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Fertigarzneimittelseminar

Auf den Bauch hören

20.07.2007  16:10 Uhr

Fertigarzneimittelseminar

Auf den Bauch hören

Von Clarissa Wild, Frankfurt am Main

 

Magen-Darm-Therapeutika zählen zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln. Das achte Semester der Universität Frankfurt befasste sich im Rahmen des Fertigarzneimittelseminars mit dieser Gruppe. Rund 350 Teilnehmer kamen zu der Fortbildungsveranstaltung und nahmen wertvolle Informationen mit nachhause.

 

Die Geschwister Mareike und Frederik Modrack übernahmen die Moderation und übergaben Irene Wiebe das Wort, die den Zuhörern einen ersten Überblick über die verschiedenen Krankheitsbilder des Magen-Darm-Trakts vermittelte. Sie wies darauf hin, dass vielen Magen-Darm-Probleme auf psychische Ursachen zurückzuführen sind.

 

Die Refluxkrankheit stellt eine der häufigsten gastroenterologischen Erkrankungen dar, der eine Funktionsstörung der Verschlussmechanismen am gastroösophagalen Übergang zugrunde liegt. Hierbei wird die Ösophagusschleimhaut durch den aggressiven Mageninhalt gereizt und geschädigt. Der dadurch hervorgerufene Schmerz wird als Sodbrennen bezeichnet. 20 Prozent der Bevölkerung leiden bisweilen unter Sodbrennen. Da aber nur jeder Zweite beim Arzt Rat sucht, kommt dem Apotheker eine große Verantwortung in der Selbstmedikation zu. Säureneutralisierende Verbindungen wurden bereits in der Frühzeit und Antike zur Behandlung von Magenleiden eingesetzt, eröffnete Claudia Domaschke ihren Vortrag. Natriumhydrogencarbonat gilt heute aufgrund der Auslösung eines »acid rebounds« als obsolet. Am stärksten neutralisiert Calciumcarbonat die Magensäure, gefolgt von den Magnesium- und Aluminiumsalzen, die häufig in Kombination gegeben werden, da sie sich gegenseitig in ihrer laxierenden beziehungsweise obstipierenden Nebenwirkung aufheben. Allerdings gewinnen zunehmend die Schichtgitter-Antacida wegen ihrer langsamer eintretenden und dafür länger andauernden Wirkung an Bedeutung. Wichtig ist, dass bei der Applikation ein zweistündiger Abstand zur Einnahme anderer Medikamente eingehalten wird, da es sonst zu Resorptions- und Eliminationsstörungen kommen kann. Schwangeren sollte geraten werden, Sodbrennen zunächst mit Weißbrot oder Milch zu mildern, so Domaschke. Prinzipiell sollte ein Antacidum eine Säureneutralisationskapazität von mindestens 25 mval besitzen, um Sodbrennen effektiv zu behandeln.

 

Kombi Antacidum und H2-Blocker

 

Eine Alternative bei dyspeptischen Beschwerden bieten die H2-Rezeptor-Antagonisten. Ranitidin war nach seiner Marktzulassung 1981 für einige Jahre das meist verschriebene Arzneimittel weltweit. In zahlreichen Studien hat sich die abendliche Einnahme etabliert, da hier eine Säurereduktion um 60 bis 70 Prozent erreicht werden kann. Allerdings ist darauf zu achten, dass die Erhöhung des Magen-pH-Werts die Resorption verschiedener Arzneistoffe wie Ketoconazol, Diazepam und auch Eisen vermindert, was eine Reduktion des therapeutischen Effekts mitsichbringen kann. Kristin Lerche lobte die Kombination aus H2-Rezeptor-Blocker und Antacidum, da sich hierbei der schnelle Wirkeintritt und die lange Wirkdauer optimal ergänzten. Dies bietet vor allem für Patienten mit nächtlichen Säuredurchbrüchen einen Vorteil. Der Einsatz von H2-Rezeptor-Antagonisten in der Ulcustherapie ist seit der Markteinführung der Protonenpum-peninhibitoren (PPI) allerdings nur noch in zweiter Wahl indiziert. Studien belegen, dass nach einer zweiwöchigen Therapie bei Ulcus duodenale ein Protonenpumpenhemmer dem H2-Rezeptor-Antagonisten signifikant überlegen ist. Am schematischen Bild einer Belegzelle des Magens verdeutlichte Lerche, wie unvollständig die Hemmung der Säureproduktion durch die H2-Rezeptor-Antagonisten sei, da weiterhin die Protonenpumpe über Acetylcholin und Gastrin stimuliert werde.

