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Diabetes im Alter

Therapie dem Menschen anpassen

30.06.2008
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Diabetes im Alter

Therapie dem Menschen anpassen

Von Ingrid Helmstädter

 

Die Zahl der älteren Menschen steigt und damit auch die der betagten und hochbetagten Diabetiker. Eine gute Blutzuckereinstellung ist keine Frage des Alters; bei geriatrischen Patienten muss die Therapie aber individuell angepasst sein. Viele vermeintliche Altersbeschwerden lassen nach, wenn die Glucosewerte stimmen.

 

Die Zahl älterer Menschen in Deutschland nimmt durch verbesserte medizinische Betreuung kontinuierlich zu. Derzeit leben mehr als 4 Millionen über 80-Jährige in Deutschland, für das Jahr 2040 wird ein Anstieg auf über 8 Millionen vorausgesagt. Noch stärker steigt die Zahl der Senioren mit Diabetes mellitus, vor allem der Menschen mit Typ-2-Diabetes. Bei derzeit etwa 8 Millionen Menschen mit Diabetes in Deutschland wird 2010 mit etwa 10 Millionen gerechnet.

 

Kurz zur Begrifflichkeit: Menschen zwischen 65 und 74 Jahren bezeichnet man als Ältere, salopp ausgedrückt auch als »junge aktive Alte«. Zwischen 75 und 90 Jahren sind die Senioren »hochbetagt«, in der Spanne bis 100 Jahren »höchstbetagt«. Wer das biblische Alter über 100 erreicht, gilt als langlebig.

 

Längst nicht alle Diabetiker-Senioren werden als solche erkannt. Da die Erkrankung im Alter häufig kaum oder keine spezifischen Symptome auslöst, wird sie mitunter nie, spät oder zufällig entdeckt. Oft führen erst Spätkomplikationen, beispielsweise Nervenschmerzen in den Beinen oder Veränderungen an der Netzhaut der Augen, die bei einer Routineuntersuchung vom Augenarzt festgestellt werden, auf die richtige Spur. Manchmal wird ein Diabetes entdeckt, wenn der Patient wegen eines akuten Myokardinfarkts ins Krankenhaus kommt.

 

Andererseits können auch vermeintlich altersbedingte Beschwerden auf das Konto einer Hyperglykämie gehen. Ständiger Harndrang oder Inkontinenz, rezidivierende Harnwegsinfekte, Austrocknung (Exsikkose), Gangunsicherheit und Sturzgefahr oder ständige Müdigkeit können Zeichen des Diabetes sein. Mitunter verschwindet oder bessert sich sogar eine »Alzheimer-Demenz«, wenn der Blutzucker eingestellt wird.

 

Die altersangepasste Behandlung eines Diabetes mellitus kann die Lebensqualität der Senioren erheblich bessern. Daher sollten alle älteren Menschen regelmäßig auf die Zuckerstoffwechselstörung untersucht werden.

 

Für Jung und Alt gelten die gleichen Kriterien zur Diagnose eines Diabetes (1). Einen ersten Hinweis kann der beim Arzt oder Apotheker spontan gemessene Blutzucker (am besten postprandial) geben. Weitere Blutzuckermessungen und der klassische orale Glucosetoleranztest (oGTT) helfen dem Arzt, die Diagnose zu sichern. Beim oGTT wird die Blutglucose im venösen Plasma nüchtern und zwei Stunden nach dem Trinken einer standardisierten Flüssigkeit mit 75 g Glucose (oGTT-2-Std.) ermittelt (siehe Tabelle 1).

Tabelle 1: Diagnosekriterien für Diabetes mellitus nach 75-g-oGTT, gemessen als venöse Plasmaglucose; nach (1)

Einstufung nüchtern (mg/dl) nach 120 Minuten
normale Glucosetoleranz < 100 < 140
abnorme Nüchternglucose 100 bis 125 -
gestörte Glucosetoleranz < 126 und > 140 bis 199
Diabetes mellitus ≥ 126 und ≥ 200

Vor Therapiebeginn muss der Arzt klären, ob es sich um einen Typ-2-Diabetes oder um die relativ seltene Form eines LADA (latent autoimmune diabetes in adult), handelt. Dies ist ein spät auftretender Typ 1. Klarheit schafft eine einfache Blutuntersuchung mit Bestimmung der Inselzell- und/oder Glutaminsäure-Decarboxylase-Antikörper (GAD-AK). Sind Antikörper einer oder beider Arten nachweisbar, ist die Diagnose Typ 1 gesichert. Ein LADA muss, wie ein juveniler Typ-1-Diabetes, von Anbeginn mit Insulin behandelt werden, egal in welchem Alter er auftritt.

 

Menschen in hohem Alter leiden selten nur an einer chronischen Erkrankung. Meist liegen neben dem Diabetes auch Übergewicht, koronare Herzerkrankung (KHK), hoher Blutdruck und Lipidstoffwechselstörungen vor; dies wird als metabolisches Syndrom zusammengefasst. Oft kommen eine neurologische Erkrankung oder Niereinsuffizienz hinzu. Beim multimorbiden Patienten steigt das Risiko von Neben- und Wechselwirkungen mit der Zahl der eingenommenen Medikamente.

