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Intraokulare Entzündungen

Uveitis ist behandelbar

03.08.2007
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Intraokulare Entzündungen

Uveitis ist behandelbar

Von Matthias Becker

 

Mit circa 400.000 Betroffenen und 8.000 bis 15.000 Neuerkrankungen pro Jahr ist die Uveitis in Deutschland wie in anderen Industrienationen nach der altersbedingten Makuladegeneration, dem Glaukom und der diabetischen Retinopathie vierthäufigste Ursache für Erblindung.

 

Im Gegensatz zur Makuladegeneration, zum Glaukom und zur diabetischen Retinopathie, deren Inzidenzen mit steigendem Lebensalter zunehmen, ist die Uveitis mit einem Erkrankungsgipfel bei circa 39 Jahren ein Leiden hauptsächlich junger Menschen. Etwa 13 Prozent aller Patienten von Uveitissprechstunden sind Kinder und Jugendliche.

 

Zahlreiche Systemerkrankungen gehen häufig mit einer Uveitis einher. Bei Kindern stehen dabei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, sprich: kindliches Rheuma, im Vordergrund. Entscheidend für die erfolgreiche Therapie ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit der Ophthalmologie mit Disziplinen wie der Inneren Medizin, der Pädiatrie, der Neurobiologie oder der Mikrobiologie, wie sie in Uveitis-Zentren erfolgreich praktiziert wird.

 

Klassifikation als Hilfsmittel

 

Die Uvea als mittlere Schicht der Wand, die das gesamte Auge umfasst, liegt zwischen der Lederhaut (Sklera), die mit der Hornhaut die formstabile Außenhülle des Auges bildet, und der Netzhaut (Retina). Sie besteht im vorderen Augenabschnitt aus der Regenbogenhaut (Iris) und dem Ziliarkörper (Corpus ciliare), im hinteren Bereich aus der Aderhaut (Choroidea).

 

Ausgelöst durch Infektionserreger oder pathologische Reaktionen zum Beispiel im Rahmen von Immunerkrankungen kann es zur Extravasation von mononukleären Zellen und Proteinen in die Uvea, die Vorderkammer und den Glaskörper kommen. Die biomikroskopisch an der Spaltlampe für den Augenarzt erkennbare Existenz freier Entzündungszellen in Vorderkammer oder Glaskörper definiert im Allgemeinen das Vorhandensein einer Uveitis als intraokulare Entzündung.

 

Eine Möglichkeit der Klassifikation der Uveitisformen ist die Differenzierung mit Hilfe der klinischen Einteilung nach der anatomischen Lokalisation und dem Schwerpunkt der Aktivität der Entzündung, also nach dem Ort, an dem die Dichte der freien Entzündungszellen am höchsten ist.

 

So ist die Uveitis anterior, von der 50 Prozent aller Patienten betroffen sind, eine Entzündung des vorderen Bereiches der Uvea, also vor allem der Iris und des Ziliarmuskels. Von einer Iritis spricht man, wenn Entzündungszellen nur in der Augenvorderkammer gefunden werden. Um eine Iridozyklitis handelt es sich, wenn wenige Zellen auch hinter der Linse vor allem im vorderen Glaskörper existieren. Es kann begleitend zu einem Makulaödem oder einem Ödem der Sehnervenpapille kommen.

 

Die Uveitis intermedia (23 Prozent) betrifft den mittleren Teil der Uvea. Die höchste Dichte freier Entzündungszellen findet sich im Glaskörper. Es können jedoch auch wenige Zellen in der Vorderkammer vorhanden sein.

 

Als Sonderform der intermediären Uveitis gilt die Pars planitis, bei der es zu entzündlichen Ablagerungen oder auch Zusammenballungen besonders am unteren Übergangsbereich zwischen Netzhaut und Ziliarkörper kommt. Auch hier kann es zu einem Makula- oder Papillenödem sowie zu einer Gefäßentzündung von Netzhautvenen und Vaskulitis kommen.

 

Die Uveitis posterior (18 Prozent) beschreibt Veränderungen durch Infiltration von Entzündungszellen an der Netz- und an der Aderhaut. Je nach Befall werden Retinitis, Choroiditis, Chorioretinitis und Retinochoroiditis unterschieden. Bei der Panuveitis (9 Prozent) sind Entzündungszellen in allen drei beschriebenen Bereichen zu finden, wobei dieses nichts über die Schwere der Entzündung aussagt.