 

Prazole und Prazane

 

Genau hier setzt die Idee der PPI an. Ihre Effektivität bei gleichzeitig niedrigem Nebenwirkungspotenzial spiegelt sich in der Zahl der Verordnungen gegen chronischen Ulcus und Refluxösophagitis wider: die verschriebenen Tagesdosen der »Prazole« haben sich von 365 Millionen im Jahr 1995 auf 772 Millionen im Jahr 2004 mehr als verdoppelt. Die Einnahme sollte am Morgen erfolgen, da hier erfahrungsgemäß eine bessere Compliance und eine höhere Abheilungsrate erreicht werden kann, empfahl Mareike Busker. Auch bei einer Dauereinnahme kommt es zu kurzzeitigen pH-Schwankungen unter pH-Wert 3, die ausreichen, pathogene Keime durch die Magensäure abzutöten. Sollte die Einnahme jedoch länger als ein Jahr erfolgen, ist eine ärztliche Untersuchung angeraten.

 

Der neue Wirkstoff Tenatoprazol verspricht, durch seine längere Halbwertszeit (9 Stunden im Vergleich zu 1,5 Stunden anderer Prazole) die Zahl der nächtlichen Säuredurchbrüche zu minimieren, da auch zu einem späteren Zeitpunkt synthetisierte Protonenpumpen irreversibel gehemmt werden können.

 

Einem ganz anderen Wirkprinzip folgen die sogenannten Prazane, die kompetitiv und reversibel mit den Kaliumionen um die Bindung an der Protonenpumpe konkurrieren. So zeigt Soraprazan im 24-Stunden-Vergleich mit Esomeprazol ein gleichmäßigeres lang anhaltendes pH-Plateau.

 

Jeder Zweite trägt ihn in sich

 

Der Reizmagen beziehungsweise die nichtulceröse Dyspepsie stellt eine Variante des Reizdarmsyndroms dar und ist durch verschiedene Oberbauchsymptome charakterisiert, die zum Beispiel durch Stresssituationen oder Nahrungsmittel ausgelöst werden können. In circa 50 bis 60 Prozent der Fälle wird diese Erkrankung von Helicobacter pylori induziert. Auch bei der Ulcus-Krankheit spielt dieses Bakterium eine zentrale Rolle. So tragen 95 Prozent der Patienten mit Ulcus doudeni diesen Keim in sich. Ein Meilenstein in der Behandlung von Gastritis und peptischer Ulceraerkrankung stellte 1982 die Entdeckung dieses Bakteriums durch Barry J. Marshall und J. Robin Warren dar, die hierfür 2005 mit dem Nobelpreis für Medizin geehrt wurden.

 

Thomas Taupitz klärte in seinem Vortrag über verschiedene diagnostische und therapeutische Methoden des Helicobacter pylori-positiven Ulcus auf. Der Referent betonte die bessere Compliance durch Anwendung eines Kombipräparates der französischen Tripeltherapie (Pantoprazol, Amoxicillin, Clarithromycin), da 10 bis 15 Prozent der Therapieversager auf eine fehlerhafte und unzureichende Einnahme zurückzuführen seien. Eine Optimierung der Eradikationsbehandlung stellt die pharmakogenetisch individualisierte Therapie dar. Ein Helicobacter pylori-negativer Ulcus wird am häufigsten durch die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika verursacht.

