Pharmazeutische Zeitung Online
AMK
Palliativpharmazie

Im Sterben gut versorgt

13.06.2018
Datenschutz bei der PZ

Von Christina Hohmann-Jeddi, Weimar / Die Arzneimittel­therapie ist eine der tragenden Säulen bei der Versorgung von Palliativ­patienten. Denn eine gute Symptomkontrolle verbessert die Lebensqualität erheblich. Der Patient hat dann mehr Energie für alles, was am Lebens­ende wichtig ist.

Wenn eine Heilung nicht mehr möglich ist und das Therapieziel von kurativ auf palliativ verschoben wird, ist das für den Patienten ein harter Schlag. Zu den belastenden Symptomen der Erkrankung kommen noch Ängste und psychischer Schmerz hinzu. Wie Pharmazeuten bei der Versorgung von Palliativpatienten helfen können, berichtete Alina Marheineke von der Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin am Klinikum der Universität München bei der zentralen Fortbildungsveranstaltung der Landesapothekerkammer Thüringen in Weimar (lesen Sie dazu auch Seiten 59 bis 62 in der Druckausgabe der PZ 24/2018).

Laut offizieller Definition der Weltgesundheitsorganisation versteht man unter Palliativmedizin einen Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und Familien, die mit durch eine lebensbedrohliche Erkrankung verursachten Problemen konfrontiert sind. Wichtig ist dabei, dass die Betroffenen im Sterben nicht allein gelassen werden. »Viele haben den expliziten Wunsch, an einem vertrauten Ort sterben zu können, in ihren eigenen vier Wänden und möglichst auch begleitet von vertrauten Menschen«, sagte Marheineke, die als Stationsapothekerin auf der Palliativstation der Uniklinik tätig ist.

 

Ein ganz wichtiger Punkt sei die Symptomkontrolle. »Wenn die Symptome unter Kontrolle sind, ist die Aufmerksamkeit nicht bei den Schmerzen, der Atemnot oder der Übelkeit.« Dann haben die Patienten die Kraft, die letzten Dinge zu regeln. Dabei soll der Mensch ganzheitlich betrachtet, seine individuellen Bedürfnisse und Vor­lieben respektiert und in der Therapie berücksichtigt werden.

 

Total Pain reduzieren

 

In der Palliativsituation spielen vier ­Dimensionen zusammen: Neben den körperlichen Schmerzen leide der Pa­tient auch unter Angst und Depression, zudem kann ein Gefühl von Isolation hinzukommen, »da der Patient aus allem raus ist, was ihm in den vergangenen Jahren wichtig war«, erklärte die Apothekerin. Hinzu komme ein spiritueller Aspekt, nämlich die Angst vor dem Tod und die Frage nach dem Sinn. »Die Frage nach dem Warum ist ausgesprochen wichtig und muss besprochen werden«, sagte Marheineke. Zusammen ergäben die vier Dimensionen einen Gesamtschmerz, auch Total Pain genannt.

 

Um diesen zu reduzieren, müssen alle Dimensionen behandelt werden. Entsprechend setzt sich ein Palliativteam aus vielen Professionen zusammen. Neben Pflegern, Medizinern und Physiotherapeuten gehören auch Hospizhelfer, Seelsorger, Sozialarbeiter, Psychologen und eben Pharmazeuten dazu. Das deutsche Wort Palliativmedizin findet Marheineke daher eigentlich zu eindimensional, die englische Bezeichnung Palliativversorgung (Pallia­tive Care) sei treffender.

 

Der Beitrag des Pharmazeuten besteht darin, den Patienten mit Arzneimitteln zu versorgen, die Therapie zu begleiten, Risiken zu erkennen und alternative ­Lösungen vorzuschlagen, wenn der klassische Weg nicht funktioniert. Die Arzneimitteltherapie stelle bei Palliativpatienten eine besondere Herausforderung dar, da die Symptome vielfältig und dynamisch sind. Auf Verschlechterungen oder neu aufgetretene Symptome müsse schnell reagiert werden. Ein wichtiger Grundsatz laute, dass Patienten weder durch überflüssige Arzneimittel noch durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder ungeeignete Applikationsformen belastet werden dürfen.

 

»Ein sehr häufiges Symptom bei Palliativ­patienten ist Atemnot; sie tritt bei etwa 80 Prozent der Betroffenen auf«, sagte Marheineke. »Hier sind wir ein bisschen hilfloser als bei der Therapie von Schmerzen.« Per Definition ist Atemnot eine subjektive Erfahrung von Atembeschwerden. Lungenfunktionstests haben bei der Beurteilung eine ­limitierte Aussagekraft, denn die Beschwerden haben sowohl körperliche als auch psychische Ursachen. »Die Aussage des Patienten zählt«, sagte Marheineke.

