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Schlaganfall

Wettlauf gegen die Zeit

08.08.2016
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Von Joachim Röther / Mit einer Inzidenz von circa 210 000 erstmaligen Schlaganfällen und circa 50 000 Rezidivinfarkten pro Jahr steht der zerebrale Insult in Deutschland weit oben auf der Liste der vaskulären Erkrankungen und ist die dritthäufigste ­Todesursache.

Gefährdete Patienten können deutlich von der Sekundär- und Primärprophy­laxe profitieren. Dabei ist Aufklärung insbesondere über Primärprävention nicht nur Aufgabe der Haus- und Fachärzte sowie der Stroke Units, sondern zudem der Apotheker, der Patientenverbände und Selbsthilfegruppen und hier auch der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe.

 

Ursachen und Symptome

 

Zu den typischen Gefäßrisikofaktoren zählen arterieller Hypertonus, Vorhofflimmern, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Übergewicht, Bewegungsmangel und Nicotinabusus. Als klassische Symptome eines Schlaganfalls gelten plötzliche einseitige Lähmungen oder Kraftminderungen mit pelzigen oder kribbeligen Taubheitsgefühlen im Arm und/oder Bein, aber auch im Gesichtsbereich mit einseitig herabhängendem Mundwinkel sowie Lähmung einer Gesichtshälfte.

 

Gleichermaßen plötzlich auftretende Sehstörungen mit verschwommenem, doppeltem oder eingeschränktem Sehen können bis hin zur vorübergehenden Erblindung, Sprechstörungen mit Wiederholungen von Wörtern oder Silben beziehungsweise langen Pausen bis hin zum Verlust des Sprachvermögens führen.

 

Betroffene leiden darüber hinaus oftmals nicht nur unter einer verminderten Ausdrucksfähigkeit, sondern auch unter Verständnisstörungen, was wiederum dazu führen kann, dass Anweisungen nicht oder falsch umgesetzt werden. Weiterhin charakteristisch sind plötzlich auftretende Gleichgewichtsstörungen und Schwindel, gegebenenfalls auch Bewusstlosigkeit. Typisch bei Gehirnblutungen sind plötzliche, starke und oftmals kaum zu ertragende Kopfschmerzen.

 

Sofort beim Auftreten typischer Schlaganfallsymptome muss der Rettungsdienst unter der Nummer 112 alarmiert werden. Jeder Schlaganfall ist ein Notfall; es gilt: »time is brain«. Je schneller Helfer reagieren und den Patienten einer sachgerechten Versorgung zuführen, umso eher kann der Schaden minimiert werden.

 

Ein ischämischer Schlaganfall ist eine mehr als 24 Stunden anhaltende Störung der Gehirnfunktion aufgrund einer plötzlichen Minderversorgung eines Hirnbereichs mit Blut. Ursachen von Durchblutungsstörungen sind entweder Embolien, die von den hirnzuführenden Gefäßen (Arteria carotis und vertebralis) oder vom Herzen (meistens Vorhofflimmern) ausgehen, oder aber lokale Thrombosen der Hirngefäße auf dem Boden der oben genannten Risikofaktoren.

Werden Schlaganfälle nicht nur durch cerebrale Ischämien, sondern auch durch intrazerebrale Blutungen beziehungsweise Blutungen im Subarachnoidalraum hervorgerufen, so kann die operative Ausschaltung der Blutungsquelle angezeigt sein. Hämorrhagische Schlaganfälle sind jedoch selten, während ischämische Schlaganfälle zu 80 Prozent in der Mehrheit sind.

 

Ist ein hirnzuführendes Gefäß kritisch verengt, so ist gegebenenfalls auch hier eine Operation oder Angioplastie mit Stentimplantation angezeigt, um weitere Schlaganfälle zu verhindern.

