Prävention kann Amputationsrate senken

Prävention kann Amputationsrate senken

Von Anette Vasel-Biergans

Ein diabetisches Fußsyndrom entsteht nicht plötzlich. Es entwickelt sich über Jahre als Folge der diabetischen Grunderkrankung. Vorrangiges Ziel ist, Amputationsraten zu senken. Dazu ist eine konsequente Prävention sowie der zeitnahe Einsatz sachgerechter therapeutischer Maßnahmen erforderlich.

Beim neuropathischen Erscheinungsbild stehen vor allem Veränderungen der Haut im Vordergrund. Extrem trockene Haut mit verminderter Schweißsekretion und massive Hornhautbildung über druckbelasteten Stellen des Fußes sind augenfällige Hinweise auf eine vorliegende Neuropathie; häufig bleiben diese unbeachtet. Zusammen mit gleichzeitig vorhandenen sensorischen Störungen entstehen unbemerkt Gewebsläsionen, die sich zu Ulzerationen weiterentwickeln können.

Je nach Vorherrschen der pathologischen Veränderungen basiert die Entstehung eines Fußgeschwürs auf einem neurologischen und/oder arteriellen Defizit und dem Zusammenspiel mehrerer gleichzeitig auftretender Faktoren.

Durch gestörte Innervation und anschließende Atrophie der Skelettmuskulatur des Fußes führt die motorische Neuropathie zu einer Instabilität der Fußarchitektur. Es kommt zu Veränderungen der Belastungsschwerpunkte beim Gehen. Typisch sind Störungen im Abrollvorgang des Fußes mit übermäßiger Belastung des Vorfußes. Außerdem bilden sich Krallen- und Hammerzehen, die besonders druck- und reibungsgefährdet sind.

Eine Schädigung der autonomen Nervenfasern führt zur Verminderung der Schweißsekretion und zur Sebostase mit sehr trockener, häufig rissiger Haut (Xerodermie). Bei fehlendem Säureschutzmantel bilden Fissuren und Rhagaden Eintrittspforten für bakterielle Infektionen. Ebenso steigt die Anfälligkeit für Nagel- und Fußmykosen. Über druckbelasteten Stellen entwickelt sich überschießende Hornhaut. Besonders prädisponierte Stellen sind die Fersen, deformierte Zehen sowie der Fußballen über den Metatarsal- (Mittelfuß-) -köpfchen.

Schmerzempfinden fehlt häufig

Frühes klinisches Zeichen einer somato-neuropathischen Störung ist die trockene Haut bei warmen, rosig aussehenden Füßen. Häufig lassen sich Fußrückenödeme feststellen, die auf eine Vasodilatation bei Ausbleiben des vasokonstriktorischen Reflexes im Stehen zurückzuführen sind.

Größter Risikofaktor beim diabetischen Fußsyndrom ist die sensorische Neuropathie. Weit häufiger als unter schmerzhaften Missempfindungen (Brennen, Stechen, Kribbeln, Ameisenlaufen) leiden die Patienten unter fehlender Sensibilität. Mit dem Verlust der Schmerzwahrnehmung fällt ein wichtiger Schutzmechanismus  aus: Die Reflexe zur Schmerzvermeidung fehlen. Reibung, chronischer Druck, spitze und stumpfe Traumen, Wärme- und Kälteeinwirkung können sich so durch Missachtung und Verschleppung zu schweren Gewebsdefekten ausweiten.

Bei persistierender Hyperglykämie entwickelt sich neben der Neuropathie eine eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, vermutlich durch eine Proteinglykosilierung an Gelenken, Sehnen, Weichteilen und Haut (1). Sklerodermie-artige Hautveränderungen, gestörtes Gangbild und pathologisch verändertes, weniger elastisches Plantargewebe mit verändertem Druckverteilungsmuster sind die Folgen.

Eine Besonderheit ist die diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP): Bei der auch als Charcotfuß bezeichneten schwerwiegendsten neuropathischen Fußkomplikation führen Störungen des Knochenstoffwechsels, Umbauvorgänge in Knochen und Gelenken und aseptische Knochennekrosen zu schweren Deformationen des Fußes. Bereits kleinste Mikrotraumen bewirken Spontanfrakturen und Zerstörung der gesamten Fußarchitektur des Fußgewölbes.

