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Serie AMTS

Fallbeispiel zerebrale Durchblutungsstörung

21.05.2013
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Von Kathrin Scheidt / Schwindel, Kopfschmerzen und sehr hohe Blutdruckwerte: Mit diesen Symptomen wird ein Patient in die Klinik eingeliefert. Das Fallbeispiel zeigt das medikamentöse Management eines Blutdruckpatienten mit zerebraler Durchblutungsstörung anhand des SOAP-Schemas.

Der 62-jährige Blutdruckpatient R.R. wird mit Schwindel und Kopfschmerzen in die Klink eingeliefert. Bereits am Tag zuvor stellte er sich wegen der Beschwerden beim Hausarzt vor, der einen Blutdruckwert von 200/100 mmHg maß und ihm daraufhin Adalat® retard Kapseln (Nifedipin) zusätzlich zu seiner bisherigen Medikation verordnete. Trotzdem fühlt sich Herr R. am nächsten Tag nicht besser und wird ins Krankenhaus eingeliefert.

Zusammenfassung: SOAP-Schema dieses Falls


Subjektive Beschwerden: Schwindel und Kopfschmerzen

 

Objektive Probleme: Hypertonie, Hypercholesterolämie

 

Analyse: Therapie leitliniengerecht, Überwachung in der Einstellungsphase der Kombination aus Metoprolol und Amlodipin findet statt, mögliche Interaktionen zwischen Amlodipin und Simvastatin beziehungsweise zwischen Valsartan, HCT und Triamteren

 

Plan: Blutdruckeinstellung durch Hausarzt, Überwachung des Kaliumspiegels, Kontrolle der Creatinkinase wegen möglicher Simvastatin-Nebenwirkung, cave weitere CYP3A4-Inhibitoren, Motivation zu gesundem Lebensstil

Dort ergibt die Anamnese die Dauermedikation in Tabelle 1. Die Blutwerte und Vital­parameter des Patienten zeigt Tabelle 2. Herr R. ist Nichtraucher und berichtet von einem gelegentlichen Alkoholkonsum.

Tabelle 1: Dauermedikation bei Aufnahme in die Klinik

Wirkstoff Stärke Dosierung
Valsartan 160 mg 1 – 0 – 0
Valsartan 80 mg 0 – 0 – 1
Hydrochlorothiazid (HCT) 25 mg 1 – 0 – 0
Metoprololsuccinat 95 mg 1 – 0 – 1
Acetylsalicylsäure 100 mg 1 – 0 – 0
Simvastatin 40 mg 0 – 0 – 1

Tabelle 2: Blutwerte und Vitalparameter bei Aufnahme

Parameter Gemessener Wert Normwert
Cholesterol 221 mg/dl <200 mg/dl
Kalium 3,4 mmol/l 3,8 bis 4,5 mmol/l
Kreatinin 0,8 mg/dl 0,6 bis 1,2 mg/dl
Glomeruläre Filtrationsrate 105 ml/min >90 ml/min
Triglyceride 181 mg/dl <200 mg/dl
BMI 27 kg/m 2 18,5 bis <25 kg/m 2
Blutdruck 180/100 mmHg 120 bis 129/80 bis 84 mmHg

Zur akuten Blutdrucksenkung werden dem Patienten Urapidil 12,5 mg intravenös verabreicht. Da man bis zur weiteren Abklärung von einem Schlaganfall ausgeht, erhält er zusätzlich 250 mg Acetylsalicylsäure i.v. zur Thrombozytenaggregationshemmung. Durch diese Maßnahmen sinkt der Blutdruck ab und bereits am nächsten Tag ist der Patient beschwerdefrei. Trotzdem wird zur Blutdrucksenkung auf lange Sicht der Calciumkanalblocker Amlodipin mit 5 mg einmal täglich in den Medikamentenplan eingefügt.

 

Zum Ausschluss eines Schlaganfalls erfolgen Untersuchungen mittels Magnetresonanztomografie (MRT) und cranialer Computertomografie (CCT). Auch eine Nierenarterienstenose wird als Ursache für die Hypertonie ausgeschlossen. Es wird eine transitorische ischämische Attacke (TIA) als Ursache des Schwindels und der Kopfschmerzen diagnostiziert.

 

Anpassung der Medikation

 

In den nächsten Tagen schwanken die Blutdruckwerte beständig zwischen 130/80 und 180/100 mmHg, sodass die behandelnden Ärzte die Blutdrucktherapie anpassen. Die Dosierung von Valsartan wird auf die Maximaldosis von 160mg zweimal täglich heraufgesetzt. Trotz dieser Änderung und der Hinzunahme von Amlodipin sinkt der Blutdruck nicht ab und erreicht immer wieder Werte von maximal 180/100 mmHg. Hinzu kommt eine passagere Hypokali­ämie mit Kaliumwerten

 

Da bis zur stabilen Einstellung der Hypertonie einige Zeit vergehen kann und keine Komplikationen zu erwarten sind, wird der Patient nach Hause entlassen und zur weiteren Therapie an den Hausarzt verwiesen. Tabelle 3 zeigt die Medikation des Patienten bei Entlassung.

