gefäßknäuel sowie dem sich daran anschließendem Röhren(Tubulus-)System. Jeder Mensch besitzt – bei großer Schwankungsbreite – circa eine Million Nephrone pro Niere.

 

Die Gefäße im Glomerulus werden von spezialisierten Nierenzellen, den Podozyten, umdeckelt, die mittels ihrer Fußfortsätze die Filtermembran bilden. Bei einer Nierendurchblutung von circa 800 l/Tag/Niere wird das Blutplasma durch die Wand der Gefäßknäuel gefiltert, der dabei entstehende Primärharn von der Kapsel aufgefangen und in das Tubulussystem weitergeleitet.

 

Dort wird der Primärharn durch hoch spezialisierte Zellen weiter bearbeitet. So werden zum Beispiel Elektrolyte oder Glucose rückresorbiert und Giftstoffe ausgeschieden. Dabei entstehen aus 180 l Primärharn am Ende 1,5 bis 2 l Urin pro Tag. Dies bedeutet, dass der weitaus meiste Anteil des Primärharns wiederverwertet wird.

 

Wichtig für das Verständnis der cNI-Pathogenese ist die Tatsache, dass die Podozyten, werden sie in ihrer Funktion beeinträchtigt, nicht regenerationsfähig sind. Ein schwerer Schaden der ­Glomeruli oder des Tubulussystems führt somit häufig zum Verlust des gesamten Nephrons.

 

Ein einmal zerstörtes Nephron wird nicht ersetzt. Gleichzeitig müssen die verbliebenen Nephrone mehr leisten (adaptative Hyperfiltration). Ein Circulus vitiosus entsteht. Die Überlastung geht mit weiteren glomerulären Schäden einher.

 

Der Nephronverlust als Grundproblem der cNI kann durch zahlreiche Erkrankungen und unter anderem angeborene Nierenstörungen, zum Beispiel Zystennieren (5 Prozent der Dialyse-Patienten), aber auch chronischen Harnstau, chronische Harnwegsinfek­tionen oder Glomerulonephritiden (13 Prozent) hervorgerufen werden (5).

 

Zum größten Teil jedoch ist die cNI Folge zweier Volkskrankheiten: zum einen des Diabetes mellitus Typ 2 (30 Prozent) als Verursacher der diabetischen Nephropathie (Typ-1-Diabetiker: 2 Prozent), zum anderen der arteriellen ­Hypertonie als Verursacher der vas­kulären/hypertensiven Nephropathie (25 Prozent). Durch die Therapie dieser Grunderkrankungen wird dem Nephronverlust und damit der Progression der cNI entgegengewirkt (6).

 

Diabetische Nephropathie

Gilt die diabetische Nephropathie als bedeutender Progressionsfaktor der cNI, so ist bekannt, dass die langfristige Erhöhung der Glucose das Nierengewebe durch intraglomeruläre Hypertonie mit Hyperfiltration und Ablagerung von »advanced glycation endproducts« (AGE) schädigt. AGE sind quasi Abfallprodukte, die durch die Verzuckerung von Eiweißen entstehen.

 

Laut Studien verlangsamt die Blutzuckerkontrolle und -therapie die Progression der Niereninsuffizienz deutlich (7). Art und Dosis der Antidiabetika müssen der verbliebenen Nierenfunk­tion angepasst werden, wobei einige Medikamente in bestimmten Stadien kontraindiziert sind.

 

Am Beispiel der diabetischen Nephropathie wurde die Bedeutung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) untersucht. Die Aktivierung des RAAS ist für eine Erhöhung des Blutdrucks, Verengung der Gefäße, Reten­tion von Salz und Wasser und somit Verstärkung der Proteinurie verantwortlich. Hemmstoffe des RAAS wirken renoprotektiv.

 

Dieses wurde nicht nur für die cNI-Entstehung auf Basis der diabetischen Nephropathie, sondern auch für die cNI-Entwicklung infolge anderer Nierenerkrankungen gezeigt – die Wirkung der RAAS-Hemmung scheint also unabhängig von der Ursache der cNI zu sein. Wirkstoffe aus der Gruppe der ACE-Hemmer wie Captopril und Ramipril und Sartane wie Losartan haben sich als effektiv erwiesen.

