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Palliativmedizin

Schmerztherapie wird unterschätzt

08.06.2010
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Die Schmerzbehandlung ist ein wichtiger Bestandteil der Palliativtherapie. Mit einer individuell angepassten Analgesie können viele Patienten schmerzfrei werden oder deutliche Linderung erfahren. Doch in der Praxis liegt vieles im Argen.

»Palliativmedizin ist keine softe Medizin. Sie will den Menschen eine Lebensperspektive bieten, wenn ihre Erkrankung nicht mehr heilbar ist«, sagte Professor Dr. Eberhard Klaschik, Alfter. Es gehe nicht darum, ob ein Patient behandelt wird oder nicht; die Frage laute vielmehr: »Welches ist die angemessene Behandlung für diesen Patienten?«

Dabei müssten alle Symptome, zum Beispiel Übelkeit, Erbre­chen, Kachexie, Atemnot und Schmerz, berücksichtigt werden. Auch Schlaflosigkeit, Angst, Trau­rigkeit, Depression, Isolation, soziale Abhängigkeit, Sorgen und Langeweile können die Schmerz­schwelle erniedrigen und das Lei­den verstärken, sagte der Anäs­thesist und Palliativmediziner. Die Patienten brauchten daher immer auch Angebote, die ihnen in ihren seelischen, sozialen und spirituellen Nöten helfen. »Die Schmerzen des Patienten werden vom Arzt fast immer unterschätzt«, beklagte Klaschik. Nach seinen langjährigen Erfahrungen auf der Palliativstation Bonn könne man Schmerzen bei neun von zehn Patienten deutlich lindern oder sogar beseitigen; meist mit einer medikamentösen Therapie. Dabei präferiert Klaschik klar die perorale Gabe; nur bei etwa 5 Prozent der Patienten setze er beispielsweise Transdermale Therapeutische Systeme (TTS) ein. »Retardierte Opioide kann man viel exakter dosieren als TTS.«

 

Als wichtige Fehler in der Schmerztherapie nannte er die zu seltene Gabe von Medikamenten, die falsche Wahl der Arzneiform oder fehlende Begleitmedikation. So werde Metamizol nicht fünf- bis sechs-, sondern nur zweimal täglich gegeben; Patienten mit Schluckstörungen bekommen feste Arzneiformen; Antidepressiva als Begleitmedikation werden häufig vergessen. Zudem werde die »enorme Schmerzdynamik« bei Tumorpatienten selten beachtet. »Nur bei 5 Prozent der Patienten liegen wir mit der Einstiegsdosis richtig, bei den anderen müssen wir auftitrieren.« Im Lauf der Erkrankung könnten starke Opioide in sehr hohen Mengen notwendig werden. »Wir dosieren nach Wirkung.«

 

Wichtig ist die frühzeitige Behandlung von Nebenwirkungen. So treten Übelkeit und Erbrechen meist in den ersten sieben bis acht Tagen einer Opioidtherapie auf und klingen dann ab. Gibt man in dieser Zeit Metoclopramid, kann der Patient diese Phase leichter überstehen. Da die Opioid-bedingte Obstipation ein Dauerproblem ist, brauchen die Patienten dauerhaft Laxanzien.

 

Auf Nicht-Opioide kann man in der Schmerztherapie nicht verzichten. »Metamizol ist das absolut beste Analgetikum bei viszeralem Nozizeptorschmerz«, sagte Klaschik. Ibuprofen sei bei entzündlichem Nozizeptorschmerz hilfreich, während Flupirtin wegen seiner muskelrelaxierenden Effekte geschätzt wird.

 

Die Therapie von Durchbruchschmerzen beurteilte der Arzt differenziert. Sind die Schmerzattacken vorhersehbar und treten zum Beispiel bei stärkerer Bewegung beim Waschen oder Anziehen auf, sollte man 30 Minuten vorher ein Analgetikum – in der Regel ein Sechstel der Tagesdosis – geben. Wenn aber mehrmals täglich unvorhersehbare Episoden auftreten, müsse man die Basisdosierung steigern. Generell sollte man die Basistherapie optimieren, bevor Akutpräparate eingesetzt werden, empfahl der Arzt. Dies entspreche der Therapieregel »keep it simple«, die vor allem für ältere Patienten sehr wichtig ist.

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