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Fettstoffwechseluntersuchungen durch den Apotheker

Wie ist die Risikobewertungvorzunehmen?

12.08.2008
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Fettstoffwechseluntersuchungen durch den Apotheker

Wie ist die Risikobewertungvorzunehmen?

Von Werner O. Richter, Gustav Drasch, Sigrid-Renate Drasch, Margit Schlenk, Helmut Schlager, München

 

Das WIPIG – Wissenschaftliches Institut für Prävention im Gesundheitswesen hat gemeinsam mit der Bayerischen Landesapothekerkammer und dem BAV Bayerischer Apothekerverband e. V. am 12. Juli 2008 im Rahmen des Nürnberger Gesundheitsmarktes eine Fettstoffwechselmessaktion durchgeführt. Ziel war es, die Präventionsleistungen der Apotheker und den Apotheker als kompetenten Ansprechpartner rund um alle Fragen der Gesundheitsförderung herauszustellen.

 

Um auch die innerbetriebliche Prävention zu fördern, wurde ergänzend am 28. Juli im Bayerischen Apothekerhaus eine Messaktion für die Mitarbeiter durchgeführt. Diese und andere Fettstoffwechselmessaktionen geben Anlass, zusammenzufassen, wann Messergebnisse dazu führen sollten, eine ausführliche Ernährungsberatung in der Apotheke durchzuführen und gegebenenfalls den Patienten an einen erfahrenen Arzt zu verweisen.

 

LDL-Cholesterol

 

In die Beurteilung gehen dabei nicht nur die gemessenen Lipidwerte, sondern auch andere Risikofaktoren mit ein. Um dem Patienten eine schlüssige Auskunft geben zu können, müssen folgende Risikofaktoren mit erhoben werden:

 

Zigarettenrauchen,

Blutdruck über 140/90 mmHg oder antihypertensive Medikation,

Niedriges HDL-Cholesterol (< 40 mg/dl oder 1,1 mmol/l),

Familiäre Vorgeschichte für eine vorzeitig aufgetretene koronare Herzkrankheit bei Verwandten 1. Grades (männlichen Geschlechts < 60 Jahre oder weiblichen Geschlechts < 70 Jahre)

Alter (Männer > 45 Jahre, Frauen > 55 Jahre)

 

Ein HDL-Cholesterolspiegel über 60 mg/dl wirkt protektiv, kann also als »negativer« Risikofaktor angesehen werden, wenn in der familiären Vorgeschichte keine vorzeitige koronare Herzkrankheit aufgetreten ist. Ein solch hoher HDL-Cholesterol-Wert hebt also einen der anderen Risikofaktoren auf.

PZ-Originalia

In der Rubrik Originalia werden wissenschaftliche Untersuchungen und Studien veröffentlicht. Eingereichte Beiträge sollten in der Regel den Umfang von zwei Druckseiten nicht überschreiten und per E-Mail geschickt werden. Die PZ behält sich vor, eingereichte Manuskripte abzulehnen. Die veröffentlichten Beiträge geben nicht grundsätzlich die Meinung der Redaktion wieder.

Alle genannten Risikofaktoren lassen sich problemlos während einer Fettstoffwechselmessung in der Apotheke erfragen und erlauben damit die adäquate Feststellung des Therapieziels. Es sind die Therapieziele zu definieren, wann eine LDL-Cholesterolkonzentration als zu hoch zu bezeichnen ist und damit zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko führt (siehe Tabelle).

Dieses Beurteilungsschema gilt nicht für Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Diabetes mellitus. Bei ihnen ist von einem besonders hohen Risiko auszugehen, ebenso bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (zum Beispiel Durchblutungsstörungen an den Beinen), mit Aortenaneurysma im Bauchbereich, mit einer vorausgegangenen transienten ischämischen Attacke, mit Schlaganfall bedingt durch Veränderungen an den hirnversorgenden Arterien außerhalb des Schädels oder einer mehr als 50-prozentigen Stenose der Arteria carotis.