 

Die Gabe RAAS-blockierender Kombinationen ist zwar deutlich effektiver als die von Einzelsubstanzen. Nach den Ergebnissen großer Studien, zum Beispiel der »Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (Ontarget)«-Studie geht diese jedoch auch mit zusätzlichen unerwünschten Wirkungen wie der weiteren Abnahme der Nierenfunktion und Hyperkaliämie einher. Die duale RAAS-Blockade sollte daher nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei schwerer Proteinurie, und nur durch erfahrene Ärzte erfolgen (8, 9).

Vaskuläre Nephropathie

 

Die Entwicklung der auf einer arteriellen Hypertonie basierenden vaskulären/hypertensiven Nephropathie ähnelt der Pathogenese der koronaren Herzerkrankung oder der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. In beiden Fällen führt die langjährige arterielle Hypertonie zu einer Verdickung und Versteifung der Gefäßinnenwände mit Behinderung des Blutflusses in den großen und kleinen Nierenarterien sowie in den Kapillarschlingen der Glomeruli. Ablagerungen in der Gefäßwand verringern den Durchmesser der Gefäße mehr und mehr und verstärken so die Durchblutungsstörung.

 

Die Beziehungen zwischen der diabetischen und vaskulären Nephropathie sind eng, da beide langfristig zur Atherosklerose beitragen. Erhöhter Blutdruck und Blutzucker sind die wichtigsten beeinflussbaren Progressionsfaktoren der cNI. Die Kontrolle und Senkung des Blutdrucks und/oder des Blutzuckers gehen langfristig mit einer verbesserten Nierenfunktion einher. Dabei werden in Abhängigkeit von der Erkrankung und dem Ausmaß der Pro­teinurie unterschiedliche Blut­druck­ziele angestrebt (unter 140/90 mmHg bei Menschen ohne Proteinurie, unter 130/80 mmHg bei Patienten mit ­Proteinurie).

 

Weitere Risikofaktoren, die die Progression der cNI fördern, sind eine ausgeprägte Proteinurie sowie Hyperlipoproteinämie, übermäßiger Nicotinkonsum, die langfristige Einnahme von NSAR, rezidivierendes akutes Nierenversagen, Kontrastmitteluntersuchungen und hoher Salzkonsum.

 

Eine Reduktion der Eiweißzufuhr auf 0,6 bis 0,8 g/kg/Tag kann den Verlauf bei bestimmen proteinurischen Erkrankungen langfristig günstig beeinflussen. Alkohol ist nicht generell verboten, sollte aber nur mäßig genossen werden (10).

 

Die Ursachen einer Glomerulonephritis sind vielfältig. Diese Erkrankungen können initial mit normaler Nierenfunktion einhergehen, bevor sich im weiteren Verlauf sehr häufig eine cNI entwickelt. Neben Antikörper vermittelten Erkrankungen sind Ablagerungen von Immunkomplexen möglich. Sekundäre Formen entstehen häufig bei Tumoren und Infektionen, die als eigentliche Ursachen zügig identifiziert und therapiert werden müssen – zumal der Nierenfunktionsverlust hier sehr rasch voranschreiten kann.

 

Klinisch steht häufig eine erhebliche Proteinurie mit Ausbildung eines nephrotischen Syndroms im Vordergrund, das durch die vier Leitsymptome große Proteinurie, Hypalbuminämie, Dyslipid­ämie und Ödeme geprägt ist.

 

Zur Vermeidung schwerer Schäden mit nachfolgender cNI kann die anti­inflammatorische Unterbindung der Glomerulonephritis notwendig werden. Hier haben sich Corticoide in hoher ­Dosierung sowie andere immunmodulierende Stoffe wie Cyclosporin, Tacrolimus, Mycophenolatmofetil (MMF) oder Azathioprin bewährt. Da diese Wirkstoffe auch die Gefahr starker ­Nebenwirkungen bergen, ist zur Dia­gnosesicherung immer eine Nierenbiopsie notwendig.

 

Selbst durch längerfristige Gabe von Immunmodulatoren ist die vollständige Kontrolle der Erkrankungen nicht immer möglich, sodass es dennoch zu einer schweren cNI und insbesondere zu einer stark ausgeprägten Proteinurie kommen kann (11).

 

Massive Folgeerkrankungen

Im Verlauf der immer schlechter werdenden Nierenleistung bilden sich charakteristische Folgeerkrankungen wie renale Osteopathie, renale Anämie und renale Azidose (9, 12, 13) heraus.