 

Leitlinien als Basis

 

Wie sieht die richtige Behandlung solcher Patienten aus, und wo liegen die Therapieziele? Welche regelmäßigen Untersuchungen sind sinnvoll? Arzt und Apotheker müssen sich fragen, was man aufgrund des hohen Alters und der Begleiterkrankungen erreichen kann. Dabei müssen sie die individuellen Lebensperspektiven sowie die psychische und physische Leistungsfähigkeit des Seniors bedenken. Oftmals ist entscheidend zu klären, ob und inwieweit mithilfe der Familie und des sozialen Umfelds eine kontinuierliche Therapie sichergestellt werden kann.

 

Um diese Fragen und Überlegungen wissenschaftlich zu klären, sind zuverlässige Forschungsergebnisse nötig, die für die Gruppe der betagten Patienten aber nicht vorliegen. Man behilft sich, indem man Studien zu Patienten im mittleren Lebensalter auswertet und dann Rückschlüsse auf die Hochbetagten zieht.

 

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft hat Leitlinien für die Therapie des Diabetes mellitus im Alter erarbeitet (2). Diese bieten eine gute Basis für Therapieentscheidungen. In der Praxis ist es aber nicht nützlich, streng nach Leitlinien zu therapieren. Der Arzt muss sich nach individuellen Kriterien orientieren, die dafür sorgen, dass der Mensch im Mittelpunkt steht und nicht das wissenschaftliche Interesse oder nur ein Messwert. Sinnvolle Ziele können Steigerung der Lebensqualität, Besserung der Selbsthilfefähigkeit, Prophylaxe von Folgeerkrankungen und Besserung geriatrischer Syndrome sein.

 

Bezüglich des zu erreichenden Blutzuckers und des HbA1c (Glykohämoglobin) kann die Tabelle 2 einen groben Anhalt bieten. Der HbA1c-Wert sagt aus, wie der Blutzucker im Schnitt in den vergangenen zehn bis zwölf Wochen eingestellt war, gibt aber keinen Aufschluss über kurzfristige Schwankungen und Veränderungen des Blutglucosegehalts.

Tabelle 2: Zielwerte für HbA1c und Nüchtern-Blutzucker für Diabetiker über 75 Jahren; nach (3)

Patientencharakteristik HbA1c (%) Nüchternglucose* (mg/dl) Nüchternglucose* (mmol/l)
fit, ohne Multimorbidität 6,5 bis 7,0 154 bis 171 8,58 bis 9,01
Funktionseingeschränkt, vergesslich, gebrechlich 7,0 bis 7,5 171 bis 189 9,01 bis 10,56
bettlägerig, schwer demenzkrank, stark funktionsbeeinträchtigt 7,5 bis 8,0 189 bis 207 10,56 bis 11,55

*) errechnet als mittlere Blutglucose: MBG = (37,7 x HbA1c) - 90 in mg/dl oder (1,98 x HbA1c) - 4,29 in mmol/l

Altersgerechte Diabetestherapie

 

Vorgerücktes Alter allein ist kein Grund, auf Insulin zu verzichten. Im Gegenteil: Besser frühzeitig als zu spät sollte man mit der Insulintherapie beginnen (3). Dies ist für viele geriatrische Patienten die beste Möglichkeit, eine anabole Stoffwechsellage zu erreichen. Gerade bei gebrechlichen Menschen, die mangelernährt sind, ungewollt abnehmen und Kräfte verlieren, wirkt das Hormon wie »Doping«. Es trägt zur Verbesserung der Mobilität und teilweise sogar der Kognition bei.

 

Die Monotherapie mit Insulin ist auch bei Multimorbidität ohne größere Wechselwirkungen möglich. Grundsätzlich gibt es verschiedene Therapieschemata, die patientenindividuell ausgewählt werden.

 

Bei der konventionellen Insulintherapie spritzt der Patient oder ein Helfer zweimal täglich ein Mischinsulin, meist zum Frühstück und Abendessen. Der Patient muss dann so essen, wie das Insulin wirkt, da es sonst rasch zu Unterzuckerungen kommen kann.

 

Bei der supplementären Insulintherapie (SIT) bekommt der Patient eine vom Arzt festgelegte Menge an Normalinsulin oder kurz wirksamem Analog-Insulin dreimal täglich vor den Hauptmahlzeiten. Ein kurz wirksames Analogon kann je nach Essmenge auch kurz nach dem Essen injiziert werden.

 

Bei der intensivierten konventionellen Therapie (ICT) spitzt der Patient ein Normalinsulin oder kurz wirksames Analogon vor den Hauptmahlzeiten in Abhängigkeit von Blutzuckerhöhe und geplanter Essmenge. Das erfordert, dass er den Blutzucker selbst messen kann. Vor dem Zubettgehen wird ein NPH-Insulin injiziert, was nächtliche Blutzuckeranstiege verhindern soll.