 

Bei sehr hohem Risiko kann ein LDL-Cholesterol unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l) angestrebt werden.

 

Patienten mit durchgemachtem Schlaganfall (meist verursacht durch Veränderungen an Arterien innerhalb des Schädels) oder geringen Veränderungen an den hirnversorgenden Arterien gehören nicht zur Gruppe der Patienten mit hohem Risiko.

 

HDL-Cholesterol

 

Bei einer HDL-Cholesterolkonzentration < 35 mg/dl bei Männern und < 45 mg/dl bei Frauen muss an erster Stelle eine Hypertriglyceridämie ausgeschlossen werden (geschieht durch die Messung). Da für die Bildung von triglyceridreichen Lipoproteinen Cholesterolester aus den HDL benötigt werden, sinkt HDL-Cholesterol mit zunehmender Triglyceridkonzentration. In dieser Situation sollten daher zur Erhöhung des HDL-Cholesterols die Triglyceride gesenkt werden (Alkoholkarenz, Einschränkung einfacher Zucker, zum Beispiel aus Limonaden, Fruchtsäften, Colagetränken oder Kuchen, Gewichtsreduktion). Da die Triglycerid\-konzentration nur Stunden benötigt, um in den Normbereich zurückzukehren, HDL-Cholesterol hingegen einige Tage, muss auch bei isoliert niedrigem HDL-Cholesterol daran gedacht werden, dass zwischen den Messungen die Diätadhärenz des Patienten nicht optimal ist und dann erhöhte Triglyceride vorliegen.

 

Ausgeschlossen werden sollte aber auch, dass der Patient in den letzten drei bis vier Wochen einen fieberhaften Infekt durchgemacht oder eine hypokalorische Kost eingehalten hat. In beiden Fällen kann es zur deutlichen Verringerung von HDL-Cholesterol kommen, woraufhin es mehrere Tage dauert, bis die Werte wieder ausgeglichen sind. Auch bei Veganern und strikten Vegetariern kann durch das weitgehende Fehlen von Fett in der Nahrung HDL-Cholesterol absinken (je niedriger der Fettgehalt der Nahrung ist, desto niedriger ist HDL-Cholesterol). Durch das weitgehende Fehlen von tierischem Fett sinkt jedoch auch deutlich LDL-Cholesterol. Veganer haben sehr niedrige LDL-Cholesterolkonzentrationen, oft sogar unter 100 mg/dl. Dadurch wird die ungünstige Wirkung des niedrigen HDL-Cholesterols aufgehoben.

 

Wichtig ist jedoch, dem Patienten nicht nur zu sagen, das HDL-Cholesterol sei niedrig, und es müsse zum Beispiel unbedingt über 40 mg/dl liegen. Denn die Möglichkeiten, HDL-Cholesterol wirksam anzuheben, sind begrenzt. Der Patient wird, wenn er das Ziel nicht schafft, lebenslang mit diesem Risikofaktor (unglücklich) leben müssen. Daher ist es besser, immer vom Gesamtbefund zu sprechen, und die Möglichkeiten darzulegen, diesen optimal zu gestalten.

 

Ein hohes HDL-Cholesterol über 60 mg/dl kann ein Schutzfaktor sein. Aber nur dann, wenn die Familienanamnese keine vorzeitige koronare Herzkrankheit in der Familie aufweist. Ist sie positiv, sollte gerade ein hohes HDL-Cholesterol Anlass zur weiteren Abklärung geben.

 

Triglyceride

 

Zwei absolute Indikationen bestehen für die Behandlung erhöhter Triglyceridkonzentrationen im Blut:

 

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Prävention akuter Komplikationen, die bei Triglycerid-Werten über 1000 mg/dl (11,3 mmol/l) auftreten können, wie eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung, Durchblutungsstörungen im Dünndarmbereich, eine lokale Bauchfellentzündung beiderseits im Oberbauch oder Angina Pectoris.