 

Die renale Osteopathie beginnt mit einem Anstieg des Phosphatspiegels zumeist in Stadium 3 bei gleichzeitig mangelnder Aktivierung von Vitamin D3 in der Niere. Die resultierende Hypokalziämie führt zu einem variablen Anstieg des Parathormon- (PTH) Spiegels im Blut (sekundärer Hyperparathyreoidismus) und kann in späteren Krankheitsstadien mit Knochenschmerzen, einer schweren, den Patienten immo­bilisierenden Knochenerweichung, Knochendeformierung und Frakturen einhergehen.

 

Ein weiterer Folgeschaden ist die ­renale Anämie. Bei zunehmender Niereninsuffizienz versiegt die endogene Produktion des blutbildenden Hormons Erythropoetin in den peritubulären Gefäßzellen der Nieren. In der Folge kann die Injektion Erythropoese-stimulierender Substanzen, sprich: rekombinanten humanen Erythropoetins (rHuEPO) notwendig werden. Häufig besteht gleichzeitig ein Eisenmangel, der eine intravenöse Eisensubstitution nötig macht.

 

Die renale Azidose entsteht durch die mangelnde Kapazität der insuffizienten Nieren, organische Säuren auszuscheiden. Sie minimiert zahlreiche Stoffwechselfunktionen, die unter anderem für die Muskulatur, die Knochen und die Blutbildung bedeutend sind. Sie kann nur teilweise durch Ernährungsumstellung beeinflusst werden. Häufig muss der Patient Natriumhy­drogencarbonat einnehmen, wobei zu beachten ist, dass die Wirkstofffreisetzung im Dünndarm erfolgen muss, da das Bicarbonat im Magen sofort zersetzt wird (10).

Tabelle 2: Progressionsfaktoren der cNI und therapeutisch anzustrebende Zielbereiche, alle Maßnahmen müssen an die individuelle Risikosituation angepasst werden.

Erkrankung Zielwerte und -bereiche
Arterielle Hypertonie RR 130/80 bis 140/90 mmHg
Diabetes mellitus HbA1c 7 bis 8 Prozent
Dyslipidämie Statine bei LDL > 100, bei vaskulärer Nephropathie immer unabhängig vom LDL
Nicotinkonsum beenden
Proteinurie < 1g/g Kreatinin
Alkohol < 300 ml Wein beziehungsweise < 700 ml Bier
Ernährung salzarm (< 5g/Tag), gegebenenfalls proteinreduziert (0,6 bis 0,8 g/kg KG/Tag)

Der Behandlung der Folgeerkrankungen muss in den cNI-Stadien 4 und 5 und vor allem während der Dialyse viel Beachtung geschenkt werden. Für die Therapie der Hyperphosphatämie stehen Aluminiumsalze, Calciumsalze, Sevelamer und Lanthancarbonat zur Verfügung. Derzeit wird die Bevorzugung calciumfreier Phosphatbinder wie Sevelamer diskutiert, da das Risiko der Entstehung einer Artherosklerose durch zusätzliche Calciumzufuhr gemindert wird.

 

Zur vollen Wirkentfaltung müssen Phosphatbinder in oft großer Menge während der Mahlzeit eingenommen werden. Zahlreiche Interaktionen mit anderen, gleichzeitig eingenommenen Medikamenten sind möglich. Größtes Problem der Therapie ist die oftmals mangelnde Adhärenz, die Arzt und Apotheker durch entsprechende Beratung und Information verbessern können.

 

Der Hyperparathyreoidismus als Folge einer verminderten Calciumaufnahme wird gemäß seiner primären Ursache zunächst mit Vitamin D3 oder Analoga behandelt. Bei Versagen der Therapie steht Cinacalcet als Hemmer des calciumsensitiven Rezeptors an der Nebenschilddrüse zur Verfügung, der zu einer verminderten Freisetzung des Parathormons führt.