Makroangiopathie mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit manifestiert sich bei Diabetikern vornehmlich in den Unterschenkelgefäßen. Traumen oder Mikrothromben führen bei kritischer Ischämie zu Ulzerationen und Nekrosen im Fußbereich, vor allem an den Zehen und den Fußrändern.

Druckbelastung sehr hoch

Selbst frühe sensorische und motorische Defekte verursachen Fehlbelastungen während des Abrollvorgangs des Fußes und damit abnorme plantare Druckerverteilungsmuster. So findet sich bei Diabetespatienten an exponierten Stellen wie den Metatarsalköpfchen eine bis zu achtfach höhere Druckbelastung im Vergleich zu Gesunden (2).

Die Kombination aus verminderter Gelenkbeweglichkeit, Fehlbelastung, trockener Haut und ständig erhöhtem Druck führt zu überschießender Hornhautbildung. Diese Hornhautschwiele (Kallus) erhöht den Druck zwischen prominentem Knochen und dem darüber liegenden Gewebe weiter. Ab einer kritischen Belastungsgrenze bilden sich unter dem Kallus Blutblasen und Nekrosen. Bei weiterer Druckbelastung bricht der Gewebsdefekt als Ulzeration nach außen auf.

Tatsächlich ist das relative Risiko für ein diabetisches Fußgeschwür an druckexponierter Stelle 4,7-fach höher als bei Nichtdiabetikern. Besteht an dieser Stelle zusätzlich ein Kallus, erhöht sich das Risiko auf 11,0. Grund für die Risikozunahme: Die Kallusbildung steigert nicht nur den plantaren Druck, sondern erhöht auch die Dauer der Druckeinwirkung bei jedem Schritt um 116 ms. Hochgerechnet auf einen Monat ergeben sich so beeindruckende Zahlen: Beim Gehen wirkt auf den Kallusbereich eine zusätzliche Last von 567.000 kg, bei einer Zunahme der Druckdauer von insgesamt zehn Stunden.

Zu kleine Schuhe mit großen Folgen

Sowohl Fußballen als auch Zehen sind Reibung verstärkt ausgesetzt, besonders bei vorhandenen Deformationen. Rötungen, Hühneraugen, Schwielen und Blasen sind Hinweise auf unpassendes Schuhwerk, das aufgrund der sensorischen Störung meist zu klein gekauft wird. Unpassende Schuhe sind bei Diabetikern folglich die häufigste Ursache für Traumen an den Füßen.

Durch fehlende Schmerzsignale werden beim Gehen Fremdkörper oder reibende Nähte im Schuh oft nicht bemerkt. Schon nach einmaligem Ereignis können so ausgedehnte Läsionen entstehen. Zu wenig Bewegungsfreiheit im Vorfußbereich des Schuhes begünstigt die Entstehung von Läsionen, besonders auch zwischen den Zehen.

Diabetes und Hautpilzerkrankungen sind eng miteinander verknüpft. Mehr als ein Drittel der Diabetiker leidet unter einer Nagel- oder Fußmykose, die jedoch häufig nicht ausreichend konsequent therapiert wird. Auch hier spielt die mangelnde Sensorik eine wichtige Rolle: Das für Fußpilz (Tinea pedis) typische Symptom Juckreiz wird nicht wahrgenommen, Druckschäden unter verdickten und verformten Fußnagelplatten bei schwerem Nagelpilzbefall (Onychomykose) bleiben unbemerkt.

Klinisch bedeutsame Erscheinungsformen der Fußmykose sind die interdigitale und die squamös-hyperkeratotische Form: Interdigitalmykosen zeigen sich anfangs als Mazerationen der Zehenzwischenräume, die sich zu weißen, verquollenen, sich abschälenden Epidermislagen, tiefen Rhagaden bis hin zu ausgedehnten Ulzerationen weiterentwickeln können.

Häufigster Erreger ist Trichophyton rubrum, der in der Regel auch für die squamös-hyperkeratotische Form (Mokassin-Tinea) verantwortlich ist. Diese Form ist an der Fußsohle lokalisiert und breitet sich zum Fußrand hin aus. Typisch sind die Rötung der Haut in diesem Bereich und eine feine, mehlstaubartige Schuppung, besonders an der Ferse. Im weiteren Verlauf können sich dort auch dicke Hyperkeratosen mit tiefen Rhagaden bilden.