 

Sekundäre und primäre Formen

 

Eine Klassifikation der Uveitis-Formen lässt sich auch durch die Unterscheidung in »primär« und »sekundär« vornehmen. Primäre Formen sind alle Formen einer intraokularen Entzündung, für die kein »Label« gefunden werden kann, sprich: die nicht »erklärbar« sind, also für die keine »Ursache« gefunden wird. Früher wurden die primären Formen auch »endogen« oder »idiopathisch« genannt. 

 

Die sekundäre Uveitis, von der circa 60 Prozent aller Patienten betroffen sind, ist assoziiert mit extraokulären Erkrankungen (48 Prozent) wie Sarkoidose, Spondylarthropathien, Morbus Behçet als Erkrankung des rheumatischen Formenkreises oder Multiple Sklerose, okulären Syndromen (34 Prozent) wie Fuchs'sches Uveitis-Syndrom oder White-dot-Syndromen sowie infektiösen Erkrankungen (18 Prozent) wie zum Beispiel Herpes oder Toxoplasmose. 

 

Die zugrunde liegenden Systemerkrankungen können zur Entzündung von mehr als einem Kompartiment des Auges führen. Die anatomische Klassifikation kann jedoch als ein Hilfsmittel zur Findung der Diagnose dienen. Nicht selten sind die verschiedenen klinischen Bilder am Auge so charakteristisch, dass sie Hinweise auf spezifische assoziierte Erkrankungen geben können. Dabei ist die Frequenz des Auftretens, die Ein- oder Beidseitigkeit, der Verlauf und die Art der Komplikationen bei verschiedenen Erkrankungen unter Umständen typisch und kann richtungsweisend für die Zuordnung sein.

 

Abzugrenzen sind die Masquerade-Syndrome, also Formen, die im ersten Moment nur so aussehen, wie eine Uveitis, in Wirklichkeit aber keine entzündliche Genese und freie Entzündungszellen im Glaskörper oder der Vorderkammer haben. Bei den vermeintlichen Entzündungszellen kann es sich zum Beispiel um Tumor- oder auch Pigmentzellen handeln. Zu Masquerade-Syndromen kann es bei intraokularen Lymphomen, bei Leukämien und bei primären Augenerkrankungen wie der Retinitis pigmentosa oder dem Pigmentdispersionssyndrom kommen.

 

Die Diagnose zum Beispiel des intraokularen Lymphoms, welches sich außerhalb des Auges noch intrazerebral manifestieren kann (okulozerebrales Lymphom), kann letztendlich nur durch eine diagnostische Glaskörperentfernung (Vitrektomie) mit zytologischer und molekularbiologischer Beurteilung der gewonnenen Zellen gesichert werden.

 

Zahlreiche sekundäre Formen der Uveitis sind infektiös bedingt. Eine Vielzahl von Infektionserregern wie Viren, Bakterien, Pilze und auch seltenen Parasiten kann zur Endophthalmitis als Entzündung der Augeninnenräume mit exogener und endogener Keimbesiedlung führen. Bedeutend sind opportunistische Infektionen bei immunsupprimierten Patienten beziehungsweise bei Patienten nach Trauma oder Operation. Infektionen der Augenwand können bei Kontaktlinsenträgern auch auf exogenem Weg durch Befall mit Akanthamöben entstehen. Diese können sehr schmerzhafte Hornhautentzündung verursachen und gehen nicht selten mit einem erheblichen Sehverlust einher.

 

Nicht selten kann die Diagnose Uveitis durch ein typisches ophthalmologisches Bild und die Anamnese gestellt werden. Jedoch ist der Arzt zur Identifizierung der Erreger häufig auf zusätzliche Laboruntersuchungen und gezielte mikrobiologische Testung nach Materialgewinnung aus der Vorderkammer oder dem Glaskörper angewiesen.