 

Häufig geraten die Patienten in ­einen Teufelskreis aus Atemnot und ­dadurch verursachte Angst vor dem ­Ersticken, die die Atmung zusätzlich ­erschwert. Diesen könne man durchbrechen, indem man den Patienten aufklärt und ihm die Angst vor dem ­Ersticken nimmt. Zusätzlich können Physiotherapie und Atemübungen helfen. Eine Haltung mit nach vorne gebeugtem Oberkörper, der sogenannte Kutschersitz, erleichtere die Atmung. »Diese Haltung nimmt man automatisch beim Gehen mit dem Rollator ein.« Als Trick kann auch der Luftzug eines Handventilators im Gesicht helfen. Untersuchungen zufolge werden durch diese Maßnahme dieselben ­Gehirnareale aktiviert wie durch eine Sauerstoffbehandlung, wodurch man die Atmung als leichter empfindet.

 

Opioide gegen Atemnot

 

Medikamentös wird Atemnot Marheineke zufolge mit Opioiden behandelt – allerdings off Label. Die Wirkstoffe reduzieren die Empfindlichkeit des Atemzentrums, wodurch das Signal der Atemnot bei erhöhten CO2-Werten im Blut unterdrückt wird. »Der Patient atmet ruhig, verfällt nicht in eine hochfrequente Pendelatmung und die Symp­tomatik bessert sich.« Bei den geringen Opioid-Dosen, die zur Therapie der Atemnot eingesetzt werden, sei keine Atemdepression zu erwarten. Bei Opioid-naiven Patienten setze man 1 bis 5 mg Morphin bei Bedarf beziehungsweise alle vier Stunden ein. Erhält ein Patient Opioid zur Schmerz­linderung, dann könne er ein Sechstel seiner Tagesdosis bei Bedarf gegen die Atemnot einnehmen.

Auch Benzodiazepine kommen zum Teil gegen Atemnot zum Einsatz, vor allem wenn eine starke psychische Komponente an der Entstehung beteiligt ist und Opioide allein nicht ausreichen. Die Verwendung dieser Substanzen sei aber immer kritisch zu hinterfragen und dürfe nicht dauerhaft erfolgen, sagte Marheineke.

 

Ein weiteres häufiges Symptom bei Palliativpatienten ist Juckreiz. Es existieren verschiedene Unterformen, von denen eigentlich nur eine, der pruritozeptive Juckreiz (zum Beispiel bei Dermatosen oder Urtikaria), auf Antihist­aminika anspricht. Juckreiz kann auch auf Schädigungen der juckleitenden ­afferenten Nervenbahnen zurückgehen (Beispiel postzosterische Neuralgie), psychosomatisch bedingt sein oder durch Mediatoren im ZNS auftreten (zum Beispiel durch Opioide oder bei Cholestase).

 

Zu Letzterem stellte die Pharmazeutin das Fallbeispiel eines 57 Jahre alten Mannes mit Pankreaskarzinom vor, der mit sehr belastendem Juckreiz in die Palliativstation aufgenommen wurde. Gegen die Schmerzen erhielt er bei Aufnahme Metamizol und Morphin und gegen den Juckreiz Dimetindenmaleat und Cetirizin, also zwei Antihist­aminika, die offenbar nicht wirkten. Das Palliativteam kam zu dem Schluss, dass es sich nicht um einen pruritozeptiven Juckreiz, sondern wegen des Pankreaskarzinoms um einen cholestatischen Pruritus handelte. Bei diesem steigt durch einen Stau der Gallenflüssigkeit der körpereigene Opioid-Tonus und dadurch die opioiderge Neurotransmission im ZNS. Die agonistische Wirkung an den µ-Opioid-Rezeptoren löst den Juckreiz aus. Therapiert ­werden kann diese Form durch einen Opioid-Antagonisten.

 

Bei Patienten, die keine Opioide ­erhalten, kann der Antagonist Naloxon eingesetzt werden, berichtete Marheineke. Patienten unter Opioiden sollten stattdessen auf den Wirkstoff Buprenorphin umgestellt werden, der ein partieller Agonist ist und sowohl die Schmerzen als auch den Juckreiz hemmt.

 

Ein Problem in der Arzneimittel­therapie ist, dass Nebenwirkungen wie Symptome aussehen können. Dies verdeutlichte die Referentin am Beispiel eines Glioblastom-Patienten, der im Verlauf seiner Erkrankung starke Aggressivität und Wutanfälle entwickelte. »Persönlichkeitsveränderungen und Aggressivität sind ernstzunehmende Symptome von Hirntumoren«, sagte Marheineke. In diesem Fall stellte es sich aber heraus, dass die Beschwerden eine unerwünschte Wirkung des Anti­epileptikums Levetiracetam waren, das der Patient zur Vorbeugung von Krampfanfällen erhielt. Als dieses abgesetzt wurde, besserte sich sein psychischer Zustand. Für den Fall, dass noch einmal Krämpfe auftreten sollten, erhielt der Patient ein Nasenspray mit dem Wirkstoff Midazolam, das die Ehefrau ihm im Notfall verabreichen sollte.

 

Angehörige einbeziehen

 

Auf eine intranasale Applikation wie hier beim Midazolam könne auch ausgewichen werden, wenn eine intra­venöse Verabreichung bei der Pflege zu Hause nicht möglich ist. Diese Applikationsart ist für Angehörige einfacher zu bewältigen. Bei lipophilen Substanzen entsprechen die Bioverfügbarkeit und der Wirkeintritt denen nach intravenöser Gabe. /

Mehr von Avoxa