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Kopfschmerzen

Vermeintliche und echte Gefahren

01.06.2016
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Welche Kopfschmerzarten sind lebensbedrohlich? Wie gefährlich ist die Kombination von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und Triptanen und wie verträglich sind Triptane überhaupt? Praxisnahe Antworten gab Dr. Holger Kaube, Neurologe am Zentrum für Schmerzmedizin München.

»Alle schlagartig einsetzenden und alle progredient verlaufenden Kopfschmerzen müssen sofort abgeklärt werden«, gab der Experte den Zuhörern mit auf den Weg. Dies gelte natürlich auch, wenn Lähmungen oder Sehstörungen auftreten. Apotheker und Ärzte müssten Warnzeichen (red flags) beim Erstkontakt erkennen.

So kann starker, explosionsartig entstehender und sich ausbreitender Kopfschmerz auf eine Subarachnoidal­blutung hinweisen. Später könnten Meningismus (Nackensteife, Lichtempfindlichkeit) und Bewusstseinsstörung hinzukommen. »Das muss notfallmäßig abgeklärt werden.« Ein Fall für den Notarzt ist auch neuer progredienter Kopfschmerz, der therapieresistent ist und täglich schlimmer wird. Hier könnte eine Sinusvenenthrombose vorliegen.

 

Bei Menschen über 50 Jahren kann stirnbetonter progredienter Schmerz auf eine Arteriitis temporalis, eine Entzündung der Schläfenarterien, hindeuten. Der Patient muss umgehend in die hausärztliche Sofortversorgung oder Notaufnahme, denn es droht plötzliche Erblindung, da die Entzündung zu einer Minderdurchblutung der Sehnervenpapille führen kann. Steigender Kopfschmerz mit schwerem Krankheits­gefühl, hohem Fieber und Bewusstseinsstörung kann eine Hirnhautentzündung anzeigen.

 

Nicht zögern mit Triptanen

 

Entwarnung gab der Referent beim Risiko eines Serotonin-Syndroms unter der Kombination von SSRI wie Sertralin mit Triptanen. Migränepatienten hätten ein dreifach höheres Risiko für eine Depression als Nicht-Kopfschmerzgeplagte; daher bekämen sie häufig Antidepressiva. Das Auftreten dieses Syndroms, das mit Hyperthermie, neurologischen Ausfällen und Delir einhergehen kann, wurde in neueren Datenanalysen nicht bestätigt. Kaube: »Es gibt keinen Grund, SSRI und Triptane nicht zu kombinieren. Es gibt keine Gefahr eines Serotonin-Syndroms.«

 

Nach seiner Erfahrung seien Apotheker bei der Abgabe von Triptanen für die Selbstmedikation oft sehr zögerlich. Das sei vor allem bei Migräne­patienten unter 50 Jahren wegen des ausgezeichneten Sicherheitsprofils der Triptane nicht erforderlich. Kardiovaskuläre Ereignisse wie akutes Koronarsyndrom seien extrem selten. Seine Empfehlung: »Almotriptan und Nara­triptan sind extrem potente und zuverlässige Substanzen.« Der Patient solle nicht zu lange mit der Anwendung warten. »Je früher man behandelt, umso kürzer kann die Attacke werden.«

 

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, zum Beispiel kardiovaskuläre Risiken, seien bei nicht steroidalen Antirheumatika ein viel größeres Problem. Zu beachten seien hier auch Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt; diese könnten vor allem bei älteren Menschen tödlich enden.

 

In der Akuttherapie der Migräne steht für den Arzt Rizatriptan 10 mg an erster Stelle. Bei speziellen Problemen, zum Beispiel Erbrechen, oder bei Patienten mit Cluster-Kopfschmerz setzt er Zolmitriptan nasal 5 mg oder Sumatriptan subkutan 6 mg ein. Wenn Patienten unter Suma- oder Rizatriptan über thorakale Enge klagen, komme Naratriptan 2,5  bis 5 mg infrage.

 

Prophylaxe nicht vergessen

 

Kaube wies auf die Migräneprophylaxe hin. Neben nicht medikamentösen Maßnahmen wie Ausdauersport, Muskelentspannung nach Jacobson und regel­mäßigen Tagesrhythmen könnten Arzneimittel helfen. Als erste Wahl nannte er Metoprolol retard; auch Candesartan (off Label) sei meist sehr gut verträglich. Weitere Optionen sind Amitriptylin, Valproat, Flunarizin (vor allem bei Schwindel oder Migräne mit Aura) und Topiramat (cave Depressionen, Gedächtnis- und Wortfindungsstörungen). Die Injektion von Botulinumtoxin (etwa 200 Einheiten alle vier Wochen) sei bei chronischer Migräne oft hilfreich. Essenziell ist die lücken­lose Kühlkette.

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