 

Eine Karotisenarterektomie (operative Eröffnung der Arterie und Ausschälen der Verkalkung mit Erweiterungsplastik) oder eine Angioplastie (Erweiterung der Engstelle mit einem Ballonkatheter und Implantation einer Gefäßstütze) mit Stenting kommt vor allem bei über 70-prozentigen symptomatischen Stenosen infrage. Bei asymptomatischen Stenosen genügt häufig eine alleinige Behandlung der Risikofaktoren und eine regelmäßige Ultraschallkontrolle, um eine Progression rechtzeitig zu erkennen.

 

Vorhofflimmern ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für den ischämischen Schlaganfall. Patienten mit Vorhofflimmern haben ein fünffach höheres Risiko, einen Schlaganfall zu erleiden als Patienten im Sinusrhythmus. Ob paroxysmal, persistierend oder permanent: Das Risiko für einen Schlaganfall ist dabei unabhängig von der Art des Vorhofflimmerns. Vorhofflimmern nimmt mit dem Alter als gleichermaßen wichtigem Risikofaktor für Schlaganfälle zu (1).

 

Etwa 15 Prozent aller Schlaganfälle treten bei jungen Patienten ≤ 50 Jahre auf. Die Symptome werden häufig verkannt, da wegen des jungen Alters oft nicht an die Möglichkeit eines Schlaganfalls gedacht wird. Die Ursachen sind heterogen und erfordern zum Teil spezifische Untersuchungen. Klassische Gefäßrisikofaktoren wie arterieller Hypertonus, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Bewegungsarmut, Nicotin­abusus und Übergewicht nehmen bei jungen Erwachsenen zu und tragen dazu bei, dass somit auch die Schlaganfallhäufigkeit bei jungen Menschen steigt.

 

Andere Ursachen sind Dissektionen der Halsgefäße, also spontane oder aber durch Manipulationen an der Halswirbelsäule sowie Traumen hervorgerufene Einrisse und Einblutungen in die Gefäßwand mit Gefäßeinengungen, beziehungsweise ein offenes Foramen ovale, also ein »ovales Loch« zwischen den beiden Herzvorhöfen, das sich bei 25 Prozent der Menschen nach der Geburt nicht verschließt. Seltenere Ursachen sind Drogenkonsum und ­Vaskulitiden, sprich: Entzündungen von Hirngefäßen (2).

 

Sehr selten kann es bereits bei Kindern zu Schlaganfällen kommen. Etwa 300 Kinder und Jugendliche sind in Deutschland betroffen, wobei die Dunkelziffer sicher um einiges höher liegt, da der Schlaganfall nicht immer erkannt wird. Oft liegt eine Herzerkrankung mit Gerinnselbildung vor. Hier gilt es, vor allem durch genaues Nachforschen mithilfe von labordiagnostischen, genetischen und immunologischen Tests der Ursache auf den Grund zu gehen.

 

Auch beim weiblichen Geschlecht gilt es einige Besonderheiten zu beachten: So erleiden mehr Frauen als Männer einen Schlaganfall, was vor allem damit zusammenhängt, dass Frauen länger leben. Aber auch das generelle Risiko scheint bei Frauen höher als bei Männern zu sein. Vorhofflimmern oder Nicotinabusus führen beim weiblichen häufiger als beim männlichen Geschlecht zu einem Schlaganfall.

 

Sofortiges Handeln angesagt

Bei einem ischämischen Schlaganfall geht es darum, die Durchblutung des betroffenen Gehirnbereichs so rasch wie möglich wiederherzustellen. Daher wird der akute Schlaganfallpatient nach Alarmierung der »112« sofort in die nächstgelegene neurologische Abteilung mit Stroke Unit transportiert. ­Stroke Units sind Spezialstationen zur Diagnostik und Therapie akuter Schlaganfallpatienten. In Deutschland gibt es fast 300 von der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe zertifizierte Stroke Units, die etwa 70 Prozent der Patienten versorgen.

 

Selbst wenn die Fahrzeit eine Stunde beträgt, ist es besser, den Patienten in eine solche Spezialstation statt in ein nicht spezialisiertes Krankenhaus zu fahren. In Regionen, in denen die nächste Stroke Unit nicht maximal in einer Stunde zu erreichen ist, sind vielfach Tele-Stroke-Units etabliert worden, in denen die Patienten mit Unterstützung der nächstgelegenen Stroke Unit telemedizinisch betreut werden.