 

Es gibt auch die Kombination von Insulin und Tabletten. Bei der basal unterstützten oralen Therapie (BOT) ergänzt ein NPH-Insulin am Abend oder alternativ ein lang wirksames Analogon einmal täglich die Tablettentherapie. Wenn ein Pflegedienst die Injektion durchführt, ist der Einsatz eines lang wirksamen Analogons (Beispiel: Insulinglargin, das 24 bis 28 Stunden wirkt, oder Insulindetemir, wirkt 16 bis 22 Stunden) nützlich, da der Applikationszeitraum liberaler gestaltet werden kann.

 

Viele Patienten bekommen orale Antidiabetika. Spitzenreiter in der Verordnung sind Sulfonylharnstoffe, die insulinotrop wirken und daher eine Hypoglykämie auslösen können, wenn der Patient nicht ausreichend isst oder das Essen vergisst.

 

Glibenclamid zeichnet sich durch eine stark blutzuckersenkende Wirkung aus. Gefahren ergeben sich durch Verschlechterung der Nierenfunktion, die häufig auch unbemerkt verläuft. Dann drohen prolongierte Hypoglykämien, denn Glibenclamid wird ausschließlich über die Nieren ausgeschieden. Dagegen wird Glimepirid dual über Leber und Niere ausgeschieden. Dennoch ist bei Niereninsuffizienz die Gefahr der Kumulation mit Hypoglykämien gegeben. Der Sulfonylharnstoff Gliquidon wird über die Leber eliminiert und kann deshalb auch niereninsuffizienten Patienten verordnet werden. Das kurz wirksame Präparat findet in Deutschland kaum Anwendung.

 

Glinide wie Repaglinid und Nateglinid haben eine sehr kurze Wirkdauer und werden erst kurz vor der beabsichtigten Mahlzeit, also bedarfsgerecht, eingenommen. Die Gefahr für schwere Hypoglykämien ist somit gering, da das Medikament weggelassen werden kann, falls keine Nahrungsaufnahme erfolgt. Bei Einnahme ohne Essen ist das Hypoglykämie-Risiko vergleichbar mit dem der Sulfonylharnstoffe.

 

Metformin wirkt über die Hemmung der Gluconeogenese in der Leber. Es hat positive Auswirkungen auf die Insulinresistenz und eine diskrete appetitzügelnde Wirkung. Allerdings bestehen strenge Kontraindikationen bei Herz-, Leber- und Niereninsuffizienz wegen der Gefahr der Lactatacidose. Die Anwendung bei älteren Menschen ist daher beschränkt. Aufgrund des Wirkmechanismus besteht keine Gefahr der Hypoglykämie.

 

Glitazone wie Rosiglitazon und Pioglitazon verbessern die Insulinsensibilität und haben pleiotrope Effekte auf den Lipidstoffwechsel und die Fettverteilung. Eine Gefahr der Hypoglykämie besteht nicht. Wegen der wasserretinierenden Wirkung ist der Einsatz bei Herzinsuffizienz nicht möglich. Unter Rosiglitazon wurden vermehrt Tibia-Frakturen (Schienbeinbrüche) beobachtet, was bei alten Menschen, wie jeder Bruch, einer Katastrophe gleichkommt.

 

α-Glucosidasehemmer wie Acarbose verzögern die Resorption von Kohlenhydraten und »glätten« somit das Glucoseprofil. Der Patient muss die Tabletten zu Beginn der Mahlzeit einnehmen. Wegen häufiger Nebenwirkungen wie Meteorismus und Flatulenz lehnen viele Patienten das Medikament ab. Wegen der relativ hohen Kosten bei geringer Wirksamkeit auf den Blutzucker wird Acarbose selten verordnet.

 

Peroral bioverfügbare DPP-4-Hemmer wie Sitagliptin und Vildagliptin und die injizierbaren GLP-1-Analoga wie Exenatide sind erst seit Kurzem auf dem Markt. Bislang liegen wenig Erfahrungen mit geriatrischen Patienten vor. Ebenso fehlen Studien an Hochbetagten, sodass der Einsatz bislang nicht empfohlen werden kann.

 

Hypoglykämien nicht unterschätzen

 

Hypoglykämien stellen die größte Akutgefahr in der Therapie des Diabetes mellitus dar. Die Symptome sind beim älteren Menschen oft abgeschwächt, sodass der Betroffene sie häufig nicht rechtzeitig wahrnimmt. Ohnehin sinkt bei längerer Diabetesdauer die Wahrnehmung von Unterzuckerungszeichen. Besonders bei kognitiv eingeschränkten und verlangsamten Patienten sind die Pflegekräfte überfordert (und es ist auch schwierig), die Symptomatik richtig zu erkennen.

 

Die Blutzucker-Zielbereiche sollten so gewählt werden, dass eine Hypoglykämiegefahr weitgehend ausgeschlossen ist. Dennoch bleibt der Balanceakt zwischen möglichst guten Blutzuckerwerten und Unterzuckerungen bestehen.

