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Ophthalmologie

Therapiestrategien bei diabetischer Retinopathie

10.07.2006
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Ophthalmologie

Therapiestrategien bei diabetischer Retinopathie

von Siegfried G. Priglinger und Thomas C. Kreutzer, München

 

Ein Diabetes mellitus gefährdet, neben vielen anderen Organen, immer auch das Auge. Daher bedeutet eine konsequente Blutzucker- und Blutdruckeinstellung die beste Prävention der diabetischen Retinopathie. In der Therapie diabetischer Folgeerkrankungen am Auge werden neben Laseroperation und Glaskörperchirurgie heute auch Arzneistoffe intraokular eingesetzt, deren Langzeitnutzen aber noch nicht belegt ist.

 

Die diabetische Retinopathie (DR), eine nicht-entzündliche Netzhauterkrankung, ist nach den Zahlen der Weltgesundheitsorganisation die zweithäufigste Ursache für Blindheit in den westlichen Industrienationen (1). Sie ist in Deutschland mit 6000 bis 10.000 Betroffenen pro Jahr die häufigste Erblindungsursache bei Menschen im erwerbsfähigen Alter, das heißt vom 30. bis 60. Lebensjahr. Trotz großer Fortschritte in der Therapie stellen die Spätfolgen eines langjährigen Diabetes am Auge nach wie vor eine große Herausforderung für die Medizin dar und sind Ziel aufwendiger Forschung. Zum besseren Verständnis neuer Therapiestrategien werden in diesem Artikel zunächst Pathogenese und klinische Formen der DR dargestellt und im Anschluss aktuelle Aspekte der Therapie, mit besonderem Schwerpunkt auf Arzneistoffen, erläutert.

 

Die Dauer eines Diabetes mellitus gilt als Hauptrisikofaktor für die Entstehung einer DR (2). Epidemiologische Untersuchungen zeigten, dass nach fünf bis zehn Jahren bei 27 Prozent und nach über zehn Jahren bei 71 bis 90 Prozent der an Typ-1-Diabetes Erkrankten Netzhautveränderungen im Sinne einer DR auftreten (3). Zwei Drittel der Typ-2-Diabetiker entwickeln nach zehn Jahren Netzhautveränderungen, davon hat jeder Zehnte Veränderungen im Sinne einer proliferativen Retinopathie (3).

 

Pathologische Prozesse

 

Durch Insulinmangel kommt es zu einer Verwertungsstörung von Glucose in den Zellen verschiedener Gewebe und damit zur chronischen Hyperglykämie und zur Induktion alternativer Stoffwechselwege, zum Beispiel des Sorbitolstoffwechsels und der nicht-enzymatischen Glykosilierung von Proteinen.

 

Im Gegensatz zu Muskel- oder Fettgewebszellen, die Glucose insulinabhängig über den Glut-4-Rezeptor aufnehmen, sitzen an den Endothelzellen der inneren Blut-Retina-Schranke Glut-1-Rezeptoren, die Glucose insulin- und natriumunabhängig über erleichterte Diffusion ins Zellinnere transportieren (4, 5). Diese Aufnahme liegt deutlich höher als der Verbrauch in den Zellen selbst. Durch das erhöhte Glucoseangebot steigt die Glykolyse in den Zellen stark an. Die dabei entstehenden Stoffwechselprodukte, unter anderem Sauerstoffradikale, kumulieren und verursachen über Rückkopplungsmechanismen eine Reduktion des Glucoseabbaus und damit eine weitere Glucosekumulation. Verschiedene pathobiochemische und pathophysiologische Folgen dieser Anreicherung in der Endothelzelle werden diskutiert.

 

Bei höheren Glucosekonzentrationen beginnt das Enzym Aldose-Reduktase in den Perizyten (retinale Gefäße umgebende Zellen) im so genannten Polyol-Weg Zuckermoleküle in ihre Alkoholformen umzuwandeln. So entsteht aus Glucose Sorbitol und nach weiterer Umwandlung Fruktose. Diese Produkte können die Zelle jedoch nur erschwert verlassen und führen zu einem osmotischen Gradienten, der ein vermehrtes Einströmen von Wasser und eine Störung der Zellhomöostase verursacht.