So oder so: Zunächst erfolgt eine Computertomografie und gegebenenfalls auch eine CT-Angiografie und CT-Perfusionsuntersuchung, um die geeignete Therapie auszuwählen.

 

Die systemische Thrombolyse mit einem Gewebeplasminogenaktivator (Actilyse®) kommt bei 10 bis 15 Prozent der Schlaganfallpatienten zum Einsatz. Auch das Zeitfenster für die Therapie ist eng: innerhalb von 4,5 Stunden nach Auftreten der ersten Schlaganfallsymptome muss die Therapie begonnen werden. Eine möglichst rasche Thrombolyse trägt dazu bei, die Behinderungen durch den Schlaganfall möglichst gering zu halten und Todesfälle zu reduzieren. Die number-needed-to-treat, um einen Patienten vor einer schweren Behinderung zu bewahren, beträgt im Drei-Stunden-Zeitfenster 7 (3).

 

Bei großen Thromben in den Hirngefäßen an der Schädelbasis kommt auch eine weitere, neue Behandlungsmethode, die mechanische Thrombektomie, zum Einsatz. Dabei wird ein Mikrokatheter an die Stelle des Gefäßverschlusses herangeführt. Mit einem ­Stentretriever, einem Stent, der den Thrombus wie eine Fischreuse aufnimmt, wird der Thrombus dann unter Absaugung aus dem Gefäß herausgezogen. Mit dieser Methode werden Rekanalisationsraten von über 90 Prozent erzielt. Allerdings kommt die Thrombektomie nur für etwa 5 Prozent der akuten Schlaganfallpatienten infrage, die ein Gerinnsel an den großen Hirngefäßen aufweisen. Die mechanische Thrombektomie ist eine komplizierte und aufwendige Methode, die nur von erfahrenen Neuro-Interventionalisten durchgeführt wird und daher größeren Zentren vorbehalten ist (4).

 

In Deutschland werden viele Patienten mit fortbestehenden neurologischen Ausfallserscheinungen wie Lähmungen oder Sprachstörungen zur Weiterbehandlung in eine Rehabilitationsklinik verlegt. Je nach Schweregrad und Alter des Patienten erfolgt die Rehabilitation in eigenständigen neurologischen Rehabilitationseinrichtungen oder auch geriatrischen Rehabilitationsabteilungen.

 

Primär- und Sekundär­prävention

 

Der arterielle Hypertonus ist der wichtigste Risikofaktor für einen Schlaganfall. Es besteht ein exponentieller Zusammenhang zwischen der Höhe des Blutdrucks und dem Schlaganfallrisiko. Das Ausmaß der Blutdrucksenkung korreliert mit der erreichten Schlaganfallreduktion (5).

 

In einigen Studien zur Primärprävention des Schlaganfalls mit Antihypertonika konnten leichte Unterschiede zwischen den Substanzklassen gefunden werden, wobei Beta-Blocker eine geringere Wirkung als Hemmstoffe des Renin-Aldosteron-Systems oder als Calciumantagonisten hatten. Grundsätzlich soll der Blutdruck unter 140/90 mmHg gesenkt werden, um den Gefäßstress zu reduzieren und die Arteriosklerose aufzuhalten.

Meta-Analysen zur Blutdrucksenkung nach Schlaganfall zeigen, dass eine mangelhafte Reduktion von Blutdruckschwankungen, unabhängig von der mittleren Blutdruckkontrolle, ein Risikofaktor für einen weiteren Schlaganfall darstellt. Calcium-Kanal-Antagonisten waren in der Sekundärprävention am besten geeignet, Blutdruckschwankungen auszugleichen (6).