Durch ihr Erscheinungsbild wird die Mokassin-Tinea oft als neuropathisch-trockene Haut fehlgedeutet und bleibt unbehandelt. Bei offensichtlich vorliegender Onychomykose ist die Wahrscheinlichkeit einer gleichzeitig vorhandenen Mokassin-Tinea sehr groß, der Patient sollte zur Diagnosestellung und Therapie einen Dermatologen zurateziehen.

Durchblutungsstörung als Vorstufe

Periphere arteriosklerotische Veränderungen manifestieren sich beim Diabetiker als Angiopathie vor allem an den Unterschenkelgefäßen. Die typische Schmerzsymptomatik im Gehen (Claudicatio intermittens) oder fortgeschritten auch in Ruhe (kritische Extremitätenischämie) ist bei gleichzeitig vorhandener Neuropathie stark abgeschwächt oder fehlt ganz.

Unbemerkt bleiben auch Druck und Traumen, die bei vorliegender Ischämie die auslösenden Faktoren für Mikrothrombosierung und anschließende Nekrotisierung der betroffenen Areale sein können. Bei kritischer Durchblutungssituation können so selbst Bagatellverletzungen Amputationen nach sich ziehen.

Der diabetische Fuß ist extrem infektionsgefährdet. Der fehlende Säureschutzmantel der trockenen Haut, Risse und Rhagaden, durch Mykosen ausgelöste Haut- und Fußnageldefekte begünstigen invasives Keimwachstum. Eine bakterielle Infektion beschleunigt die druckbedingte Gewebezerstörung und kompliziert den Verlauf, wenn sie von dem betroffenen Weichteilgewebe aus auch auf die mitbeteiligten Knochenstrukturen übergreift.

Besonders bei schlecht kontrollierter Stoffwechsellage ist die physiologische Abwehrreaktion des Diabetikers oft ungenügend. Eine inadäquate Entzündungsreaktion bei mangelnder Immunkompetenz, schlechte Durchblutungsverhältnisse, ödematöses Gewebe und fehlendes Schmerzempfinden machen einen banalen Defekt nicht selten innerhalb kürzester Zeit zu einer bedrohlichen Fuß-, eventuell sogar Extremitäten-gefährdenden Situation.

Druck, Traumen und Infektionen werden in der Regel von den Betroffenen nicht als bedrohlich empfunden, wenn die normale Schmerzreaktion ausbleibt. Daher wird der Gang zum Arzt oft bis zum Auftreten massiver Schäden hinausgezögert. Unwissenheit, fehlende Compliance, Angst vor einer unbequemen Diagnose sind häufig Ursachen für diese zeitliche Verschleppung. Daher müssen alle Anstrengungen unternommen werden, um solche Situationen im Vorfeld zu verhindern. Das Maßnahmenpaket zur Prävention von Amputationen umfasst folgende Punkte:

Patienten- und Betreuerschulung

Differenzialdiagnostik und Risikozuordnung

Behandlung des unverletzten diabetischen Fußes

Behandlung akuter Läsionen

Rezidivprophylaxe.

Patienten- und Betreuerschulung

Im Rahmen der strukturierten Diabetikerschulung nimmt das diabetische Fußsyndrom einen breiten Raum ein. Besonderer Nachdruck wird auf die Verantwortung des Patienten bei der Selbstwahrnehmung gelegt. Regelmäßige Inspektion der Füße, Strümpfe und Schuhe sollten zur Routine werden, beobachtete Hautveränderungen oder Verletzungen ernstgenommen und unverzüglich mit dem Hausarzt besprochen werden.

Auch Angehörige und betreuende, beziehungsweise behandelnde Berufsgruppen sollten mit der Problematik vertraut sein, potenzielle Fußgefahren erkennen und entsprechend handeln. Besonders in der Sehkraft oder in ihrer Beweglichkeit eingeschränkte Patienten sind auf die regelmäßige, aktive Kontrolle ihrer Füße durch Dritte angewiesen.

In der Grundbetreuung muss die Fußuntersuchung des Diabetespatienten den gleichen Stellenwert haben wie die Blutzuckerbestimmung oder die augenärztliche Kontrolle.