Prävention der koronaren Herzkrankheit. Bestimmte Formen der Hypertriglyceridämie gehen mit einem massiv erhöhten Risiko für die koronare Herzkrankheit einher. Dabei bestimmt nicht die Höhe der Triglyceride, sondern die Zusammensetzung der triglyceridreichen Lipoproteine das Risiko. Ein Patient kann beispielsweise mit einem Triglyceridwert von 210 mg/dl (2,4 mmol/l) ein viel höheres Risiko haben, als ein anderer Patient mit 800 mg/dl.

 

Hypertriglyceridämien mit sehr hohem Risiko für die koronare Herzkrankheit sind die familiäre kombinierte Hyperlipidämie (aufgrund abnormer Zusammensetzung der VLDL und der LDL) und die familiäre Dysbetalipoproteinämie (manchen als Typ-III-Hyperlipoproteinämie vertrauter/wegen der Anreicherung von Abbauprodukten triglyceridreicher Lipoproteine). Auch beim metabolischen Syndrom liegt ein deutlich erhöhtes Risiko vor. Hier führt die Insulinresistenz zu einer Zunahme an freien Fettsäuren und damit zur Bildung von VLDL. Da auch dessen Abbau durch die Insulinresistenz gehemmt wird, kommt es zur Hypertriglyceridämie und folglich zu erniedrigten HDL-Werten. Wird das VLDL in der Leber abgebaut, entstehen kleine, dichte LDL (aufgrund des durch die Hypertriglyceridämie verursachten niedrigen HDL-Cholesterols und des Auftretens kleiner, dichter LDL). Letztere gelten als besonders Atherosklerose-fördernd. Die Diagnose »erhöhte Triglyceride« reicht daher zur Risikobeurteilung nicht aus, es muss eine exakte Diagnose gestellt werden.

 

Als einfache Entscheidungshilfe für eine notwendige konsequente Therapie sollte die Familienvorgeschichte für eine vorzeitig aufgetretene koronare Herzkrankheit herangezogen werden. Hatte ein Verwandter I. Grades (Eltern, Geschwister) männlichen Geschlechts die Manifestation einer koronaren Herzkrankheit vor dem 60. Lebensjahr oder eine Verwandte I. Grades weiblichen Geschlechts vor dem 70. Lebensjahr, müssen auch nur sehr gering erhöhte Triglyceridkonzentrationen konsequent behandelt werden. Die Absenkung der Triglyceridkonzentration ist dann das eine, das andere, viel wichtigere ist aber, dass dadurch die Zusammensetzung der VLDL und LDL verbessert, wenn nicht gar normalisiert werden kann. Wenn dies gelingt, wird die Ursache für das erhöhte kardiovaskuläre Risiko ausgeschaltet und jeder Patient profitiert davon. Die Diagnose metabolisches Syndrom kann durch das Vorliegen von Übergewicht, Glucosestoffwechselstörung und Bluthochdruck gestellt werden.

 

Als Therapieziele gelten: Zur Verringerung des kardiovaskulären Risikos bei Störungen mit hohem Risiko (positive Familienanamnese für vorzeitige koronare Herzkrankheit oder metabolisches Syndrom)  sollen die Triglycerid-Werte < 150 mg/dl (1,7 mmol/), zur Vermeidung akuter Komplikationen < 400 mg/dl (4,5 mmol/l) gesenkt werden.

 

Unabhängig davon sollte jeder Patient mit Hypertriglyceridämie darauf hingewiesen werden, dass bei schlechter Einstellung die Gefahr für das Auftreten einer Fettleber deutlich steigt und ein erhöhtes Risiko für den plötzlichen Herztod besteht (erhöhte Konzentration an freien Fettsäuren im Blut sind dafür verantwortlich). Jede Hypertriglyceridämie sollte also ernstgenommen werden.

 

Insgesamt kann festgehalten werden, dass die Messung von Fettstoffwechselparametern in der Apotheke und die Erhebung zusätzlicher Risikofaktoren eine adäquate Beurteilung von Fettstoffwechselbefunden erlaubt. Damit ist ein verantwortungsvoller Umgang mit dem Patienten gewährleistet.