 

Bei Patienten mit Diabetes mellitus, die einen ischämischen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA), also eine nicht länger als 24 Stunden anhaltende Schlaganfallsymptomatik auf dem Boden einer Durchblutungsstörung erlitten haben, sollten als Zielkorridor für eine antihypertensive Therapie systolische Werte von 120 bis

 

Diabetiker haben ein sechsfach erhöhtes Schlaganfallrisiko, das mit der Dauer der Diabeteserkrankung steigt. Pro Erkrankungsjahr nimmt das Risiko um etwa drei Prozent zu. Therapeutisch ist naheliegend, dass eine gute Blutzuckereinstellung das Risiko weiterer vaskulärer Ereignisse senkt.

 

ASS und Clopidogrel

 

Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) – und hier in erster Linie Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel – sind die First-Line-Therapeutika nach einem nicht-kardioembolischen Schlaganfall. TFH führen zu einer relativen Risikoreduktion eines Rezidivschlaganfalls von 15 Prozent. Der kombinierte Endpunkt Schlaganfall, Myokardinfarkt und Tod wurde in Meta-Analysen um etwa 22 Prozent (relative Risikoreduktion) gesenkt (8).

 

Sowohl die Blutungskomplikationen als auch subjektive gastrointestinale Nebenwirkungen wie Übelkeit, Dyspepsie et cetera sind dosisabhängig und ihre Häufigkeit steigt bei ASS-Dosierungen > 150 mg/Tag signifikant an. Verschiedene Metaanalysen fanden keinen Wirksamkeitsunterschied zwischen den verschiedenen Dosisbereichen und eine Therapie mit 100 mg ASS pro Tag hat sich in Deutschland, wie in den meisten europäischen Ländern, durchgesetzt. Bei Patienten, die unter ASS Nebenwirkungen entwickeln, steht alternativ Clopidogrel zur Verfügung.

 

Kommt es unter ASS zu einem Magen- oder Duodenalulkus, führt eine nach einer Karenzzeit fortgeführte Prophylaxe in Kombination mit einem Protonenpumpen-Inhibitor zu weniger Blutungskomplikationen. Hinweise auf eine geringere Wirksamkeit von Clopidogrel in Kombination mit einem Protonenpumpen-Inhibitor haben sich nicht bestätigt (7).

 

Da diese moderate Risikoreduktion nicht zufriedenstellen kann, werden derzeit einige Studien zur Suche nach besser wirksamen Alternativen durchgeführt. Hierzu zählt die »Platelet-Oriented Inhibition in New TIA and Minor Ischemic Stroke trial« (POINT)-Studie, die die auf drei Monate befristete duale Thrombozytenfunktionshemmung mit ASS und Clopidogrel gegen die alleinige ASS-Einnahme mit dem primären Endpunkt »major ischemic vascular events« (ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt und vaskulärer Tod) prüft (9).

 

Die POINT-Studie orientiert sich an der chinesischen »Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or tran­sient ischemic attack« (CHANCE)-Studie, die bei über 5000 Chinesen die Überlegenheit der doppelten TFH im Hinblick auf eine signifikante Reduk­tion der Schlaganfallrate (8.2 versus 11.7 Prozent) ohne vermehrte Blutungskomplikationen gezeigt hat (10).

 

Die Wirksamkeit der auf drei Monate begrenzten doppelten TFH ist ein Hinweis darauf, dass es sich bei der Atherosklerose um eine kursorisch auftretende inflammatorische Erkrankung handelt und es daher genügt, für die Dauer der Entzündungsphase aggressiver zu behandeln. Dass dieses Konzept aufgehen kann, zeigte die »Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis trial« (SAMMPRIS) -Studie mit dem Konzept des »best medical aggressive treatment« bestehend aus dreimonatiger doppelter TFH, Blutdruckoptimierung, Statintherapie und einer Lebensstilmodifikation bei Patienten mit symptomatischen intrakraniellen Gefäßstenosen im Vergleich zur perkutanen Angioplastie mit Stenting (11). Hier hatte der medikamentöse Ansatz überraschenderweise zu einer Überlegenheit mit signifikant niedrigerer Schlaganfallrezidivrate geführt (19 versus 26 Prozent für jeglichen Schlaganfall).