Beobachten von Gangunsicherheit, gründliche Inspektion beider Füße, einfache Untersuchungen wie Bestimmung des Vibrations- und Schmerzempfindens sowie Tasten der Fußpulse geben wichtige differenzialdiagnostische Hinweise, ob eher neuropathische oder angiopathische Veränderungen vorliegen (Tabelle 1).

Entsprechend kann der Patient einer individuellen Risikokategorie zugeordnet werden. Ein erhöhtes Risiko für Fußläsionen besteht, wenn neben der sensorischen Neuropathie Fußdeformitäten und/oder periphere arterielle Verschlusskrankheit vorliegen. Das höchste Risiko haben Patienten mit einem früheren Ulcus (Tabelle 2). Je nach Gefährdungsgrad sollte die ärztliche Fußkontrolle mindestens einmal jährlich erfolgen, bei Hockrisikopatienten alle ein bis drei Monate.

Schuhwerk und Fußpflege

Die normnahe Diabeteseinstellung mit einem HbA_1c unter 6,5 Prozent ist die Basistherapie zur Progredienzverminderung von Neuropathie und Angiopathie. Dem gleichen Ziel dienen Blutdruckeinstellung, Hyperlipidämie-Behandlung, Alkohol- und Nikotinkarenz.

Wichtigste Maßnahme zum Schutz vor Verletzungen sind geeignete Schuhe. Während bei geringem Risiko fußgerechte Konfektionsschuhe ausreichen, werden bei höheren Gefährdungsgraden gegebenenfalls Maßschuhanfertigungen notwendig. Speziell für Diabetespatienten geeignete Strümpfe ergänzen die Schuhversorgung. Die Strümpfe sollten keine reibenden Nähte besitzen, die Bündchen nicht einschnüren und das Material atmungsaktiv und Feuchtigkeit aufsaugend sein. Inzwischen werden auch Socken mit antibakterieller Ausrüstung oder speziell gepolsterten Sohlen angeboten.

Sorgfältige Fußpflege ist beim Diabetiker extrem wichtig. Dazu gehört: Tägliche Reinigung mit lauwarmem Wasser und sanften Waschlotionen, gründliches Abtrocknen (auch zwischen den Zehen), anschließendes Eincremen. Als Pflegecreme eignen sich für die trockene, neuropathische Haut Produkte, die neben der rückfettenden Komponente fünf bis zehn Prozent Harnstoff als Feuchthaltefaktor enthalten.

Hornhaut sollte regelmäßig mit Schmirgelschwämmen entfernt werden. Hühneraugen oder Schwielen sind Hinweise auf neuropathische Fußdeformitäten und bedeuten Ulcusgefahr. Sie müssen von Fachleuten, zum Beispiel diabetologisch ausgebildeten Podologen, beurteilt und entfernt werden. Kallusvermeidung und konsequente, regelmäßige -entfernung vermindert das Ulcusrisiko entscheidend. Auch die Fußnagelpflege gehört bei Risikopatienten möglichst in die Hände erfahrener Podologen.

Pilzerkrankungen behandeln

Nagelmykosen sind für Diabetespatienten mit einem erhöhten Risiko verbunden, Geschwüre und Gangrän zu entwickeln. Aus diesem Grund ist eine medikamentöse Behandlung sinnvoll. Leitliniengerecht wird hierzu die Kombination von systemischer und lokaler Therapie empfohlen, wobei die jeweils eingesetzten Präparate aus verschiedenen Wirkstoffgruppen stammen sollten (Tabelle 3). Die atraumatische Entfernung der pilzkranken Nagelplatte mit 20- oder 40-prozentiger Harnstoffsalbe kann das Therapieergebnis verbessern.

Wird ein Fußgeschwür diagnostiziert, ist rasches und konsequentes Handeln entscheidend für den Therapieerfolg. Sinnvoll ist eine multidisziplinäre Betreuung auf verschiedenen Ebenen, wie sie in der nationalen Versorgungsleitlinie vorgeschlagen wird: Je nach Schweregrad der Läsion (Einteilung nach der Wagner-Armstrong-Klassifikation) übernehmen Haus- beziehungsweise Fachärzte, spezialisierte Schwerpunktpraxen/Fußambulanzen oder stationäre Fußbehandlungseinrichtungen die Verantwortung für die optimale Behandlungsstrategie.