 

Dabei können herkömmliche mikrobiologische Methoden versagen. Der Wert der Serodiagnostik ist bei einem hohen Durchseuchungsgrad durch fehlende Spezifität in der Identifizierung aktiver Infektionen oftmals eingeschränkt. Mithilfe zum Beispiel der Polymerasekettenreaktion (PCR) jedoch lassen sich auch aus kleinen Materialmengen, welche durch Glaskörperbiopsien oder Vorderkammerpunktionen gewonnen werden, schnell DNA und RNA spezifischer Infektionserreger identifizieren. Der PCR kommt bei der Erregersicherung neben dem mikrobiologischen Nachweis insbesondere bei der Schnelldiagnose der postoperativ, traumatisch oder septisch bedingten Endophthalmitis eine immer größere klinische Bedeutung zu.

 

Assoziiert mit Systemerkrankungen

 

Sekundäre Formen der Uveitis können unter anderem durch Systemerkrankungen wie Spondylarthropathien hervorgerufen werden. Die Spondylarthropathien inklusive der reaktiven Arthritis (früher: Reiter Syndrom) und der Spondylitis ankylosans (früher: Morbus Bechterew) sind die häufigsten Systemerkrankungen in Assoziation mit einer Uveitis in westlichen Ländern und werden bei bis zu 21 Prozent der Uveitis-Patienten gefunden.

 

Die Spondylarthropathien, welche zu zwei Dritteln Männer betreffen, verursachen häufig charakteristische Veränderungen am Auge in Form einer oft fibrinösen Iritis oder Iridozyklitis bis hin zum Hypopyon, also einer Eiteransammlung in der Vorderkammer. Die Erkrankung tritt akut auf, geht mit Rötung, Schmerzen und Lichtempfindlichkeit des Auges einher und neigt dazu, in periodischen Schüben mit reizfreien Intervallen zu rekurrieren.

 

In 95 Prozent der Fälle tritt die anteriore Uveitis im Rahmen einer Spondylarthropathie zunächst einseitig auf, kann dann aber auch am anderen Auge, typischerweise wieder meist einseitig, rezidivieren. Patienten mit einer akuten anterioren und einseitigen Uveitis tragen zu 70 Prozent das Humane Leukozyten Antigen (HLA) B27. HLA-B27 spielt eine wichtige Rolle bei immunologischen Abwehrreaktionen des Körpers.

 

Zu 30 bis 90 Prozent haben diese Patienten Spondylarthropathien, welche entweder bereits als periphere Oligoarthritis oder Sakroileitis beziehungsweise als andere Manifestationen der Erkrankung symptomatisch sind oder sich in den nächsten Jahren dahingehend entwickeln werden. Die HLA-B27-assoziierte anteriore Uveitis kann auch isoliert ohne Gelenkbeteiligung vorkommen.

 

Auch die Sarkoidose, bei der das Auge fast genauso häufig wie die Lunge betroffen ist, kann ein außerordentlich variables Bild der Entzündung in allen Abschnitten des Auges verursachen. Relativ typisch sind granulomatöse Hornhautpräzipitate, multifokale perivenöse Einscheidungen mit chorioretinitischen Herden und Aderhautgranulomen.

 

Wegen ihres variablen Bildes und ihrer Häufigkeit muss die Sarkoidose aber auch bei allen anderen Manifestationen der Uveitis differenzialdiagnostisch erwogen werden. Eine Röntgen-Thorax-Aufnahme zum Nachweis der charakteristischen bihilären Lymphadenopathie oder einer interstitiellen Lungenerkrankung gehört zum Standardprogramm einer jeden Uveitisabklärung.

 

Bei typischer bihilärer Lymphadenopathie und den entsprechenden Augenbefunden kann die Diagnose einer Sarkoidose mit ausreichender Sicherheit angenommen werden. Bei weniger eindeutigen Fällen sollte aber eine histologische Sicherung der Diagnose gegebenenfalls durch transbronchiale Biopsie oder mediastinoskopische Lymphknotenentnahme angestrebt werden.

 

Der systemische Lupus erythematodes (SLE) kann in circa 1,7 Prozent der Fälle eine schwere Retinopathie verursachen, welche sich typischerweise durch zahlreiche »Cotton-wool«-Herde, also Augenhintergrundveränderungen mit weißen unscharf begrenzten Flecken durch Kapillarverschlüsse der Retina, und intraretinale Hämorrhagien manifestiert.