 

Stets sollte berücksichtigt werden, dass der Blutzucker neben der medikamentösen Intervention auch durch körperliche Bewegung, Ernährung und begleitende Erkrankungen beeinflusst wird. Eine Insulintherapie ist daher meist besser kalkulierbar als eine Therapie mit Sulfonylharnstoffen.

 

Spezialschulung für Senioren

 

Eine gute Diabetestherapie erstreckt sich nicht nur auf die Einnahme von Tabletten oder die Injektion. Die Blutzuckerhöhe als Ergebnis des Wechselspiels von Bewegung, Nahrungsaufnahme und Medikamentengabe muss regelmäßig überwacht werden. Unerlässlich ist eine regelmäßige Nahrungsaufnahme - auch mit dem Ziel, eine Mangelernährung des alten Menschen zu vermeiden.

 

Dies alles funktioniert nur, wenn der Patient und/oder das soziale Umfeld in der Lage sind, diese notwendigen Vorgaben zu erfüllen. Hierfür ist es wichtig, dem Patienten das notwendige Know-how zu vermitteln. In verschiedenen Untersuchungen in der Altenpflege konnte gezeigt werden, dass konventionelle Schulungsprogramme bei geriatrischen Patienten in aller Regel nicht greifen.

 

Deshalb wurden spezielle Schulungen für ältere sowie kognitiv oder physisch eingeschränkte Menschen entwickelt: Geriatrischen Zuckerkranken muss man sich besonders intensiv widmen. Oberstes Ziel ist es, Hilfe zur Selbsthilfe zu geben, damit die Selbstständigkeit erhalten und beispielsweise die Einweisung in ein Pflegeheim so lange wie möglich hinausgezögert wird. Leider kommen bislang nur sehr wenige ältere Diabetiker in den Genuss dieser speziellen Schulungen, deren Inhalte einfach strukturiert sind. Sie vermitteln theoretisch und praktisch die notwendigsten Kenntnisse und Fähigkeiten zum erfolgreichen Krankheitsmanagement.

 

Diabetesspezialisten haben Schulungsprogramme wie DIKOL (Diabetes-Schulung für Patienten mit kognitiver Leistungsminderung) oder SGS (Strukturierte Schulung für geriatrische Patienten mit Diabetes) ausgetüftelt und erfolgreich erprobt (6). SGS umfasst sieben Sitzungen zu je 45 Minuten. Gelernt wird in Kleingruppen mit vier bis sechs Teilnehmern. Die einzelnen Vorträge dauern stets nur wenige Minuten und vermitteln Basiswissen zu Ernährung, Bewegung, Medikamenteneinnahme und Insulintherapie. Sehr viel Wert legen die Trainer auf die praktische Einübung des Gelernten. Ein Schulungshandbuch setzt auf Anschaulichkeit statt auf Fremdwörter, sodass es den Menschen leicht fällt, den Stoff zu Hause aufzufrischen und zu vertiefen.

 

Wesentliche Unterschiede zu herkömmlichen Programmen: weniger theoretische Inhalte, zum Beispiel keine Pathophysiologie, Insulinwirkkurven oder komplizierten Berechnungen von Kohlenhydrateinheiten, und mehr Zeit für praktische Übungen. Es wurde nachgewiesen, dass Patienten mit verminderter kognitiver Leistungsfähigkeit nach einer speziellen Schulung eine höhere Kompetenz beim Diabetes-Selbstmanagement, somit mehr Selbstständigkeit und einen sichereren Umgang mit ihrem Diabetes und der Therapie sowie eine höhere Schulungszufriedenheit aufweisen.

 

Bei FODIAL handelt es sich um ein Fortbildungsprogramm für examinierte Pflegekräfte, die die ambulante und stationäre Pflege von älteren Menschen mit Diabetes verbessern wollen (7). Es wurde speziell für die Bedürfnisse der Altenpflege entwickelt.

 

Geräte altersgerecht wählen

 

Soll der Patient Insulin spritzen, muss der Arzt überprüfen, ob er überhaupt die kognitiven und motorischen Fähigkeiten hat, mit Pen und Messgerät umzugehen. Dies gelingt leicht mit dem Geldzähltest (3). Man lässt den Patienten das Geld aus seinem Portemonnaie vorzählen. Ist er dazu nicht in der Lage, ist er sicher auch bei der Bedienung von Blutzuckermessgerät und Insulinpen überfordert.

 

Wenn der Patient seinen Blutzucker noch eigenständig misst, sollten Arzt und Apotheker bei der Auswahl des Messgeräts darauf achten, dass es sich um ein nicht zu kleines Gerät mit einfacher Handhabung handelt. Kompliziertes Codieren und Anschlussmöglichkeit an den PC sind hier sicher nicht gefragt. Auch ein großes Display, das die Messergebnisse, gegebenenfalls auch ohne Brille, unverwechselbar anzeigt, ist sinnvoll (Beispiel Glucostada Blutzuckermessgerät). Es gibt auch Geräte, die man mit einem Sprachgerät kombinieren kann (Beispiel Accu-Chek voicemate plus).