 

Andere TFH wie zum Beispiel Ticagrelor (Brilique®), das beim akuten Koronarsyndrom eingesetzt wird, zeigten beim ischämischen Schlaganfall keine Überlegenheit gegenüber Acetylsalicylsäure 100 mg.

 

Antikoagulanzien und Statine

Die orale Antikoagulation führt bei ­Patienten mit emboligenen Schlag­anfällen und Vorhofflimmern zu einer ­rela­tiven Risikoreduktion von fast 70 Prozent. Dies ist somit die effektivste sekundärpräventive Maßnahme, um einen Rezidivschlaganfall zu verhindern. Allerdings wird allenfalls die Hälfte der Patienten mit Schlaganfall und Vorhofflimmern oral antikoaguliert, obwohl eine Indikation besteht. Hierzu trägt die durch Medikamenten- und Nahrungsmittelwechselwirkungen sowie instabile INR-Einstellung und Notwendigkeit der regelmäßigen INR-Kontrolle bedingte schlechte Adhärenz von Vitamin-K-Antagonisten bei. Die neuen oralen Antikoagulanzien und die vermehrte Aufmerksamkeit für Vorhofflimmern haben dazu geführt, dass sowohl der Anteil der Patienten, die konsequent antikoaguliert werden, als auch die Medikamentenadhärenz steigt (12).

 

Da bei 30 Prozent der Schlaganfall-Patienten keine Ursache nachzuweisen ist, wird bei Patienten mit kryptogenen, also »unklaren« emboligenen Hirninfarkten ASS gegen ein neues orales Antikoagulanz getestet. Gemäß der »Embolic Stroke of Undetermined Source« (ESUS)-Kriterien, die helfen, Patienten mit einem kryptogenen Schlaganfall zu erkennen, werden Patienten randomisiert und mit Dabigatran (getestet in der RESPECT ESUS- Studie), Rivaroxaban (getestet in der NAVIGATE ESUS-Studie) oder Apixaban (getestet in der ATTICUS-Studie) behandelt (13, 14).

 

Sollten die neuen oralen Antikoagulanzien bei diesen Patienten der Einnahme von ASS überlegen sein, so würde dies bedeuten, dass in Zukunft keine großen Anstrengungen mehr unternommen werden müssten, um mittels Langzeit-EKG, Loop Rekorder (mobiles Gerät mit Oberflächenelektroden zur Langzeit-EKG-Ableitung und Erfassung von Rhytmusstörungen und hier insbesondere Vorhofflimmern) oder Eventrekorder (subkutan implizierbare Rekorder in Größe eines USB-Sticks, die über etwa drei Jahre hinweg EKG-Ereignisse zur telemetrischen Auswertung aufzeichnen) nach einem Vorhofflimmern zu suchen. Erste Studienergebnisse werden für 2018 erwartet.

 

Auch wenn ein kausaler Zusammenhang zwischen Hyperlipidämie, Arteriosklerose und Gefäßerkrankung unzweifelhaft ist, so ist die Bedeutung der Hypercholesterinämie für den Schlaganfall bei Weitem nicht so gut belegt wie für den Myokardinfarkt.

 

Die prospektive, randomisierte, placebo-kontrollierte, multinationale »stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels« (SPARCL)-Studie mit 4700 Schlaganfall-Patienten an weltweit 205 Zentren zeigte, dass eine Therapie mit Atorvastatin 80 mg gegen Placebo zu einer signifikanten relativen Risikoreduktion von 20 Prozent für den vaskulären Endpunkt Schlaganfall, Myokardinfarkt und vaskulärer Tod (11.2 versus 13.1 Prozent für jeglichen Schlaganfall) führt (15).