 

Ein Produkt der Glykolyse ist Diacylglycerol (DAG), das unter Hyperglykämie vermehrt in Zellen nachgewiesen werden kann. DAG selbst sowie vermehrt auftretende Radikale aktivieren in vaskulären Zellen das Enzym Proteinkinase C (PKC) (6, 7). Dieses Enzym hat in Endothelzellen direkten Einfluss auf Zellmigration und Zellwachstum, auf die Bildung extrazellulärer Matrix, die Permeabilität in den Gefäßen sowie die Expression verschiedener Zytokine (8-10). So hat es vor allem bei der Bildung von Wachstumsfaktoren, zum Beispiel von Vascular endothelial growth factor (VEGF) und Transforming growth factor-beta (TGF-β), eine herausragende Bedeutung.

 

Der Wachstumsfaktor VEGF wird unter ischämischen Bedingungen vermehrt in Körperzellen nachgewiesen und spielt eine entscheidende Rolle bei der Erhöhung der Gefäßpermeabilität und der Entstehung von Gefäßneubildungen, wie sie bei der DR zu finden sind (11, 12). VEGF induziert die Bildung von ICAM-Rezeptoren an der endothelialen Zellmembran. Diese Rezeptoren vermitteln die Adhäsion von Abwehrzellen des Körpers, insbesondere von Leukozyten, an die Endothelzellen der Gefäßwand. Die dadurch vermittelte Apoptose von Endothelzellen sowie das Aufbrechen von interzellulären Zellbrücken mit Erhöhung der Gefäßpermeabilität werden als Ursachen für die Entstehung des diabetischen Makulaödems diskutiert (13, 14). TGF-β induziert die Produktion von Kollagen und Fibronektin und führt so bei der DR durch Verdickung der Basalmembranen zum Verschluss von Kapillaren (15).

 

Als weitere Ursachen für die Veränderungen wird die Bildung so genannter Advanced Glycation Endproducts (Glykierungsendprodukte, AGEs) diskutiert. AGEs findet man auch im natürlichen Alterungsprozess, jedoch vermehrt bei hyperglykämischem Milieu (16, 17). Diese Stoffwechselprodukte stören die Funktion glykosylierter Enzyme, vermindern die Elastizität von Kapillaren und begünstigen deren Verengung (18).

 

In der Summe führen alle Prozesse letztlich zu einer Funktionsstörung der inneren Blut-Retina-Schranke und zum Untergang der Kapillararchitektur der Netzhaut. Die Folgen sind Gefäßleckage und Netzhautödem, gestörter Abtransport und Akkumulation von Stoffwechselprodukten sowie Proliferation von neuen Gefäßen.

 

Formen der Netzhautschäden

 

Die diabetische Retinopathie wird in eine nicht-proliferative und eine proliferative Form unterteilt. Bei beiden Formen kann es zur Ausbildung einer diabetischen Makulopathie kommen, die als Makulaödem oder ischämische Makulopathie klinisch relevant wird.

 

Nicht-proliferative diabetische Retinopathie: Als erste kennzeichnende Veränderung finden sich Mikroaneurysmen (19). Diesen kleinsten Aussackungen der Kapillargefäßwand liegt ein Untergang der umgebenden Perizyten zu Grunde, ein charakteristisches Merkmal der DR. Liegen nur Mikroaneurysmen vor, spricht man von einer milden nicht-proliferativen DR (20). Kommen intraretinale Blutungen und so genannte Perlschnurvenen hinzu, bezeichnet man die diabetische Retinopathie als mäßig. In diesem Stadium kann es bereits zur fokalen Ausbildung von Ödemen durch Ausstrom von Flüssigkeit in den Extrazellularraum kommen. Die schwere nicht-proliferative DR ist gekennzeichnet durch große Fleckblutungen, intraretinale, mikrovaskuläre Anomalien, harte Exsudate und Cotton-wool-Herde. Harte Exsudate sind gelbliche Lipidablagerungen in den äußeren Netzhautschichten als Folge eines reduzierten Abtransports von Stoffwechselprodukten. Cotton-wool-Herde sind flauschig anmutende, gelblich-weiße Strukturen in der Nervenfaserschicht als Zeichen des Untergangs von Nervenfasern.