 

Der Patient sollte zudem in der Lage sein, die Teststreifen eigenständig aus dem Behältnis nehmen zu können. Dies ist zum Beispiel bei Rheuma oder Morbus Parkinson sowie nach Apoplex nicht immer möglich.

 

Viele Diabetikersenioren können die Blutzuckerkontrollen nicht mehr eigenständig ausführen und sind auf geschulte Angehörige oder den Pflegedienst angewiesen. Die zeitliche Verfügbarkeit ist somit stark eingeschränkt, was bei der Wahl der Therapieform bedacht werden muss.

 

Ist der Patient psychisch und physisch in der Lage, sich sein Insulin selbst zu spritzen, so bedeutet das noch nicht, dass er mit dem Handling des Patronen- oder Nadelwechsels klarkommt. Je nach individuellen Handicaps sollte der geeignete Pen ausgesucht und verordnet werden. Bei der Aushändigung von Pen und Insulin sollte sich der Apotheker immer wieder davon überzeugen, dass Patient und/oder Helfer die Handhabung gut beherrschen (4).

 

Es ist nicht sinnvoll, unterschiedliche Pensysteme zu verwenden, wenn der Patient unterschiedliche Insuline (Kurzzeit- und Langzeitinsulin) spritzt. Denn dann schleicht sich mitunter ein Vielfaches an Bedienungsfehlern ein. Dennoch sollte der Patient durch die Farbe des Pens oder einen farbigen Klebestreifen eindeutig erkennen, wann welches Insulin zu verwenden ist.

 

Wichtig ist, dass er eine eindeutige Spritzanweisung hat. Dazu werden das zu spritzende Insulin und die Einheiten im Dokumentationsheft farbig markiert. Jedes Insulin hat seine Farbe. Zum Beispiel haben alle Normalinsuline gelbe Markierungen an den Ampullen, also wird die Anweisung mit gelbem Textmarker eingefärbt, das Etikett der NPH-Insulinampulle ist immer grün, deshalb grüner Textmarker. Auch hierbei hilft es, die Insulinpens durch unterschiedliche Farbe so auszuwählen, dass der Patient das jeweils richtige Gerät verwendet.

 

Ernährung anpassen

 

Im Vordergrund der Bemühungen sollte eine ausgewogene Mischkost stehen. Wichtig sind eine schmackhafte Zubereitung, gesundes und lustvolles Essen und auch die gute Kaubarkeit der Speisen.

 

Obwohl nicht mehr als früher gegessen wird, nehmen Menschen mit fortschreitendem Alter kontinuierlich an Gewicht zu! So empfinden es zumindest viele. Tatsächlich braucht der Körper mit den Jahren weniger Kalorien, dafür mehr Vitamine und Spurenelemente. Das kalorische Verhältnis sollte bei 50 bis 55 Energieprozent Kohlenhydrate, 30 bis 35 Prozent Fett und 10 bis 15 Prozent Eiweiß liegen. Ein geringer Anteil an Haushaltszucker kann enthalten sein. Eine spezielle Diabetesdiät ist ebenso wenig erforderlich wie spezielle Diätprodukte. Stark übergewichtige Patienten sollten ihr Gewicht durch verminderte Kalorienzufuhr langsam reduzieren. Dies senkt den Insulinbedarf oft drastisch.

 

Viele Senioren haben kein Übergewichtsproblem, sondern das Gegenteil: Sie magern ungewollt ab. Dafür gibt es viele Gründe. Schlecht sitzende Zahnprothesen, fehlende Zähne oder Parodontitis können den Kauvorgang erschweren. Speisen stellen sich geschmacklich verändert dar, weil sich das Seh-, Geschmacks- und Geruchsvermögen im Alter verändert. Die Freude am Essen geht verloren, wenn man nichts mehr riecht oder schmeckt. Anticholinerg wirksame Medikamente, die wegen anderer Erkrankungen eingenommen werden, reduzieren den Speichelfluss, sodass die Senioren über Mundtrockenheit und Beschwerden beim Schlucken klagen. Wie kann man dem begegnen? Durch sinnvolle Zubereitung wie Reiben und Häckseln werden aus hartem Obst und Gemüse (Äpfel, Birnen, Kohl) abwechslungsreiche Vitaminträger. Festes Brot kann man in Milch oder Kaffee einweichen.

 

Eine altersbedingt verzögerte Magenentleerung oder Gastroparese als diabetische Folgeerkrankung können dazu führen, dass sich das Sättigungsgefühl sehr früh einstellt. Hier ist ein Prokinetikum wie Metoclopramid und Domperidon sinnvoll.