 

Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen wie auch Patienten mit Psoriasis entwickeln zu circa 1 bis 2 Prozent eine anteriore Uveitis, welche sich ganz ähnlich wie bei den Spondylarthropathien als einseitige, plötzlich auftretende und rekurrierende anteriore Uveitis oder aber auch als eher chronische, auch die hinteren Augenabschnitte betreffende Uveitis äußern kann.

 

Zu den neurologischen Erkrankungen, welche mit einer Uveitis assoziiert sind, gehört auch die Multiple Sklerose. Am häufigsten manifestiert sich die okuläre Beteiligung neben der typischen Retrobulbärneuritis durch eine intermediäre Uveitis, oft mit retinaler Vaskulitis oder selten mit stärkerer anteriorer Komponente.

 

Komplikationen im Kindesalter

 

Eine Vielzahl anderer Systemerkrankungen kann mit einer Uveitis einhergehen. Während die Diagnose einer Uveitis im Kindesalter früher mit einer hohen Erblindungswahrscheinlichkeit gleichgesetzt wurde, ist die Zahl der jungen Patienten mit Visusverlust aufgrund des verbesserten ophthalmologischen Screenings und früher Therapie unter Einbeziehung von Immunsuppressiva derzeit sehr klein. Die Komplikationen durch die typische Iridozyklitis entstehen durch den chronischen intraokularen Reizzustand.

 

Besonders betroffen sind Kinder mit einer ANA-positiven Oligoarthritis im Rahmen der juvenilen idiopathischen Arthritis. Diese gefährliche Form verursacht bei circa 24 Prozent der Kinder eine meist beidseitige, schleichend verlaufende anteriore Uveitis. Antinukleäre Antikörper (ANA) sind gegen verschiedene Bestandteile des Zellkerns gerichtet und können zu Störungen von Kern- und Zellfunktionen führen.

 

Eine Vielzahl von Komplikationen wie Synechien, also Verwachsungen der Iris mit der Hornhauthinterfläche, oder Bandkeratopathie, Katarakt und Glaukom können diesen meist beschwerdefreien, kleinen Patienten das Augenlicht nehmen, da diese typischen Komplikationen oft erst spät, zum Beispiel durch Pupillenverziehungen als Folge der Verklebungen, entdeckt werden. Engmaschige, das heißt in Abhängigkeit des Befundes unter Umständen wöchentliche augenärztliche Untersuchungen sind bei betroffenen Kindern daher oftmals unbedingt notwendig.

 

Als klassisches Beispiel eines okulären Syndroms wurde bereits das Fuchs'sche Uveitis-Syndrom (frühere Bezeichnung: Fuchs'sche Heterochromiezyklitis) als ebenfalls sekundäre Uveitisform genannt, das durch einen fast immer einseitigen Befall mit milder, chronischer Entzündung von Vorderkammer oder Glaskörper gekennzeichnet ist. Charakteristisch sind die diffuse Verteilung sternförmiger Hornhautpräzipitate sowie das Fehlen hinterer Synechien. Das Fuchs´sche Uveitis-Syndrom kann allein aufgrund des ophthalmologischen Bildes diagnostiziert werden.

Ausgewählte infektiöse und nicht-infektiöse Ursachen

Virale Erkrankungen: Zytomegalie, Infektionen durch Epstein-Barr-Viren, Herpes simplex, Herpes zoster, HIV, Leukämie durch HTLV-1-Viren, Mumps, Röteln, Pocken

Fungale Erkrankungen: Aspergillose, Blastomykose, Candidiasis, Coccidioidomykose, Cryptococcose, Histoplasmose, Sporotrichose

Bakterielle oder spirochetale Erkrankungen: Infektionen durch atypische Mykobakterien, Brucellose, Barthonellose, Lepra, Leptospirose, Borreliose, Proprionibakterien, Syphilis, Tuberkulose, Morbus Whipple

Parasitäre Erkrankungen: Infektionen durch Helminthen, Zystizerkose, Onchozerkose, Toxocariasis, Infektionen durch Protozoen, Infektionen durch Akanthamöben, Pneumocystis carinii, Toxoplasmose

