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ABDA-Datenbank

Interaktionsalarm – na und?

25.08.2009
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Tabelle: Studien, in denen der Anteil von übergangenen Interaktionswarnungen (»override«) ermittelt wurde

Studie Szenario Datenbank Interaktionswarnungen (n) davon übergangen
Payne, TH et al. (2002) USA: 2 Kliniken Computerized Patient Record System, VISTA, USA 703 88 Prozent
Weingart, SN et al. (2003) USA: Kliniken, Ambulanzen Online Medical Record 3129 89,9 Prozent
Isaac, T et al. (2009) USA: mehrere Kliniken PocketScript, Zix Corporation, Dallas, USA 229 663 90,8 Prozent
Lin, CP.et al. (2008) USA: Klinik-Gruppe Computerized Patient Record System, VISTA, USA 85 87 Prozent
Mille, F et al. (2008) Frankreich: Kinderklinik PCS® (IBM) 12 326 70 Prozent

Bei Befragungen in mehreren Ländern bestätigten Ärzte und Apotheker, dass sie Interaktionsanzeigen häufig ignorieren (1, 8) oder ihre Systeme so einstellen, dass nur Wechselwirkungen mit einem höheren Schweregrad angezeigt werden (4, 5). Folgende Gründe für das Übergehen von Interaktionswarnungen wurden in mehreren Untersuchungen ermittelt beziehungsweise von den Anwendern genannt (3, 9, 10):

 

die Warnung sei irrelevant,

das betreffende Arzneimittel werde nicht mehr angewandt,

die Medikation werde bereits länger angewandt (Wiederholungsverordnung),

die Plasmakonzentrationen des Arzneimittels würden bereits überwacht,

die betreffenden Arzneimittel sollten nur für kurze Zeit angewandt werden,

die Medikation enthalte ein lokal anzuwendendes Arzneimittel, das annahmegemäß nicht interagiert.

 

Diese Gründe geben Anhaltspunkte für mögliche Strategien gegen das Ignorieren von Interaktionswarnungen.

 

(Zu) viele Interaktionen aufgeführt

 

Die Hersteller führen in ihren Fachinformationen häufig viele Arzneimittelwechselwirkungen auf, die in Tierversuchen oder Einzelfällen aufgetreten oder theoretisch möglich sind, die aber nicht auf ihre Relevanz bei Probanden oder Patienten untersucht wurden. Ein Grund für die Angabe dieser Interaktionen ist das Bestreben von Herstellern und Zulassungsbehörden, sich rechtlich abzusichern.

 

Sehr oft fehlen nämlich die epidemiologischen Daten für eine sichere Einschätzung der klinischen Bedeutung von Wechselwirkungen. Die Daten zu Arzneimittelinteraktionen stammen meist aus Untersuchungen an gesunden Probanden und Fallberichten und nur selten aus Studien mit Patienten. Während der Entwicklung eines Arzneimittels wird zwar versucht, dessen Interaktionspotenzial anhand von Charakteristika wie enzymhemmender oder -induzierender Eigenschaften sowie durch beispielhafte Untersuchungen zu klären. Eine umfassende, systematische Erforschung ist aber unmöglich: Der Aufwand wäre immens.

 

In einer Reihe von Studien in verschiedenen Ländern wurde geprüft, wie viele Patienten von Interaktionen betroffen sind. Die Medikationen verschiedener Patientengruppen, zum Beispiel die Patienten einer Klinik, die Patienten eines Arztes oder die Versicherten einer Krankenkasse, wurden anhand von Referenzwerken (zum Beispiel dem jeweiligen nationalen Arzneimittelverzeichnis) auf potenzielle Interaktionen geprüft. Es wurde untersucht, wie hoch der Anteil an Patienten ist, bei denen Interaktionen zu erwarten waren und bei denen tatsächlich Symptome einer Interaktion auftraten (15).

 

Die Ergebnisse differierten dabei sehr stark: potenzielle Interaktionen wurden bei etwa 2 bis 70 Prozent der jeweiligen Patientengruppe gefunden, potenziell schwere Wechselwirkungen ergaben sich bei 1 bis 23 Prozent; Symptome von Interaktionen traten aber nur bei 0 bis 11 Prozent der Patienten auf. Diese Zahlen überraschen nicht, denn es hängt von vielen Faktoren ab, wie häufig Patienten von Wechselwirkungen betroffen sind. Das Alter der Patienten und die Anzahl ihrer Krankheiten beziehungsweise Arzneimittel spielen ebenso eine Rolle wie das Verschreibungsverhalten der Ärzte. Außerdem wird das Ergebnis durch die verwendeten Referenzwerke beeinflusst, da sich diese durch Art und Zahl der aufgenommen Interaktionen stark unterscheiden. Eines aber wird klar: Bei Weitem nicht jede Wechselwirkung, die in Produktinformationen oder Interaktionskompendien erwähnt wird, tritt bei jedem Patienten auf, der die betreffenden Arzneistoffe erhält. Dies korrespondiert auch damit, dass in klinischen Studien interindividuelle Unterschiede im Ausmaß einer Interaktion bis zum Siebenfachen beobachtet wurden.