 

Die nicht-proliferative diabetische Retinopathie ohne Makulaödem bedarf keiner Therapie, muss jedoch in Abhängigkeit vom Ausmaß der Veränderungen regelmäßig kontrolliert werden. Eine schwere Form schreitet bei etwa der Hälfte der Patienten innerhalb eines Jahres zur proliferativen Retinopathie fort. Diabetiker ohne DR sollten jährlich augenärztlich untersucht werden (20).

 

Proliferative diabetische Retinopathie: Charakteristisches Merkmal ist die Bildung neuer Gefäße aus dem venösen Gefäßarm der Netzhaut. Diese Gefäße wachsen in Richtung ischämischer Areale, in denen es zur vermehrten Produktion vasoproliferativer Zytokine wie VEGF kommt. Häufig führen Blutdruckspitzen zu Blutungen aus diesen fragilen Gefäßen. Diese Blutungen können das Sehvermögen durch Ausbreitung in den Glaskörperraum massiv verschlechtern.

 

Um diese fortgeschrittenen Veränderungen zu verhindern, wird ab dem ersten Auftreten von Neovaskularisationen eine so genannte panretinale Argonlaser-Koagulation (pALK) vorgenommen (21). Deren Prinzip beruht auf einer Reduktion der Netzhauthypoxie durch Destruktion peripherer Netzhautareale. Dadurch wird der Sauerstoffbedarf gezielt vermindert; in der Folge werden weniger Wachstumsfaktoren sezerniert und es kommt zur Rückbildung der Gefäßneubildungen. Fortgeschrittene Veränderungen wie eine persistierende Glaskörpereinblutung können durch einen intraokulären chirurgischen Eingriff, eine so genannten Vitrektomie, erfolgreich behandelt werden (22). Der Erfolg jeder therapeutischen Maßnahme hängt vom Ausmaß der Vorschädigung, aber auch sehr von Blutzucker- und Blutdruckeinstellung ab.

 

Diabetisches Makulaödem: Die häufigste Ursache für einen Visusverlust bei der DR ist das diabetische Makulaödem (23). Die Makula ist die Stelle des schärfsten Sehens auf der Netzhaut. Da in ihrem Zentrum Kapillaren fehlen, sind die Resorptionsmöglichkeiten hier begrenzt. Aus diesem Grund ist die Makula prädestiniert für Flüssigkeitsansammlungen. Man unterscheidet zwischen einem fokalen und einem diffusen diabetischen Makulaödem.

 

Die fokale Makulopathie zeichnet sich durch ein umschriebenes Ödem in Verbindung mit Mikroaneurysmen, dilatierten Kapillargefäßen und gegebenenfalls Ansammlungen harter Exsudate aus. Der Flüssigkeitsaustritt ist häufig angiographisch gut lokalisierbar, mit entsprechenden therapeutischen Konsequenzen. Die diffuse Makulopathie ist das klinische Korrelat einer ausgedehnten Permeabilitätssteigerung der Blut-Retina-Schranke und wird durch einen hohen Blutdruck gefördert. Das Gewebsödem ist diffus ausgebreitet. Häufig sind tiefere Netzhautareale mitbetroffen.

 

Ischämische Makulopathie: Vom Makulaödem abzugrenzen ist die ischämische Makulopathie, die durch einen angiographisch gut nachweisbaren zunehmenden Kapillarverlust in der Makularegion gekennzeichnet ist. Die Folge ist eine vergrößerte zentrale avaskuläre Zone und damit verbunden eine erhebliche, therapeutisch nicht behandelbare Verminderung der Sehschärfe.

 

Therapie

 

Bei der diabetischen Retinopathie und dem Makulaödem gibt es mehrere therapeutische Optionen, die von der Laserbehandlung über die intravitreale Injektion von Arzneistoffen wie Corticoiden und VEGF-Inhibitoren bis zur Entfernung des Glaskörpergels reichen. Der Nutzen einer systemischen Therapie ist dagegen noch nicht in großen Studien belegt.

 

Die Argonlaserbehandlung ist die Therapie der Wahl beim fokalen, klinisch signifikanten Makulaödem (24). Darunter versteht man, vereinfacht ausgedrückt, eine die Sehschärfe bedrohende Form des Makulaödems. Durch die Behandlung mit Laserlicht geringer Energie soll das retinale Pigmentepithel, also der Zellmonolayer unter der Photorezeptorenschicht, zur Resorption des Ödems stimuliert werden. Zusätzlich werden exsudierende (durchlässige) Mikroaneurysmen direkt koaguliert. Die Laserbehandlung eines diffusen Makulaödems ist deutlich weniger erfolgreich.