Okuläre Syndrome: Akute multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE), Birdshot Choroidopathie, Fuchs‘sches Uveitis Syndrom, Glaucomatozyklitische Krisen, Irido-corneales-endotheliales Syndrom (ICE), Linsen-induzierte Uveitis, Serpiginöse Chorioretinitis, Subretinale Fibrose, Sympathische Ophthalmie, Trauma

Systemerkrankungen: Ankylosierende Spondylitis, Morbus Behçet, Entzündliche Darmerkrankungen, Interstitielle Nephritis und Uveitis (TINU), Multiple Sklerose, Psoriasis-Arthritis, Reaktive
Arthritis, Polychondritis, Rheumatisches Fieber, Rheumatoide Arthritis, Sarkoidose, Systemischer Lupus erythematodes, Vaskulitis, Vogt-Koyanagi-Harada Syndrom

 

Breite Differentialdiagnose

 

Auch wenn bestimmte Krankheitsentitäten durch ihre Häufigkeit dominieren, ist die Liste der Erkrankungen, die zu einer sekundären Uveitis führen können, außergewöhnlich lang. Ein Versuch bei jedem Patienten all diese Erkrankungen durch entsprechende Untersuchungen gleichzeitig auszuschließen, muss zwangsläufig zu einer Fülle falsch positiver Ergebnisse und diagnostischer Irrwege führen. Eine sinnvolle diagnostische Abklärung ist daher am erfolgreichsten, wenn sie einer differenzialdiagnostischen Systematik folgt, die den ophthalmologischen Befund und eine hinreichend standardisierte Anamnese beinhaltet.

 

Diese Anamnese sollte neben der Erfassung körperlicher Beschwerden (zum Beispiel tiefsitzende, morgendliche Rückenschmerzen bei Spondylarthropathien) unter anderem auch die Frage nach Tropenaufenthalten als mögliche Ursache seltener Infektionen beziehungsweise nach dem ethnischen Hintergrund des Patienten umfassen. Die geographische Herkunft eines Patienten kann ganz entscheidend zur Diagnosefindung beitragen. So tritt zum Beispiel Morbus Behçet gehäuft bei asiatischen Patienten aus der Gegend der ehemaligen »Seidenstraße« auf.

 

Sinnvoll können gegebenenfalls laborchemische Untersuchungen beziehungsweise Röntgenuntersuchungen des Thorax zum Ausschluss beziehungsweise zur Diagnose von Grunderkrankungen oder pathologischer Befunde an inneren Organen wie interstitiellen Lungenerkrankungen bei  Sarkoidose oder spezifischen Lungen-Veränderungen bei Tuberkulose sein.

 

Corticosteroide in der Primär-Therapie

 

Die Therapie der Uveitis erfolgt in Abhängigkeit von ihrer Schwere und ihrem Verlauf. Bei bakteriellen Infektionen ist eine gezielte antibiotische Therapie notwendig, bei fungalen Erkrankungen auch eine gezielte antimykotische Therapie. Die Applikation von Corticosteroiden in Form von Tropfen, Gelen oder Salben in den vorderen Augenabschnitt, ihre regional-periokuläre, aber auch intraokulare Injektion beziehungsweise ihre systemische, also orale beziehungsweise intravenöse Gabe sind, nicht zuletzt aufgrund des umgehenden Wirkungseintritts der Corticosteriode, Hauptpfeiler in der Behandlung der Uveitis.

 

Mehr oder weniger sind in der Behandlung intraokularer Entzündungen die Ergebnisse und Erfahrungen der Therapie der Rheumatoiden Arthritis mit »disease modifying anti-rheumatic drugs« (DMARD) übernommen worden. Prospektiv randomisierte Studien zur Behandlung der Uveitis mit DMARD wurden bislang nicht durchgeführt.

 

Moderne Therapieoptionen

 

Die initiale systemische Applikation von Corticosteroiden wird auch dazu genutzt, die sogenannte »Prednison-Schwelle« herauszufinden, die Hinweise auf die Entzündungsaktivität und somit weitere Therapieoptionen geben kann.