 

Unspezifische Beschwerden der Urämie treten zumeist erst in den Stadien 4 und 5 der cNI auf. Zudem entwickeln sich als Zeichen der Urämie häufig periphere Wasseransammlungen und Lungenödeme, weiter zunehmende Elektrolytstörungen, metastatische Verkalkungen, Hämolyse, Thrombozytenfunktionsstörungen, Gastroenteritis mit Appetitlosigkeit und Erbrechen, Pruritus, Neuropathie, Enzephalopathie, Perikarditis, Depressionen, Infek­tionen, sekundäre Gicht, Hyperventi­lation, Insulinresistenz, Myopathie, Wundheilungsstörungen und Mangel­ernährung (14). In diesen Stadien kann neben der Dialyse als weiteres Nierenersatzverfahren auch eine Nierentransplantation unumgänglich werden.

 

Durch Früherkennung und rechtzeitige Therapie lässt sich dieses Schicksal vermeiden beziehungsweise hinauszögern und die Lebenserwartung verlängern. In Kenntnis der Risikofaktoren ­einer cNI sollten auch und gerade Apotheker insbesondere bei Patienten mit Diabetes mellitus oder Bluthochdruck, mit Übergewicht, übermäßigem Nicotinkonsum oder entsprechender familiärer Vorbelastung erhöhte Aufmerksamkeit walten lassen.

 

Apotheker können durch die Bestimmung von Lipiden, der Mikroalbumin-/Kreatinin-Messung im Urin und regelmäßige Blutdruck- und Blutzuckerkontrollen mit Blick auch auf therapeutisch anzustrebende Zielbereiche (Tabelle 2) sowie durch die Schilderung pathogenetischer Zusammenhänge im Patientengespräch und gegebenenfalls Rat zur ärztlichen Konsultation erheblich zur Früherkennung und Prävention eines (weiteren) Nierenfunktionsverlustes beitragen. /

Der Autor

Boris Perrasstudierte Medizin in Ulm, Innsbruck und Würzburg, bevor er sich ab 1991 in der Medizinischen Klinik I der Universität Lübeck zum Internisten mit den Teilgebieten Nephrologie und Endokrinologie ausbilden ließ. Er war zunächst als Oberarzt in den Abteilungen Nephrologie und Intensivmedizin tätig, bevor er Leiter der Intensivstation der Medizinischen Klinik I wurde. Nach seiner Habilitation 2003 mit dem Thema »Neuroendokrine Wirkungen von Vasopressin und GHRH bei alten Menschen« erhielt Perras die Lehrbefugnis für das Fach Innere Medizin. 2008 ließ er sich im Nierenzentrum am Sana-Klinikum Lübeck als Internist mit Schwerpunkt Nephrologie nieder.

 

Professor Dr. Boris Perras Nierenzentrum am Sana Klinikum, Kahlhorststr. 31, 23562 Lübeck perras(at)dialyse-luebeck.de

Literatur

  1. Zhang, Q., Rothenbacher, D., Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: Systematic review. BMC public health 8 (2008) 117-129.
  2. KDIGO, Definition and classification of CKD. Kidney Int. Suppl. 3 (2013) 19-62.
  3. Go, A.S., et al., Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization, N. Engl. J. Med. 351 (2004) 1296-1305.
  4. www.dgfn.eu/presse/downloadbereich/daten-und-fakten-zur-nephrologie.html 21.05.2014
  5. Frei, U., Schober-Halstenberg, H.J., Nierenersatztherapie in Deutschland 2006-2007. QuaSi Niere GmbH Berlin 2008.
  6. KDIGO, Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Int. Suppl. 3 (2013) 91-11.
  7. UK Prospektive Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment an risk of compli­cations in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33), Lancet 352 (1998) 837-853.
  8. Reindl-Schwaighofer, R., Oberbauer, R., Das Ende der dualen RAAS-Blockade bei der diabetischen Nephropathie: Ein harter Endpunkt für Surrogatparameter? Nephro-News 6 (2013) 19-25.
  9. KDIGO. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease, Kidney int. Suppl. 2 (2012).
  10. Abbound, H., Henrich, W.L., Stage IV chronic kidney disease, N. Engl. J. Med. 362 (2010) ­56-65.
  11. Hricik, D. E., et al., Glomerulonephritis. N. Engl. J. Med. 339 (1998) 888-899.
  12. Astor, B. C., et al., Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994), Arch Intern Med 162 (2002) 1401–1408.
  13. Moe, S., et al., Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), Kidney Int. 69 (2006) 1945–1953.
  14. Meyer, T. W., Hostetter, T.H., Uremia, N. Engl. J. Med. 357 (2007) 1316-1325.

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