Zu viele Operationen

Grundsätzlich unterscheidet man sogenannte heiße und kalte Knoten. Knoten können – müssen aber zunächst nicht – mit einer Fehlfunktion einhergehen, oder sie können in seltenen Fällen maligne entarten. Zu häufig werde operiert, kritisierte Feldkamp. Demnach kommt es in Deutschland jährlich zu 125 000 Schilddrüsenoperationen. In den USA seien es nur knapp halb so viele, in Großbritannien circa 10 000, berichtete er.

Eine klare Indikation für eine Operation besteht, wenn kalte Knoten maligne entarten. Im Szintigramm erkennt man kalte Knoten als Stellen, die inmitten der je nach Schilddrüsenaktivität unterschiedlich farbig gekennzeichneten Areale wie Löcher wirken – Zeichen dafür, dass keine Hormonproduktion stattfindet. Ein Tumor der Schilddrüse finde sich jedoch nur bei etwa 2 bis 4 Prozent der kalten Knoten, von denen außerdem nicht alle bösartig seien, erläuterte Feldkamp. Bei gutartigen Tumoren könne man in vielen Fällen im Sinne eines »watchfull waiting« zunächst einmal zuwarten. Man müsse besser vorsortieren, um die Zahl unnötiger Operationen und der damit verbundenen Risiken zu vermindern, forderte Feldkamp. Ultraschalluntersuchungen, Elastografie und Feinnadelpunktionen stehen dafür zur Verfügung.

Bei Schilddrüsenoperationen komme es hierzulande jährlich zu etwa 2000 Verletzungen der Nebenschilddrüse und etwa ebenso vielen operationsbedingten Stimmbandlähmungen.

Nur in Ausnahmefällen müssten heiße Knoten operiert werden, erläuterte Feldkamp. Diese seien im Erwachsenenalter stets gutartig. Heiße Knoten entstehen und wachsen langsam. Obwohl sie größere Hormonmengen erzeugen als gesundes Schilddrüsengewebe, können sich die Laborwerte anfangs noch im Normbereich bewegen und eine Hyperthyreose sich erst später entwickeln. So zeigten zwei Drittel der Untersuchten einer Studie normale Werte des Thyreoidea-stimulierenden Hormons (TSH). Nur ein Drittel lag unter dem Grenzwert von 0,4 U/l und damit im Bereich einer Überfunktion. Heiße Knoten produzieren Schilddrüsenhormone autonom, das heißt unabhängig vom Regelkreis, der die physiologische Hormonproduktion steuert. Der Autonomie liegt – im Gegensatz etwa zur Stimulation durch TSH-Rezeptor-Autoantikörper beim Morbus Basedow – eine Mutation im TSH-Rezeptor zugrunde.

Hauptrisiko Herzrhythmusstörungen

Patienten mit einer Schilddrüsenüberfunktion (mit und ohne Knoten) leiden meist unter Stimmungsschwankungen und Konzentrationsstörungen, viele schwitzen leicht und klagen über Haarausfall. Dass sie Gewicht verlieren, empfänden viele Patienten eher als Vorteil, berichtete Feldkamp, und mancher mit Übergewicht zögere den notwendigen Arztbesuch hinaus, bis sich das Sollgewicht eingestellt habe. Patienten riskierten dabei aber, Herzrhythmusstörungen zu bekommen, warnte Feldkamp. Diese wiederum können beispielsweise zu gefährlichem Vorhofflimmern und in der Folge zu einem Schlaganfall führen. TSH-Werte zwischen 0,1 und 0,4 U/l verdoppelten einer Studie mit Über-60-Jährigen zufolge das relative Risiko für Rhythmusstörungen knapp, Patienten mit TSH-Werten unter 0,1 U/l hatten ein mehr als dreifach erhöhtes Risiko. Die Therapie heißer Knoten kann zumeist medikamentös und/oder mittels Radioiodtherapie erfolgen.

Patienten mit Hyperthyreose seien häufig unsicher, ob eine zusätzliche Iodzufuhr ihre Beschwerden nicht verschlimmern könnte, berichtete Feldkamp. Eine medikamentöse Iodid-Gabe sollte bei ihnen unterbleiben. Keine Angst haben müssten die Patienten aber bei Ferien an der Nordsee, dem Genuss von Seefisch und der Verwendung von Iodsalz, beruhigte Feldkamp mit Blick auf eine Studie, in der die Probanden zu Beginn und am Ende eines sechswöchigen Kuraufenthaltes an der Nordsee untersucht worden waren. Eine Veränderung der Schilddrüsenwerte wurde dabei nicht beobachtet. Vorsicht sei aber aufgrund des sehr hohen Iodgehaltes bei iodhaltigen Röntgenkontrastmitteln und iodhaltigen Arzneistoffen wie dem Antiarhythmikum Amiodaron geboten.

Was ist normal?

Auch Schilddrüsenwerte seien häufig Thema von Beratungsgesprächen in der Apotheke. Als Marker für mögliche Funktionsstörungen messen Ärzte den TSH-Wert. Welcher Wert »normal« sei, werde derzeit teilweise heiß diskutiert, berichtete Feldkamp. Ein TSH-Wert zwischen 0,4 und 4,2 U/l liege hierzulande im Normbereich. Allerdings verwendeten manche Labore einen niedrigeren oberen Grenzwert von 2,5 U/l zur Diagnose einer Unterfunktion. Dieser beruhe auf Berechnungen US-amerikanischer Labore und werde aber auch hier teilweise verwendet. Die Konsequenzen des niedrigeren Wertes liegen auf der Hand: Patienten mit einem unproblematischen TSH-Wert von beispielsweise 3,5 U/l erhielten eine möglicherweise unnötige Therapie mit Schilddrüsenhormonen – mit der Gefahr, Symptome einer Überfunktion zu entwickeln. Klagt ein Patient über Nebenwirkungen einer Thyroxin-Therapie, lohne auch ein Blick auf die Normbereiche im Laborbericht, riet Feldkamp. /