 

Corticosteroid-einsparende Medikamente, also die Antimetabolite Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat mofetil, Alkylanzien wie Cyclophosphamid oder der T-Zell-Inhibitor Cyclosporin A als systemische Immunsuppressiva bei nicht infektiöser Uveitis sollten gemäß »Heidelberger Standard«, also gemäß der Empfehlungen des Uveitiszentrums Heidelberg zur systemischen Immunsuppression bei nicht infektiöser Uveitis, nicht zuletzt aber auch wegen ihres in der Regel längeren Wirkungseintritts von circa sechs bis acht Wochen nicht als Primärtherapie zum Einsatz kommen.

 

In Deutschland ist lediglich Ciclosporin A zur Uveitis-Therapie zugelassen. Alle anderen  Therapieoptionen kommen »off-label« zum Einsatz. Die Applikation von Ciclosporin ist mit einer Reihe von Nachteilen verbunden: Zum einen ist sie teurer als der Einsatz alternativer Standardpräparate. Zum anderen ist sie in der Langzeittherapie renal toxisch. Regelmäßig muss bei Ciclosporin-Gabe daher insbesondere der Kreatinin/Harnstoff-Blutspiegel bestimmt sowie der Blutdruck zum Ausschluss eines renalen Hypertonus überprüft werden.

 

Von der US-amerikanischen Food and Drug-Administration wurde 2005 das Implantat Retisert® mit dem Status »Orphan Drugs« für die Indikation »Behandlung der chronischen, nicht infektiösen Uveitis posterior« in den USA zugelassen. Retisert wird chirurgisch in den hinteren Augenabschnitt implantiert und gibt über einen Zeitraum von bis zu 30 Monaten in gleichmäßiger Dosis das Steroid Fluocinolonacetonid ab.

 

Alternativ zur intraokularen Einspritzung von Corticosteroiden kommen darüber hinaus heute auch so genannte »Plattform-Technologien« wie Ivation®, also verpflanzbare schraubenartige Spulen zum Einsatz, die über spezielle Polymer-Plastik-Schichten die kontrollierte Freigabe spezifischer Wirkstoffe über Monate bis Jahre ermöglichen. Das schraubenartige Design maximiert die Fläche der neuartigen Applikationssysteme, die entfernt werden, sobald der Wirkstoff vollständig freigegeben worden ist.

 

Uveitis ist behandelbar, auch wenn ihre «adäquate« Therapie ein langfristiger Prozess ist, der Monate bis Jahre dauern kann und Geduld sowohl auf der Seite der Patienten als auch auf der Seite der Therapeuten erforderlich macht. Diese Geduld wird jedoch gestärkt durch das Wissen, dass sich Komplikationen durch die rechtzeitige und für jeden Patienten »maßgeschneiderte« Immunsuppression verhindern lassen.

 

Bei therapiefraktärer Uveitis, Rezidiven unter Immunsuppression oder schwerwiegenden Nebenwirkungen der beschriebenen Medikamente kommen heute immer häufiger auch Biologicals zum Einsatz. TNF-&#945 nimmt einen zentralen Stellenwert in der Pathogenese der Uveitis ein. TNF-&#945-Inhibitoren wie Etanercept, Infliximab und Adalimumab, so erste Beobachtungen, können erfolgreich auch zur Behandlung der chronischen Uveitis eingesetzt werden.

 

Die Effektivität von Infliximab und Etanercept bei der Therapie der Uveitis ist bereits in mehreren Studien belegt worden. Derzeit läuft am Uveitiszentrum in Heidelberg voraussichtlich bis 2008 eine prospektive, kontrollierte, randomisierte Studie zur Behandlung der therapierefraktären Uveitis mit Adalimumab.

 

Anhand einer weiteren Pilotstudie konnte auch die Wirksamkeit von Interferon-&#946 bei der Behandlung der MS-assoziierten Uveitis und hier insbesondere des begleitenden Makulaödems gezeigt werden. Die Wirksamkeit von Interferon-&#946 wird derzeit am Uveitiszentrum Heidelberg ebenfalls in einer auch bis 2008 laufenden prospektiven, kontrollierten, randomisierten Studie unter anderem im Vergleich zu Methotrexat überprüft. Die Ergebnisse einer in 2005 durchgeführten multizentrischen Pilotstudie, an der auch das Uveitiszentrum Heidelberg beteiligt war, zeigten, dass Interferon-&#946 einen sehr positiven Einfluss auf die intraokulare Entzündung und hier insbesondere auf den Rückgang eines inflammatorischen Makulaödems hat.