 

Intravitreale Corticoidgabe

 

Die Anwendung von Glucocorticoiden in der Behandlung des diabetischen Makulaödems scheint viel versprechend. Glucocorticoide wirken antientzündlich durch spezifische Hemmung der Transkription proinflammatorischer Proteine, unter anderem VEGF und ICAM. Die zusätzliche Hemmung der leukozytären Adhäsion und Migration sowie die in höheren Konzentrationen beobachtete gefäßabdichtende Wirkung werden für die antiödematösen Effekte beim diabetischen Makulaödem diskutiert (25, 26).

 

Allerdings begrenzen unerwünschte Wirkungen, im Besonderen die Steigerung der Blutglucosekonzentration, die systemische Anwendung beim diabetischen Patienten. Um diesen Nachteil zu umgehen, werden die Corticoide bei diabetischem Makulaödem nach lokaler Betäubung neben das Auge beziehungsweise vor allem intraokular appliziert. Da lösliches Cortison etwa innerhalb eines Tages das Auge verlässt, wurden kristalline Glucocorticoide mit verzögerter und somit länger anhaltender Wirkung entwickelt.

 

Die intravitreale (in den Glaskörper) Anwendung von Triamcinolon, einem kristallinen Glucocorticoid, das bis zu sechs Monate und länger im Auge freigesetzt und wirksam wird (27), wird seit einiger Zeit bei Lasertherapie-refraktären diabetischen Makulaödemen erprobt. Studien zeigten viel versprechende Ergebnisse (28-33). So wurde durch die intravitreale Installation von 4 und 20 mg Triamcinolon eine deutliche Reduktion des diabetischen Makulaödems mit erniedrigter Gefäßleckage und Sehschärfenverbesserung beobachtet. Systemische Nebenwirkungen traten nicht auf. Als lokale unerwünschte Wirkungen entwickelten sich allerdings ein erhöhter Augeninnendruck, präsenile Linsentrübungen, seltene intraokulare Infektionen und Autoimmunreaktionen gegen Lösungsmittelbestandteile des Triamcinolons (34-36). Auf Grund dieser unerwünschten Effekte kann die Triamcinolon-Injektion derzeit nicht beliebig oft wiederholt werden.

 

Inwiefern Implantate wie Posurdex® mit dem Wirkstoff Dexamethason, die sich im Auge langsam biologisch auflösen, diese Probleme lösen können, wird derzeit in groß angelegten Studien getestet (37).

 

Neue Option mit VEGF-Inhibitoren

 

Wie bereits dargelegt, spielt der Wachstumsfaktor VEGF eine entscheidende Rolle in der Pathogenese der DR. Durch proliferations- und permeabilitätssteigernde Wirkung führt er zur Gefäßneubildung und Leckage mit Bildung eines Makulaödems. Der Einsatz von Präparaten gezielt gegen diesen Wachstumsfaktor ist die logische Konsequenz.

 

Bevacizumab (Beispiel: Avastin®) war einer der ersten, in klinischer Anwendung erprobten Antikörper gegen VEGF. Der rekombinante Antikörper, der sich gegen alle Isoformen von VEGF richtet, wird bereits seit einiger Zeit in der Therapie des kolorektalen Karzinoms erfolgreich eingesetzt und ist dafür zugelassen. Die intravenöse Gabe von Bevacizumab war ebenfalls erfolgreich bei einer anderen, mit VEGF assoziierten ophthalmologischen Erkrankung, der feuchten altersbedingten Makuladegeneration (38) (siehe Titelbeitrag in PZ 23/06). Um die systemischen Nebenwirkungen des Medikaments zu umgehen und höhere therapeutische Wirkspiegel zu erzielen, wird Bevacizumab derzeit in mehreren Studien intravitreal beim diabetischen Makulaödem getestet. Erste Kurzzeitergebnisse sind sehr viel versprechend (39). So konnte man, auch nach fehlendem Ansprechen auf die Lasertherapie, durch wiederholte intravi\-treale Gabe eine Reduktion des diabetischen Makulaödems und eine Verbesserung der Sehschärfe erzielen.