 

Oft fehlt ein abwechslungsreiches Mahlzeitenangebot, weil das Kochen für eine Person wenig Spaß bereitet. Beeinträchtigung des Laufens durch Arthrose der großen Gelenke, Schlaganfall, Morbus Parkinson oder Alzheimer schränken den Beschaffungsradius für Einkäufe von leckeren Lebensmitteln ein. Auch Bewegungsmangel und Langeweile können den Appetit verderben. Zudem schmeckt es vielen Menschen nicht, wenn sie beim Essen einsam sind.

 

Aufgrund der altersbedingten Veränderungen im Körper kann es für Hoch- und Höchstbetagte oder kranke Menschen sinnvoll sein, bestimmte Nährstoffe zu ergänzen. Besonderes Augenmerk ist auf eine ausreichende Versorgung mit den Vitaminen D und B12 sowie Folsäure und Jod zu richten.

 

Ausreichend trinken

 

Für Menschen jeden Alters ist Trinken wichtig. Gerade im höheren Alter muss man auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten. Da das Durstgefühl mit zunehmendem Alter abnimmt oder gänzlich verschwindet, bemerken ältere Menschen häufig nicht, dass sie viel zu wenig trinken. Oft haben sie keine realistische Vorstellung vom tatsächlichen Flüssigkeitsbedarf ihres Körpers. Es ist auch keine Seltenheit, dass ältere Menschen nicht gewohnt sind, während des Essens zu trinken. Viele reduzieren die Trinkmenge, da sie Angst vor nächtlichen Stürzen beim Toilettengang haben. Auch wegen Inkontinenz oder Prostataerkrankung schränken viele das Trinken ein.

 

Wenn ein schlecht eingestellter Diabetiker mit Blutzuckerwerten über 180 mg/dl dann durch die Polyurie zusätzlich an Flüssigkeit verliert, ist dies besonders fatal und kann das Wohlbefinden stark einschränken.

 

Demente Senioren vergessen das Trinken teilweise; dies ist besonders gefährlich, da sich die Demenzsymptomatik durch die Austrocknung verschlimmern kann. Gerade in den Sommermonaten mit Hitzewellen kann es zu durch zusätzliche Flüssigkeitsverluste, zum Beispiel bei fieberhaften Erkrankungen oder Magen-Darm-Infekten, zu lebensbedrohlichen Austrocknungszuständen kommen. Auch für den betagten Menschen gilt: Mindestens 1,5 Liter täglich trinken! Bei der Flüssigkeitszufuhr helfen auch Suppen zur Vorspeise, gelatinehaltiger Nachtisch, Desserts mit Joghurt oder wasserreiches Gemüse und Obst (siehe Kasten).

Tipps zum ausreichenden Trinken

Trinkmenge sollte nicht vom »Durst« abhängig gemacht werden.

Gewöhnen Sie sich daran, zu jeder Mahlzeit ein Getränk einzunehmen, das möglichst keine Kalorien hat (Früchte- oder Kräutertee, Mineralwasser).

Morgens schon Getränke in Sichtweite hinstellen und regelmäßig ein Glas leeren. Da die Harnblase ein Muskel ist, wird sie durch regelmäßiges Trinktraining bald ein größeres Fassungsvermögen erreichen.

Zum Mittagessen eine Suppe reichen.

Viele Obst- und Salatsorten (Tomaten, Gurken) enthalten reichlich Flüssigkeit. Sie können einen Teil der nötigen Trinkmenge liefern.

Bei motorischen Problemen kann eine auslaufsichere Flasche oder eine Schnabeltasse hilfreich sein.

 

Folgeerkrankungen bedenken

 

Langjähriger und schlecht eingestellter Diabetes mellitus löst eine Reihe von mikrovaskulären und makrovaskulären Veränderungen aus. Diese zu vermeiden oder hinauszuzögern, ist besonders für jüngere Patienten lebenswichtig. Inwieweit dieses Ziel in der Geriatrie im Vordergrund stehen sollte, wird gegensätzlich und sehr unterschiedlich beurteilt. Immer sollte der Arzt den Gesamtzustand und die Lebenserwartung des Patienten sowie Durchführbarkeit und Belastung durch die notwendige Diagnostik berücksichtigen.

 

Mit zunehmendem Alter lässt die Nierenfunktion nach, was bei der Dosierung von oralen Antidiabetika zu berücksichtigen ist. Auch die Hyperglykämie selbst schädigt die Blutgefäße der Niere (Mikroangiopathie). Wegen Erkrankungen des Bewegungsapparats werden leider oft leichtfertig nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) verordnet, die auch bei kurzzeitiger Einnahme an der vorgeschädigten Altersniere stark nephrotoxisch wirken. Gleiches gilt für die Verabreichung von Kontrastmitteln am meist exsikkierten älteren Patienten.

 

Um eine Neuropathie frühzeitig zu erkennen, sind regelmäßige, das heißt einmal jährliche Kontrollen empfehlenswert. Leidet der Patient an einer schmerzhaften Polyneuropathie oder Hyperästhesie, ist der Einsatz von Arzneistoffen wie Amitriptylin, Carbamazepin, Pregabalin, Gabapentin und Duloxetin oder auch Analgetika sinnvoll. Vorsicht ist bei bestehender Niereninsuffizienz geboten. Da ein Großteil der Substanzen zentral dämpfend wirkt, sollte der Arzt an eine erhöhte Sturzgefahr denken, die sich schon aus der Symptomatik der Gefühlsstörung ergeben kann.