 

Chirurgische Intervention

 

Die Auswertung der Datenbank des Interdisziplinären Uveitiszentrums in Heidelberg zeigt, dass ungefähr bei 20 Prozent der Patienten ein operativer Eingriff unumgänglich ist. Mit der Fortentwicklung der vitreoretinalen Chirurgie hat sich der Einsatz der Glaskörperentfernung bei Uveitiden deutlich erweitert. Dies gilt nicht nur für die Beseitigung optisch relevanter Glaskörperblutungen, sondern auch für die Beeinflussung des sekundären Makulaödems.

 

Die Entstehung einer Cataracta complicata im Rahmen einer Uveitis ist sicherlich die häufigste Komplikation und kann zum einen durch die Entzündung selbst, aber auch durch ihre Behandlung mit Corticosteroiden auftreten. Von allen möglichen Komplikationen ist die Steroid-induzierte Cataract jedoch chirurgisch noch am einfachsten zu behandeln. Daher sollte bei einer mit Corticosteroiden gut therapierbaren Uveitis anterior eher das Risiko der Steroid-induzierten Cataract als das einer Cataracta complicata mit weiteren schwierig therapierbaren Komplikationen wie Makulaödem oder Sekundärglaukom in Kauf genommen werden.

 

Während Patienten mit Fuchs'schem Uveitis-Syndrom meistens eine langfristig gute und nachhaltige visuelle Rehabilitation erfahren, sind die Ergebnisse der Cataract-Operationen bei Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis häufig frustrierend. Das gleiche gilt für die Linsenimplantation. Gerade bei Kindern mit Uveitis zum Beispiel infolge einer ANA-positiven Oligoarthritis sollte man daher mit der Entscheidung für die Implantation einer Intraokularlinse sehr zurückhaltend sein.

 

Grundsätzlich besteht ein breiter Konsens zur Notwendigkeit eines entzündungsfreien Intervalls von mindestens sechs bis zwölf Wochen im Vorfeld einer Operation mit möglichst wenigen Entzündungszellen in der Vorderkammer. 

 

Durch gravierende Verbesserungen der mikrochirurgischen Techniken und die Entwicklung von Instrumenten mit kornealen Kleinschnittzugängen, durch verkürzte Operationszeiten und moderne Linsenmaterialien konnte das Risiko einer chirurgisch-induzierten postoperativen Entzündung in den letzten 10 Jahren drastisch reduziert werden.

Literatur

... beim Verfasser.

Der Autor

Matthias Dieter Becker, Augenärztlicher Leiter des Interdisziplinären Uveitiszentrums Heidelberg, studierte von 1987 bis 1993 Medizin an der Universität Heidelberg. Nach einem praktischen Jahr und seiner Zeit als Arzt im Praktikum war er von 1996 bis 1997 Asisstenzarzt an der Universitäts-Augenklinik Heidelberg, bevor er von 1998 bis 2000 für zwei Jahre an das Casey Eye Institute der Heath Sciences University in Portland, Oregon, USA, ging. 2001 erhielt Becker seine Anerkennung als Facharzt für Augenheilkunde und wurde gleichermaßen zum Oberarzt der Universitäts-Augenklinik Heidelberg ernannt. 2003 erhielt er seine Habilitation zum Privatdozenten. 2005 wurde Becker zum außerplanmäßigen Professor der Universität Heidelberg ernannt. Becker ist unter anderem beratender ärztlicher Mitarbeiter der Deutschen Uveitis Arbeitsgemeinschaft - DUAG, die sich nicht zuletzt die Beratung und Unterstützung von Patienten beim Aufbau von Selbsthilfegruppen zur Aufgabe gemacht hat beziehungsweise interessierten Patienten auch und gerade bei Uveitis im Kindesalter den Kontakt zu bereits existierenden Selbsthilfegruppen ermöglicht (www.uveitis-kinder.de).

 

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. Matthias Becker

Universitäts-Augenklinik

Interdisziplinäres Uveitiszentrum

Im Neuenheimer Feld 400

69120 Heidelberg

mattias.becker(at)uveitiszentrum.de

www.uveitiszentrum.de

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