 

Andere Anti-VEGF-Präparate wie Ranibizumab (Lucentis®), das Fab-Fragment des Bevacizumab, und Pegaptanib (Macugen®), ein monoklonaler Antikörper gegen die VEGF-Isoform 165, wurden speziell für die intravitreale Therapie entwickelt. Pegaptanib wurde im Mai 2006 für die Behandlung der feuchten Form der altersbedingten Makuladegeneration zugelassen (40-44). Beide Arzneistoffe werden derzeit in Fallstudien bei Patienten mit DR getestet.

 

Pars-plana-Vitrektomie

 

Bei der Pars-plana-Vitrektomie werden über kleine Öffnungen im Bereich der Pars plana (Areal unmittelbar hinter der Hornhaut mit geringer Durchblutung und fehlender Netzhaut) mikrochirurgische Instrumente ins Auge eingeführt. Spezielle Mikroskope und Lupensysteme ermöglichen es, den das hintere Augensegment ausfüllenden Glaskörper unter Sicht auszuschneiden, ohne dabei andere Strukturen des Auges wie Netzhaut oder Linse zu verletzen.

 

Neben der Entfernung von intravitrealem Blut und Netzhauttraktionen im Rahmen einer proliferativen DR kann die Pars-plana-Vitrektomie auch beim diabetischen Makulaödem durch Induktion einer so genannten hinteren Glaskörperabhebung und Entfernung feiner epiretinaler Membranen erfolgreich eingesetzt werden (45-53). Der Glaskörper heftet dem hinteren Augenpol (Makula) an und kann so durch Traktion an der Makula ein diabetisches Makulaödem unterstützen. Im Alterungsprozess kommt es durch degenerative Veränderung des Glaskörpers früher oder später zu einer so genannten hinteren Glaskörperabhebung. Dabei löst sich der Glaskörper von der Makula ab und kann nunmehr keine weitere Traktion an der Makula ausüben. Bei Diabetikern ist der Prozess der Glaskörperabhebung jedoch verzögert und somit der Glaskörperzug an der Makula prolongiert. Durch eine Vitrektomie kann nun der Glaskörper entfernt und damit die Netzhauttraktion des Glaskörpers chirurgisch gelöst werden (54, 55, 56).

 

Systemische Antioxidantiengabe

 

Calciumdobesilat (Beispiel: Dexium®), ein peroral verfügbares Benzensulfonat, vermindert Blutviskosität und kapilläre Permeabilität und soll die Thrombozytenaggregation hemmen. Nach neueren Untersuchungen werden dem Wirkstoff auch antioxidative Eigenschaften sowie die Reduktion der Expression von vasoproliferativen Signalstoffen zugesprochen (57-63). Ob und in welchem Ausmaß Calciumdobesilat die Progression der DR aufhalten kann, ist in Studien noch nicht eindeutig geklärt (64, 65). So wurde in einer placebokontrollierten multizentrischen Studie (Caldiret-Studie) bei Patienten mit nicht-proliferativer DR untersucht, ob der Arzneistoff die Entwicklung eines diabetischen Makulaödems aufhalten kann. Ein gewisser positiver Effekt im Vergleich zur Kontrollgruppe konnte nur bei einer Subgruppe von übergewichtigen Typ-2-Diabetikerinnen mit schlecht eingestelltem HbA1c (> 7,0 Prozent) nachgewiesen werden.

 

Die Alpha-Liponsäure wird seit vielen Jahren zur Behandlung polyneuropathischer Veränderungen bei Diabetikern angewandt. In der abgeschlossenen, aber bisher unveröffentlichten Retipon-Studie wurde der Einfluss von systemisch verabreichter Alpha-Liponsäure in einer Tagesdosis von 600 mg prospektiv, randomisiert und placebokontrolliert auf die Progression der DR (Entwicklung eines diabetischen Makulaödems) untersucht. Insgesamt wurden 475 Patienten in die Studie eingeschlossen und über 24 Monate kontrolliert. Erste Auswertungen zeigten nur tendenzielle, statistisch nicht signifikante Vorteile für die Patienten, die das Verum erhielten.