 

Alte Therapeutika auch noch gefragt

 

Philine Rogge wies in ihrem Vortrag darauf hin, dass weltweit einer von 20 Menschen täglich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) einnehme. 50 Prozent dieser Patienten unter Dauertherapie leiden unter dyspeptischen Beschwerden. Bedenklich ist, dass ein Drittel der Ärzte erst dann magenprotektive Mittel verschreiben, wenn der Patient bereits unter Symptomen leidet. Dabei können 6000 Todesfälle im Jahr in Deutschland auf NSAR-assoziierte Nebenwirkungen zurückgeführt werden. Je stärker solch ein Analgetikum wirkt, desto unverträglicher ist es für den Magen. Die selektiven Cyclooxygenase-2-Hemmer versprachen bei ihrer Markteinführung ein geringeres gastrointestinales Nebenwirkungspotenzial. Doch die zunächst als Heilsbringer gelobten Substanzen wurden schnell zum Buhmann, als schwerwiegende kardiotoxische Nebenwirkungen auftraten, so Rogge. Allerdings wird vermutet, dass die Kardiotoxizität allen NSAR gemeinsam ist, jedoch lediglich entsprechende Studien als Beleg fehlen. Zur medikamentösen Ulcusprophylaxe werden PPI, H2-Blocker und Misoprostol empfohlen. Da keine offiziellen Leitlinien zur Magenschutztherapie existieren, müsen patientenorientiert unter Berücksichtigung der Risikofaktoren die jeweiligen Vor- und Nachteile eines Medikamentes abgewogen werden.

 

Bewegung für den Magen

 

Stefanie Thelen informierte über ältere Magen-Darm-Therapeutika, die heute weitestgehend in der second- und thirdline Therapie Anwendung finden. Sie unterscheiden sich in ihrem Wirkmechanismus und stellen gerade aus diesem Grund eine bedeutsame Alternative zur Standardtherapie dar. In dieser Gruppe ist das Anticholinergikum Pirenzepin zu nennen, das nur nach sorgfältiger Abschätzung der Nebenwirkungen und Kontraindikationen eingesetzt werden sollte. Das schleimhautschützende Ulcusmittel Sucralfat spielt heutzutage vor allem in der Behandlung von Stressulcus bei Intensivpatienten eine Rolle. Im direkten Vergleich der Ulcus-Heilungsraten konnte kein signifikanter Unterschied zu Ranitidin festgestellt werden. Allerdings treten Rezidive unter der Sucralfat-Therapie tendenziell später auf. Der Wirkmechanismus von Bismut, das seit 1830 therapeutisch genutzt wird, ist unklar. Allerdings wird es in der Quadrupeltherapie (PPI + Bismutsalicylatsubcitrat + Metronidazol + Tetrazyklin) wegen seines bakteriziden Effekts zur Eradikation von H. pylori eingesetzt. Zusätzlich zeichnet es sich durch einen schleimhautschützenden Effekt aus.

 

Metoclopramid (MCP) und Domperidon fördern die Vorwärtsbewegung des Speisebreis im oberen Gastrointestinaltrakt. Während MCP zentral und peripher auf das Serotonin- und Dopamin-System Einfluss nimmt, antagonisiert Domperidon spezifisch die peripheren D2-Rezeptoren. Daher muss bei letzterer Substanz weniger mit extrapyramidalen Nebenwirkungen gerechnet werden. MCP wird häufig bei Migräne zusätzlich zum Schmerzmittel eingenommen, um die durch die Krankheit verursachte Motilitätsträgheit zu beheben und eine schnelle Resorption des Analgetikums zu gewährleisten. Yvonne Etzel wies darauf hin, dass die Verschreibungspflicht dieser Substanzen aufgrund der schwerwiegenden Nebenwirkungen wie Dyskinesien bei den Unter-30-Jährigen und Parkinsonismus bei Älteren gerechtfertigt sei, was jedoch bei vielen Patienten auf Unverständnis stieße. Als weitere Alternative zur Motilitätssteigerung bietet sich der Off-label-Use von Erythromycin an. Studien zufolge antagonisiert dieses Makrolid-Antibiotikum die Wirkung des Hormons Glucagon-like-peptide 1 (GLP-1). Dieses Peptid wird nach dem Essen vom Dünndarm abgegeben und stimuliert den Nervus vagus. Es kommt zu einer Anregung der Insulinfreisetzung und gleichzeitig zu einer Inhibierung der Magenentleerung. Das Erythromycin-Derivat EM574 stellt ein hochpotentes, gastroselektives Prokinetikum dar. Allerdings ist eine baldige Zulassung fraglich, da die neusten Studien aus dem Jahre 2003 stammen.