 

Diabetes kann auch ins Auge gehen. Neben diabetischen Veränderungen (Retinopathie) treten Katarakt, Glaukom und Makuladegeneration bei älteren Menschen häufiger auf. Deshalb sind jährliche Kontrollen des Augenhintergrunds sinnvoll.

 

Diabetiker sind vermehrt von Gefäßkrankheiten, zum Beispiel koronarer Herzkrankheit, betroffen (Makroangiopathie). Die Gefahr, einen Myokardinfarkt zu erleiden, ist verdoppelt. Regelmäßige EKG-Kontrollen und gegebenenfalls eine medikamentöse Therapie oder invasive Interven\-tion (perkutane transluminale Koronarangiographie, PTCA) sind sinnvoll. Das Risiko für einen Schlaganfall kann sogar verdreifacht sein. Das Altersherz zeigt häufig ein chronisches Vorhofflimmern, sodass Antiarrhythmika und eine Antikoagulation mit Phenprocoumon angezeigt sind.

 

Eine Hypertonie muss auch in hohem Alter konsequent behandelt werden. Es empfiehlt sich die Therapie mit AT1-Blockern (»Sartane«) oder ACE-Hemmern nach dem Stufenschema der Deutschen Hochdruckliga und der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG).

 

Ein großes und für den Patienten äußerst gravierendes Problem ist das diabetische Fußsyndrom. Aufgrund der Sensibilitätsstörung kann sich selbst aus kleinen Wunden in wenigen Tagen eine tiefe Läsion mit Gewebeentzündung bis hin zum Ulkus entwickeln. Schlimmste Folge ist ein chronisches Ulcus cruris oder die Amputation. Daher sollte der Arzt die Füße regelmäßig, das heißt alle drei Monate und bei Problemen auch früher kontrollieren!

 

Häufig können ältere Menschen aus rein körperlichem Unvermögen weder die Füße inspizieren noch die eigenständige Pediküre vornehmen. Hier sollte großzügig der Einsatz einer medizinischen Fußpflege beim Podologen erwogen und initiiert werden. Patienten mit drohenden Problemen bekommen einmal pro Quartal ein Podologenrezept (gleiches Rezept wie für Krankengymnastik) für je drei Behandlungen; die Kosten werden von der Krankenkasse übernommen. Altersbedingte Verformungen der Füße wie Hallux-valgus-Deformität müssen berücksichtigt werden. Ganz wichtig ist das passende Schuhwerk, das auch vor Stürzen bewahren kann.

 

Diabetes kommt selten allein

 

Menschen mit Diabetes leiden häufig an Begleiterkrankungen (Tabelle 3). Dies gilt umso mehr im vorgerückten Alter. Die Erkrankungen können sich gegenseitig beeinflussen. So mindert eine Depression Agilität und Antrieb und kann zu Essstörungen führen. Fehlender Lebenswille verschlechtert die therapeutischen Bemühungen aller an der Pflege Beteiligten. Eine wirksame antidepressive Therapie wirkt sich auch positiv auf die Blutzuckereinstellung aus.

Tabelle 3: Wechselwirkung zwischen geriatrischen Syndromen und Diabetes mellitus; nach (6)

Syndrom Wirkung auf Diabetes Effekte des Diabetes
Demenz - HbA1c-Werte verschlechtern sich
- Schulung und Selbstmanagement nicht möglich
- Selbstkontrolle erschwert
- Diabetiker leiden häufiger an Demenzen als Nichtdiabetiker
- je schlechter die Stoffwechselführung, umso größer die kognitiven Einbußen
Depression - HbA1c-Werte verschlechtern sich
- geringere Compliance
- „Pseudodemenz“
- Diabetiker leiden signifikant häufiger an Depression als Nichtdiabetiker
- Angst und Schuldgefühle häufiger nachweisbar
Inkontinenz - absichtlich reduzierte Flüssigkeitszufuhr, Exsikkose, Hyperglykämie
- Harnwegsinfekte, hierdurch Verschlechterung des Stoffwechsels
- zunächst Dranginkontinenz, später Überlaufblase
- Harnflut bei Hyperglykämie
Immobilität - Bewegung als Basistherapie erschwert oder kaum möglich
- Fußpflege nicht möglich
- Selbstmanagement erschwert
- schwankender Blutzuckerspiegel löst Schwindel aus, was Mobilität beeinträchtigt
- Polyneuropathie kann Kraft und Gleichgewicht reduzieren
- häufigere Stürze

Störungen des physiologischen Bewegungsablaufs (Lokomotionsstörung) sind häufig multifaktoriell bedingt: Gleichgewichtsstörung, eingeschränktes Sehvermögen, Muskelschwäche, vermehrter Abbau bei Malnutrition (Mangelernährung), Polyneuropathie mit oder ohne Therapie, Inkontinenz und Hypoglykämien tragen dazu bei.