 

Rheologische Therapie

 

Seit längerem wird diskutiert, ob man die Progression einer DR durch Verbesserung der rheologischen Eigenschaften und Verminderung von Gefäßverschlüssen beeinflussen kann. Eingesetzt werden Arzneistoffe, die die Thrombozytenaggregation hemmen oder die Verformbarkeit der zellulären Blutbestandteile verbessern.

 

In der Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) wurde der Einfluss von täglich 650 mg Acetylsalicylsäure auf die Progression der DR untersucht. Dabei wurde kein signifikanter Vorteil gegenüber der Placebogruppe gefunden (66, 67). Ein möglicher Vorteil der neueren Thrombozytenaggregationshemmer Ticlopidin und Clopidogrel ist letztlich nicht geklärt (68-71).

 

Pentoxifyllin erniedrigt die Blutviskosität und ruft eine gewisse Vasodilatation in den peripheren Endstromgefäßen hervor. Obwohl gezeigt worden war, dass seine systemische Anwendung auch den Blutstrom am Augenhintergrund positiv beeinflusst, ist ein entscheidender präventiver Vorteil dieses Wirkstoffs auf die Entwicklung diabetischer Fundusveränderungen bisher nicht bewiesen (72-75). 

 

Antiproliferative Therapie

 

Die vermutete Einflussnahme der Proteinkinase C (PKC) auf die Progression diabetischer Retinaveränderungen wurde bereits dargestellt. Hierbei scheint die Beta-Isoform überwiegend eine Rolle zu spielen (76-79). Inzwischen steht mit Ruboxistaurin ein oral applizierbarer Hemmer der PKC in der Pipeline. Erste Studien zeigen Vorteile bezüglich der Reduktion des diabetischen Makulaödems, jedoch konnte noch kein entscheidender Einfluss auf die Progression der DR nachgewiesen werden (76-79). Inwiefern sich dieser Wirkstoff therapeutisch oder präventiv bewährt, bleibt abzuwarten.

 

Inhibitoren der Aldose-Reduktase

 

Die Akkumulation von aus Glucose durch die Aldose-Reduktase produziertem Sorbitol innerhalb der retinalen Zellen wird als eine Ursache der DR postuliert. Verschiedene Studien konnten für systemisch gegebene Aldose-Reduktase-Inhibitoren wie Ponalrestat, Sorbinil und Tolrestat bisher keinen entscheidenden Nutzen nachweisen (80-83).

 

Cyclandelat

 

Zwei Studien untersuchten den Effekt von Cyclandelat, einem Calcium-Kanalblocker, dem neben der vasodilatierenden Wirkung auch blutviskositätsverbessernde Eigenschaften sowie eine stabilisierende Wirkung auf die Blut-Retina-Schranke nachgesagt werden. Beide Untersuchungen fanden jedoch keinen entscheidenden Vorteil in Prophylaxe oder Therapie der diabetischen Retinopathie (84, 85).

 

Ginkgo biloba und Vitamin E

 

In einer prospektiven, randomisierten französischen Doppelblindstudie wurde der Effekt von Ginkgo biloba auf die Farbwahrnehmung bei Patienten mit früher diabetischer Retinopathie untersucht. Die Studie fand einen gerade statistisch signifikanten Vorteil bei den Patienten, die das Phytopharmakon erhielten. Die Ergebnisse sind jedoch auf Grund der kleinen Gruppen zurückhaltend zu bewerten (86). Ginkgo biloba soll antioxidative, Zellmembran stabilisierende und viskositätsfördernde Eigenschaften aufweisen (87, 88).

 

In Studien von Bursell und Kollegen zeigte die systemische Gabe von Vitamin E (1800 IU/d) eine verbesserte Durchblutungssituation an den retinalen Gefäßen (89). Vitamin E soll die Proteinkinase C hemmen (90, 91). Allerdings handelt es sich hier um Einzelergebnisse kleiner Kollektivstudien.