 

Umsetzung der Beurteilungsrichtlinien

 

Am Apotheker- und WIPIG-Stand wurden von 13 bis 17 Uhr an vier Messplätzen Blutfettwerte differenziert und zusätzlich Glucose mit vier Cholestech® LDX Geräten gemessen. Die Richtigkeit und Vergleichbarkeit der vier Geräte wurde durch einen Optics Check vor Ort sichergestellt.

 

71 Personen nahmen an der Messaktion teil (20 Männer, 51 Frauen, mittleres Alter 64 + 13 Jahre (Bereich 29 bis 91 Jahre), Körpergewicht 72,8 + 13,8 kg, Körpergröße 167 + 8 cm). 29 (41 Prozent) Personen gaben an, an Bluthochdruck zu leiden, bei 19 (27 Prozent) war bereits eine Fettstoffwechselstörung diagnostiziert worden. Bei 11 (15 Prozent) Personen war in der Familie eine vorzeitige Durchblutungsstörung am Herzen aufgetreten. Bei 51 (72 Prozent) waren die Blutfette bereits einmal bestimmt worden. 6 (8 Prozent) Personen litten an Diabetes mellitus. Die Blutfettwerte und die Blutglucose betrugen im Mittel:

 

Cholesterol: 210 + 40 mg/dl

Triglyceride: 184 + 99 mg/dl

HDL-Cholesterol: 53 + 14 mg/dl

LDL-Cholesterol: 120 + 35 mg/dl

Glucose: 113 + 41 mg/dl

 

Obwohl die Mittelwerte sich relativ unauffällig darstellten, mussten eine Reihe von Personen auf ein Risiko durch die Blutfettwerte hingewiesen werden:

 

21 (30 Prozent) hatten ein für ihre Risikogruppe zu hohes LDL-Cholesterol

6 (8 Prozent) wiesen eine Hypertriglyceridämie mit positiver Familienanamnese für eine vorzeitige koronare Herzkrankheit auf

9 (13 Prozent) lagen mit den Triglyceriden über 300 mg/dl, müssen also wegen der Gefahr akuter Komplikationen bei einem weiterem Anstieg der Werte abgeklärt werden

14 (20 Prozent) hatten ein HDL-Cholesterol unter 40 mg/dl, 7 davon waren schon in die ersten drei Gruppen eingeordnet worden.

 

Die alleinige Bestimmung des Gesamt-Cholesterols hätte bei 25 Patienten die richtige Risikobeurteilung nicht erlaubt.

 

43 von 71 Personen müssen also bezüglich ihres Fettstoffwechsels besser diagnostiziert und eingestellt werden. Dies sind 60 Prozent der untersuchten Personen. Dieses Ergebnis zeigt sehr eindrücklich, dass solche Messaktionen, wie sie vom WIPIG vorgenommen werden, gerade heute gerechtfertigt sind und der Prävention von Herz- und Kreislauferkrankungen dienen.

Literatur

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Grundy, S. M., Cleeman, J. I. , Merz, C. N. E. , et al.: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Treatment Panel III Guidelines. Circulation 110 (2004) 227-239

Richter W. O., Drasch, S.-R., Der Fettstoffwechselpatient in der Apotheke, Schriftenreihe der Bayerischen Landesapothekerkammer, Bd. 76, 2008 Govi-Verlag

 

Danksagung

WIPIG bedankt sich herzlich bei allen weiteren Kolleginnen und Kollegen, die maßgeblich zum Gelingen der Aktion beigetragen haben: Dr. Reinhard Buck, Verena Bockhorni, Katrin Gast, Ludwig Müller, Claudia Röck, Heiko Scholl, Jens Warnecke, Andreas Weber.

Kontakt:

Professor Dr. Werner O. Richter

Mitglied des wissenschaftlichen Beirates des WIPIG

Institut für Fettstoffwechsel und Hämorheologie

Blumenstraße 6

86949 Windach

Telefon: 08193 5389

Fax: 08193 5398

E-Mail: ifh-richter(at)t-online.de

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