 

Sinnvolle Selektion

 

Datenbankanbieter stehen also vor der Aufgabe, angesichts teils unzureichender Daten und sehr großer interindividueller Unterschiede die Anzahl der aufgenommenen Interaktionen so zu beschränken, dass es den Anwendern in der Regel gelingt, sie alle zu beachten. Dabei ist jegliche Gefährdung von Patienten auszuschließen. Hierfür kann es offensichtlich keine Patentlösung geben. Für die Aufnahme einer Interaktion in die ABDA-Datenbank gilt das zu erwartende Risiko für den Patienten als Kriterium. Eine Monographie wird erstellt, wenn

 

die Wechselwirkung bei bestimmungsgemäßem Gebrauch der Arzneimittel auftreten kann,

zu erwarten ist, dass die Interaktion die Wirksamkeit oder Toxizität eines Arzneistoffs in einem Ausmaß verändert, das Maßnahmen erfordert. Dazu zählen Dosisanpassungen, Laborkontrollen, intensive Beobachtung auf  unerwünschte Wirkungen sowie das Ausweichen auf Alternativarzneimittel.

 

Etliche Arzneimittelwechselwirkungen treten ausschließlich oder überwiegend bei Patienten auf, die bestimmte individuelle Risikofaktoren aufweisen, wie etwa Niereninsuffizienz, höheres Lebensalter, eine hohe Dosierung oder Hyperkaliämie. Genetische Polymorphismen der arzneistoff-abbauenden Enzyme erhöhen ebenfalls das Risiko für bestimmte Interaktionen. So sind etwa langsame Metabolisierer von CYP2D6 oder CYP2C19 von einigen Wechselwirkungen stärker betroffen. Mehr und mehr fließen die Kenntnisse dieser genetischen Unterschiede in die individuelle Arzneimitteltherapie ein.

 

Risikofaktoren werden zurzeit im Text der Interaktionsmonographien der ABDA-Datenbank genannt und sollten von den Anwendern dazu genutzt werden, das Risiko eines Patienten für eine bestimmte Interaktion individuell einzuschätzen. Es wird angestrebt, die Warnungen zu individualisieren, das heißt die persönlichen Risikofaktoren eines Patienten in den Interaktionscheck einzubeziehen und so die irrelevanten Warnungen zu verringern.

 

Die Bedeutung der Software

 

Neben den Daten von ABDATA (Interaktionsmonographien, betroffene Stoffe und Fertigarzneimittel) spielen die Programme der Software-Anbieter eine große Rolle für die Praktikabilität einer Interaktionsdatenbank: So lassen sich durch intelligente Abfragemöglichkeiten patientenspezifisch Warnmeldungen unterdrücken, die im individuellen Fall nicht relevant sind. Dem Anwender sollte es ermöglicht werden, Arzneimittel, die nicht mehr angewandt werden, aus dem Interaktionscheck auszuschließen. Bei Langzeitmedikationen kann der Software-Anbieter die Möglichkeit schaffen, mit dem Patienten oder  Arzt bereits besprochene und geklärte Interaktionen zu dokumentieren und auszublenden. Häufig bietet die Software die Option, nur Interaktionen höheren Schweregrades anzuzeigen. Auch dies ist ein praktikables Verfahren, um die Zahl der Warnmeldungen zu senken. Um zu verhindern, dass dabei Interaktionen übersehen werden, die für einzelne Patienten bedeutsam sind, sollte dem Anwender immer angezeigt werden, mit welcher Einstellung er arbeitet. Zudem sollte ersichtlich sein, dass es womöglich weitere Wechselwirkungen gibt, die direkt zugänglich sein sollten.

 

Die Umsetzung durch die Anwender

 

Eine Interaktionsdatenbank kann die Produktinformationen nicht ersetzen; beide Informationsmedien dienen zum Teil unterschiedlichen Zwecken. Interaktionsdatenbanken können die Patientensicherheit erhöhen, wenn sie durch Fachleute genutzt werden; pharmakologische Kenntnisse sind eine Voraussetzung für deren qualifizierten Einsatz. Außerdem sollten die Anwender über die Aufnahmekriterien, Bearbeitungsweise und Struktur der ABDA-Datenbank informiert sein. Nur so ist es möglich, die angezeigten Interaktionswarnungen richtig zu interpretieren und geeignete Maßnahmen für den individuellen Patienten daraus abzuleiten. Perfekt und vollständig wird eine Interaktionsdatenbank niemals sein, ebenso wenig wie ein Lehrbuch oder eine Fachinformation. Rückmeldungen aus der Apotheke unterstützen ABDATA aber dabei, die Daten ständig zu verbessern und den Bedürfnissen der Praxis anzupassen mit dem Ziel, die Patientensicherheit zu erhöhen.

Literatur

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Abarca, J. et al., J. Am. Pharm. Assoc. 46, 148-153 (2006)

Anton, C. et al., Qual. Saf. Health Care 13, 186-190 (2004)

Grizzle A .J. et al.,  Am. J. Manag. Care 13, 573-580 (2007)

Indermitte, J. et al., J. Clin. Pharm. Ther. 32, 133-142 (2007)

Indermitte, J. et al., Eur. J. Clin. Pharmacol. 63, 297-305 (2007)

Isaac, T. et al., Arch. Intern. Med. 169, 305-311 (2009)

Lin, C. P. et al., J. Am. Med. Inform. Assoc. 15, 620-626 (2008)

Magnus, D. et al., J. Clin. Pharm. Ther. 27, 377-382 (2002)

Mille, F. et al., Int. J. Qual. Health Care 20, 400-405 (2008)

Payne, T. H. et al., Proc. AMIA Symp. 602-606 (2002)

Shah, N. R. et al., Proc. AMIA Symp. 1110 (2005)

Van der Sijs, H. et al., J. Am. Med. Inform. Assoc. 15, 439-448 (2008)

Varkey, P. et al., Manag. Care Interface 20, 53-57 (2007)

Weingart, S. N. et al., Arch. Intern. Med. 163, 2625-2631 (2003)

Zagermann, P., PZ 142, 3826-3828 (1997).

 

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