 

Fokus auf Blutdruck und -zucker

 

Neben dem Ausmaß der Vorschädigung hängt der Erfolg jeder therapeutischen Maßnahme bei der diabetischen Retinopathie vor allem von einer intensiven metabolischen Kontrolle mit guter Blutzucker- sowie Blutdruckeinstellung ab. Zweifelsfrei belegt ist der günstige Einfluss einer normnahen Blutzuckereinstellung (HbA1c unter 7,0 Prozent) bei Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Dies kann den Beginn einer Retinopathie hinauszögern und eine Progression verhindern (92, 93). Eine optimale Blutzuckereinstellung reduziert sowohl die Häufigkeit der Konversion einer nicht-proliferativen in eine proliferative DR als auch die Inzidenz eines klinisch signifikanten Makulaödems.

 

Sowohl Patienten mit Typ-1- als auch Typ-2-Diabetes sind häufig von einer arteriellen Hypertonie betroffen. Vor allem bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kann die Prävalenz bis zu 70 Prozent betragen. Dass ein gut eingestellter Blutdruck (130/85 mmHg) die Verschlechterung der DR stoppen kann, ist wissenschaftlich akzeptiert (94-99). In Studien sank das Risiko, zum Beispiel für die Progression der Retinopathie oder eine Sehverschlechterung, um bis zu 47 Prozent. Im Vordergrund stehen insbesondere ACE-Hemmer als Medikamente der Wahl, da sie nachweislich sowohl nephroprotektiv als auch proliferationshemmend auf die DR wirken (100).

 

Prospektive Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass ein multifaktorieller Ansatz die diabetische Retinopathie positiv beeinflusst. Mit einer intensivierten konservativen Therapie konnte das Neuauftreten signifikant vermindert, die Progressionsrate weiter reduziert und die Erblindungsrate gesenkt werden. Diese intensivierte konservative Therapie beinhaltet isokalorische fettreduzierte Ernährung, drei- bis fünf Mal pro Woche körperliche Betätigung für 30 Minuten, Nikotinverzicht sowie schrittweise zielorientierte Anpassung der Hyperglykämie, Dyslipidämie und Hypertonie an Normalwerte.

 

Zusammenfassung

 

Grundlage der Prävention schwerer diabetischer Fundusveränderungen ist immer die konsequente intensivierte Blutzuckereinstellung und Blutdruckregulation.

 

Der Goldstandard der Therapie bei proliferativen diabetischen Fundusveränderungen und/oder beim diabetischen Makulaödem ist nach wie vor die Laserbehandlung sowie in ausgewählten Fällen eine Pars-plana-Vitrektomie. Neue, derzeit in zahlreichen Studien getestete, proliferations- und entzündungshemmende Präparate zur intraokularen Applikation (Corticoide und VEGF-Hemmer) stellen eine viel versprechende Therapieoption mit noch zu evaluierender Effektivität dar. Weitere medikamentöse Ansätze zur gezielten systemischen Prävention der DR oder Verlangsamung ihrer Progredienz haben sich entweder als nicht wirksam erwiesen oder wurden noch nicht abschließend evaluiert.

Literatur

... bei den Verfassern

Die Autoren

Siegfried G. Priglinger studierte Biotechnologie und Medizin an der Universität Wien und wurde 1998 promoviert. Nach einer Zusatzausbildung am Schepens Eye Research Institute der Harvard Medical School, Boston, arbeitet Dr. Priglinger seit 2000 an der Augenklinik der LMU München, seit Mitte 2005 als Oberarzt. Er hat sich im Fach Augenheilkunde habilitiert und leitet mehrere Arbeitsgruppen. Seine Forschungsschwerpunkte umfassen unter anderem die Behandlung der diabetischen Retinopathie sowie die Wundheilung am Auge.

 

Thomas C. Kreutzer studierte Medizin an der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, der Technischen Universität München und der Ludwig-Maximilians-Universität München. 2005 wurde er an der LMU München zum Doktor der Medizin promoviert. Seit Juni 2004 arbeitet er als wissenschaftlicher Mitarbeiter und Arzt in Weiterbildung zum Facharzt für Ophthalmologie an der Universitätsaugenklinik in München. Seine Forschungsschwerpunkte liegen in der ophthalmologischen Infektiologie, der Nachstarprophylaxe und der klinischen Behandlung retinaler Gefäßerkrankungen.

 

 

Anschrift der Verfasser:

PD Dr. Siegfried G. Priglinger

Dr. Thomas C. Kreutzer

Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität

Mathildenstraße 8

80336 München

siegfried.priglinger@med.uni-muenchen.de

Links zum Titelbeitrag

 

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