 

Eine Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) kann die Vigilanz des Patienten stören. Außerdem wird der Glucosestoffwechsel beeinträchtigt. Der Insulinbedarf des Körpers sinkt, und damit besteht eine vermehrte Neigung zu Unterzuckerungen. Ursächlich daran beteiligt ist eine gesteigerte Insulinsensitivität, das heißt der Körper reagiert empfindlicher auf das verabreichte Insulin. Außerdem sinken die gastrointestinale Motilität und die Glucoseabsorption im Magen-Darm-Trakt bei Hypothyreose.

 

Blutzuckerwerte oberhalb der Nierenschwelle (180 bis 220 mg/dl) führen zu einem ständigen Mehrverlust an Flüssigkeit (Polyurie). Dies addiert sich zu bestehendem Harndrang, zum Beispiel wegen Einnahme von Diuretika bei Herzinsuffizienz. Manche Patienten kommen dann kaum noch von der Toilette weg. Gleiches gilt für Menschen, die an Prostatahyperplasie oder Inkontinenz leiden. Der ständige Harndrang oder -fluss schränkt den Diabetiker in seinem Aktionsradius stark ein. Nächtliche Gänge zur Toilette erhöhen die Sturzgefahr. Selbstverständlich müssen Harnwegsinfekte, die auch einen chronischen Harndrang auslösen können, konsequent behandelt werden. Wird der Blutzucker gut eingestellt, gehen Inkontinenz und Harnwegsinfekte zurück.

 

Bewegung bis ins hohe Alter

 

Sportliche Betätigung und Bewegung bis ins höchste Alter bringen gesundheitliche Vorteile beim Diabetiker wie beim Gesunden. Körperliche Fitness steigert die Lebensqualität, reduziert den Blutzucker und wirkt lebensverlängernd. Ausdauer, Kraft und Koordinationsfähigkeit sollten spezifisch gefördert werden. Der Schwerpunkt sollte hierbei auf Kraft und Koordination gelegt werden, da diese einem stärkeren Verfall unterliegen als die Ausdauer (5).

 

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass eine nahe-normoglykämische Blutzuckereinstellung die Progression aller Folgeerkrankungen verhindert oder verlangsamt. Jedoch sollten Hypoglykämien vermieden werden, da diese den Patienten vital gefährden. Es ist sinnvoll, Blutzuckerwerte unterhalb der Nierenschwelle anzustreben, um Austrocknung, Schwindel und Antriebsarmut zu vermeiden oder zu reduzieren. Allzu oft bemerken Arzt, Patient und Angehörige erst nach Verbesserung der Stoffwechsellage, dass nur ein Teil der gesundheitlichen Einschränkungen wirklich altersbedingt war und ein Großteil der Symptome vom schlecht eingestellten Glucosestoffwechsel herrührte. Ärzte und Apotheker sollten ältere Diabetiker mit der Stoffwechselkontrolle und Therapie nicht überfordern, ohne ihnen deswegen sinnvolle Maßnahmen und Untersuchungen vorzuenthalten.

Literatur

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Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. Evidenzbasierte Leitlinien der DDG. 10/2004, S. 6.

Diabetologie und Stoffwechsel/Praxisleitlinien der DDG. Aktualisierte Version, April 2008, S.202.

Zeyfang, A., Blutzucker-Zielwerte bei Älteren werden individuell festgelegt. Forschung und Praxis Nr. 468 (2008) 16-20.

Doktor, N., Insulinpens: Wie man häufige Anwendungsfehler vermeidet. Pharm. Ztg. 152, Nr. 50 (2007) 16-22.

Füeßl, H. S., Auf der Flucht vor den Altersrisiken. MMW-Fortschr. Med. 149, Nr. 23 (2007).

Hamann, O., et al., Strukturierte geriatrische Schulung SGS. Kompendium Diabetes 3 (2008) 59-62.

Friedl, F., FoDiAl ­ Fortbildung Diabetes in der Altenpflege. Kompendium Diabetes 3 (2008) 63-65.

 

Die Autorin

Ingrid Helmstädter studierte Medizin in Heidelberg mit klinischer Ausbildung am Klinikum Mannheim. Approbation und Promotion folgten 1986. Die Ausbildung zur Fachärztin für Innere Medizin absolvierte sie in der Eleonorenklinik in Lindenfels-Winterkasten und am Dreieich-Krankenhaus in Langen. Seit 1995 ist sie als hausärztlich tätige Internistin in Langen (Kreis Offenbach) niedergelassen. 1997 wurde sie zur Diabetologin DDG ernannt, ein Jahr später ihre Praxis als diabetologische Schwerpunktpraxis anerkannt. Dr. Helmstädter ist seit 1971 selbst insulinpflichtige Diabetikerin.

 

 

Dr. med. Ingrid Helmstädter

August-Bebel-Straße 29

63225 Langen

inghelmstaedter(at)yahoo.de

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