Rein neuropathische Fußulzerationen haben gute Chancen, innerhalb einer überschaubaren Zeitspanne abzuheilen. Wichtigste Voraussetzung ist die Druckentlastung der betroffenen Fußregion. Initiale Bettruhe, Rollstuhl, Gehstützen, Gipsversorgung und Entlastungsschuh sind Optionen zur Ruhigstellung, die bei den Patienten zwar wenig beliebt, aber unverzichtbar für die Heilung sind.

Die lokale Wundversorgung kann die Druckentlastung nicht ersetzen, aber die Abheilungsrate beschleunigen. Gründliche chirurgisch-mechanische Entfernung von Nekrosen und Belägen (Debridement) und regelmäßige Abtragung eines wundumgebenden Kalluswalles sind die Basismaßnahmen. Die anschließende Abdeckung der Wunde erfolgt nach den Prinzipien der idealfeuchten Wundbehandlung. Die Auswahl der geeigneten Wundauflage richtet sich nach Wundheilungsstadium, Lokalisation, Größe und Tiefe der Wunde, Exsudatmenge und vorgesehenem Verbandwechselintervall.

Bei klinisch manifester Wundinfektion ist eine systemische Antibiotika-Therapie notwendig, die je nach Schwere des Krankheitsbildes oral oder intravenös durchgeführt wird. Komplizierende Faktoren wie tief reichende Infektionen mit Knochenbeteiligung, Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit oder eines Charcotfußes erfordern eine multidisziplinäres Vorgehen. Diabetologen, Angiologen, Gefäßchirurgen, Radiologen und Orthopäden sind gemeinsam gefragt, durch Infektbekämpfung, Revaskularisierung, Knochenresektion oder Minoramputation (zum Beispiel von Zehen) weitestgehend fußerhaltende Ergebnisse zu erzielen.

Nach Abheilung der Ulzeration benötigt der Patient eine orthopädische Schuhversorgung, die den eventuell veränderten Fußproportionen gerecht wird und die rezidivgefährdeten Stellen maximal entlastet. Wegen des hohen Risikos erneuter Läsionen sind in ein- bis dreimonatigen Zeitintervallen (Tabelle 1) regelmäßige Kontrollen beim Hausarzt sinnvoll.

Hilfe in der Apotheke

Verteilte Versorgung und geteilte Verantwortung: Nach diesem Prinzip (shared care) sollte der Hausarzt in engem Kontakt mit den anderen Versorgungsebenen wie Podologen und Fußambulanz stehen.

»Das Erkennen des Risikofußes und früher Läsionen ist die wichtigste Verantwortung der im Gesundheitswesen Arbeitenden.« Nach diesem im Internationalen Konsensus über den Diabetischen Fuß formulierten Auftrag nehmen auch Apotheken eine wichtige Stellung ein. Nachfragen zu Produkten gegen Hornhaut, Hühneraugen oder Fußpilz deuten bei einem Diabetespatienten auf beginnende oder bereits bestehende neuropathische Fußprobleme hin.

Warnsignale sind auch Klagen über geschwollene oder kalte Füße, Kribbeln, Ameisenlaufen und Wadenkrämpfe. Der Apotheker sollte sich nicht scheuen, auf Wunsch des Patienten dessen Füße im geschützten Beratungsbereich auch anzusehen. Bei Bedarf wird der notwendige Arztbesuch angeraten, im Extremfall der Patient mit dem Taxi in die nächste Fußambulanz geschickt.

In inhaltlicher Abstimmung mit dem Hausarzt sollten dem Patienten Schulungen empfohlen, Schulungsinhalte in Beratungsgesprächen wiederholt und ärztliche Empfehlungen verstärkt werden. Informationsmaterial zur Vermeidung von Fußkomplikationen, Adresslisten von Selbsthilfegruppen oder diabetologisch geschulten Podologen können zur Verfügung gestellt, handliche Fußpflegesets angeboten werden. Beratung zur Anwendung von Medizinprodukten wie Wundauflagen oder Unterstützung bei der Hilfsmittelversorgung sind weitere Bereiche, in denen der Apotheker verstärkt tätig werden kann.

... bei der Verfasserin

Anschrift der Verfasserin:

Dr. Anette Vasel-Biergans

Bussenstraße 57

70184 Stuttgart

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