 

Loperamid-Rausch

 

Katharina Köper informierte in ihrem Vortrag über Laxantien. Obstipation ist durch eine Stuhlfrequenz von weniger als dreimal pro Woche definiert und kann als eigenständiges Syndrom oder als Symptom einer Grunderkrankung auftreten. So kann der Mangel an Schilddrüsenhormonen zur chronischen Obstipation führen. Die akute Verlaufsform, ausgelöst zum Beispiel durch Reisen, gilt als nicht behandlungsbedürftig. Ein regelmäßiger Tagesablauf, körperliche Betätigung und ballaststoffreiche Ernährung tragen zu einer gesunden Verdauung bei.

 

Obwohl sich die Obstipation aufgrund ungesunder Lebensweise zu einer Zivilisationskrankheit entwickelt hat, lassen sich nur wenige gut durchgeführte Studien finden. In erster Instanz sollten Quellstoffe zum Einsatz kommen, gefolgt von Zuckern. Antrachinone und Diphenole sollten hingegen nur kurzfristig angewendet werden.

 

Durchfall zählt zu den Infektionskrankheiten, häufig ausgelöst durch E. coli, und ist nach circa drei bis fünf Tagen selbstlimitierend. Ein empirischer Antibiotikaeinsatz sollte vermieden werden. Dagegen kann medizinische Kohle verabreicht werden, da diese durch ihre große Oberfläche Bakterien und deren Toxine adsorbiert und aus dem Körper transportiert. Die Basistherapie besteht jedoch nach wie vor in ausreichender Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr.

 

Zusätzlich wird Loperamid am häufigsten verwendet. Es handelt sich hierbei um eine rein symptomatische Therapie, die nicht bei Fieber und Befall invasiver Mikroorganismen indiziert ist, da durch die Motolitätshemmung der Kontakt mit den Toxinen verlängert wird. Die Verschreibungsfreiheit wurde von Alexandra Bause kritisch betrachtet. Das Opioid-Derivat wird normalerweise mittels der Effluxpumpe p-Glykoprotein aus dem ZNS transportiert. Chinin, Doxepin und andere Arzneistoffe hemmen diesen Transporter und werden missbräuchlich in Kombination mit Loperamid zur Auslösung von Rauschzuständen verwendet.

 

Eine durch Antibiotikaeinnahme ausgelöste Diarrhö kann durch die Verwendung von Probiotika ab dem ersten Behandlungstag vermieden beziehungsweise gemildert werden. Bei Kleinkindern kann die Diarrhö mit Racecadotril oder pektinreicher Kost wie Äpfeln und Möhren therapiert werden. Medizinische Kohle ist ebenfalls mit dieser Indikation für Kinder und Schwangere empfehlenswert. Daneben findet Ethacridinlactat bei akuten, chronischen Magen-Darm-Entzündungen und Reisediarrhö Anwendung.

 

Ätiologie unbekannt

 

Ghoson Al-Ayyash und Johannes Worlicek stellten in ihren Vorträgen die beiden chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) vor. Dem MC liegen vermutlich genetische Disposition, Infektionen und Immuntoleranz zugrunde. Hingegen wird bei CU eine Autoimmunerkrankung diskutiert. Zur gängigen Therapie stehen Aminosalicylate, Glucocorticoide, Immunsuppressiva wie Methotrexat und monoklonale Antikörper wie Infliximab zur Verfügung. Seit 2007 ist auch der TNF-α-Antikörper Adalimumab für die Therapie von MC in der EU zugelassen. Er stellt eine Alternative zu Infliximab dar und ist wegen seiner Darreichungsform als Pen sehr anwenderfreundlich. Da bei diesen CED die Entzündungen unterschiedlich lokalisiert sind, finden verschiedene orale und rektale Arzneiformen Anwendung. Für eine gezielte Arzneimittelwirkung oraler Systeme wurden zeitabhängige und ph-abhängige Freisetzungsmodelle entwickelt.

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