 

Auch wenn keine direkte Evidenz vorliegt, welche LDL-Zielwerte angestrebt werden sollen, wird in Anlehnung an die Ergebnisse kardiovaskulärer Studien ein LDL-Cholesterinwert < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) empfohlen (7). Da das plötzliche Absetzen eines Statins das Schlaganfall-Risiko erhöhen kann, sollte bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall oder TIA die bereits begonnene Statin-Behandlung – gegebenenfalls auch über eine ­naso-gastroenterale Sonde – fortgeführt werden.

 

Eine interessante neue Substanzgruppe sind die »Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9)-Inhibitoren Evolocumab (Repatha®) und Alirocumab (Praluent®). Diese Medikamente erzielen eine bis zu 50-prozentige Absenkung des LDL (low densitiy lipoprotein) und werden zweiwöchentlich s.c. als monoklonale Antikörper injiziert. Die PCSK9-Inhibitoren sind derzeit nur für Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie sowie in der Sekundärprophylaxe nach Myokardinfarkt oder Schlaganfall zugelassen, wenn die LDL-Zielwerte mit der maximal tolerierten Statin-Dosis nicht erreicht werden. Die Ergebnisse von derzeit laufenden Endpunktstudien im Hinblick auf die Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse und Mortalität werden Anfang nächsten Jahres erwartet (16).

 

Weitere Fortschritte zu erwarten

Das Wichtigste bei der Schlaganfallprophylaxe – ob primär oder sekundär – ist die Behandlung der klassischen Risikofaktoren, also den arteriellen Hypertonus auf unter 140 mmHg zu senken, bei Vorhofflimmern zu antikoagulieren, Hyperlipidämie zu behandeln, Diabetes mellitus optimal einzustellen, Übergewicht zu reduzieren, Bewegungsmangel auszugleichen und Nicotinabusus zu beenden. Wenn dies gelänge, könnten etwa 70 Prozent der Schlaganfälle verhindert werden.

 

In der medikamentösen Schlaganfallprophylaxe sind Fortschritte auf dem Gebiet der Thrombozytenfunktionshemmung und der Antikoagulation zu erwarten. Die auf drei Monate begrenzte doppelte Thrombozytenfunktionshemmung mit ASS und Clopidogrel trägt dem Umstand Rechnung, dass das Schlaganfallrezidivrisiko innerhalb der ersten Monate am größten ist und längere Behandlungszeiträume vor allem das Blutungskomplikationsrisiko erhöhen. Der Einsatz der neuen oralen Antikoagulanzien bei ESUS-Patienten wird zeigen, ob die Antikoagulation den schmalen Grad zwischen Schlaganfallverhinderung und Blutungskomplikationen einhalten kann.

 

Welche Rolle die neuen PCSK9-Inhibitoren bei der Sekundärprophylaxe des ischämischen Schlaganfalls spielen werden, hängt wesentlich von den noch ausstehenden Endpunktstudien ab.

 

Literatur beim Verfasser

Der Autor

Joachim Röther ist seit 2010 Chefarzt der Neurologischen Abteilung der Asklepios Klinik in Hamburg-Altona. Nach Medizinstudium und Promotion in Marburg begann er eine neurochirurgische und neurologische Ausbildung in Aachen und Mannheim. An der Stanford Univer­sity, USA, erforschte er von 1994 bis 1996 als Stipendiat der Deutschen Forschungsgemeinschaft physiologische Hintergründe der Diffusions- und Perfusions-MR-Bildgebung bei zerebraler Ischämie. Von 1996 bis 2005 war Röther leitender Oberarzt und C3-Professor an der Neurolo­gischen Universitätsklinik Jena und dem Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, von 2005 bis 2010 Chefarzt der Neurologischen und Co-Chefarzt die Geriatrischen Klinik des Johannes Wesling Klinikums Minden. Röther hat sich in über 300 wissenschaftlichen Arbeiten mit der Behandlung des Schlaganfalls befasst. Er ist als Experte in nationalen und internationalen Gremien und Studien in führenden Positionen vertreten und Pressesprecher der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft.

 

Prof. Dr. med. Joachim Röther

Neurophysiologie und Neurologische Intensivmedizin, Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

E-Mail: j.roether@asklepios.com

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