Tabelle 3: Medikation bei Entlassung

Wirkstoff Stärke Dosierung
Valsartan 160 mg 1 – 0 – 1
Triamteren/HCT 50/25 mg 1 – 0 – 0
Metoprololsuccinat 95 mg 1 – 0 – 1
Amlodipin 5 mg 1 – 0 – 1
Acetylsalicylsäure 100 mg 1 – 0 – 0
Simvastatin 40 mg 0 – 0 – 1

Um einer weiteren TIA oder gar einem Schlaganfall vorzubeugen, sollten nach der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft folgende Risikofaktoren ausgeschlossen beziehungsweise behandelt werden: Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterolämie, Rauchen, Übergewicht und Bewegungsmangel. Im Fall von Herrn R. liegen gleich mehrere Risikofaktoren vor, nämlich Hypertonie, Hypercholesterolämie und leichtes Übergewicht. Hinzu kommt nach den Angaben des Patienten auch Bewegungsmangel. Ziel ist es, die bestehenden Grunderkrankungen zu therapieren, um das Rezidivrisko so gering wie möglich zu halten. Empfohlene Zielwerte sind ein Blutdruck <130/80 mmHg und ein LDL-Cholesterol von 70 bis 100 mg/dl.

Die Blutdrucktherapie besteht zurzeit aus zwei Diuretika, einem AT1-Ant­agonisten, einem Calciumantagonisten und einem Betablocker. Bei schwer einstellbarer Hypertonie entspricht eine Kombination von drei und mehr Wirkstoffen den Empfehlungen der Leitlinie zur Behandlung der arteriellen Hypertonie. Trotz dieser umfassenden medikamentösen Therapie erreicht Herr R. in der Klinik keine konstanten Blutdruckwerte. Ein Grund dafür kann die lange Halbwertszeit von Amlodipin mit 35 bis 50 Stunden sein. Das Steady- State ist erst nach circa fünf Halbwertszeiten erreicht; bis die volle Wirkung einsetzt, dauert es daher sieben bis zehn Tage.

 

Zur Prophylaxe der zerebralen Isch­ämie gehört neben der Blutdruckkontrolle auch die Thrombozytenaggrega­tionshemmung. Da Herr R. keine besonderen Risikofaktoren aufweist, kann die bisherige Therapie mit ASS 100 mg weitergeführt werden.

 

Im Bezug auf die Hypercholesterol­ämie wurde in der Klink nur das Gesamtcholesterol mit 221 mg/dl bestimmt, jedoch keine aufgeschlüsselten HDL- und LDL-Werte. Nach den Empfehlungen der Leitlinie ist die Senkung des Gesamtcholesterols auf Werte

 

Nachdem sich die Behandlung des Pa­tienten als leitlinienengerecht erwiesen hat, stellt sich die Frage nach Interaktionen der verschiedenen Medikamente. Ein Interaktionscheck mithilfe der ABDA-Datenbank ergibt keine Kontraindikationen. Jedoch sollte die Therapie mit einigen Wirkstoffen vorsichtshalber überwacht oder angepasst werden.

 

Interaktion über CYP3A4

 

Bei der Kombination Metoprolol und Amlodipin ist in der Einstellungsphase ein starker Blutdruckabfall möglich. Da der Blutdruck des Patienten in der Klinik mehrmals täglich gemessen wird, ist die empfohlene engmaschige Kontrolle gegeben. Daneben findet sich eine Interaktion des CYP3A4-Inhibitors Amlodipin mit Simvastatin, das durch CYP3A4 eliminiert wird. Dadurch kann sich der Simvastatin-Plasmaspiegel erhöhen und das Risiko für Nebenwirkungen wie Myalgie und Rhabdomyolyse steigen. Um dies zu vermeiden, wird bei der Kombination von Amlodipin und Simvastatin eine Dosisbegrenzung auf 20 mg Simvastatin empfohlen. Alternativ kann ein Statin gewählt werden, das nicht über CYP3A4 abgebaut wird, beispielsweise Rosuvastatin oder Pravastatin.

 

Eine Interaktion durch additve Effekte auf den Elektrolythaushalt, vor allem auf den Kaliumspiegel, gibt es bei Val­sartan, HCT und Triamteren. Während Valsartan und Triamteren eher zu einer Hyperkaliämie führen können, steigt durch HCT die Kaliumausscheidung, sodass die klinischen Effekte nur schwer abzuschätzen sind.

 

Im Vordergrund der Therapie steht zunächst die Blutdruckeinstellung mithilfe des neuen Therapieschemas. Bei Triamteren sollte die Dosis im Verlauf der Therapie auf eine Erhaltungsdosis von 25 bis 50mg angepasst werden. Da diese Anpassung während des Klinkaufenthalts nicht vorgenommen wurde, liegt es in der Hand des Hausarztes, die Dosis zu verringern. Auch die Apotheke kann hier einen Beitrag zur Therapiesicherheit leisten. Bei Erstverordnungen oder bei Therapieänderung nach Krankenhausaufenthalt lohnt es sich, genauer hinzusehen, um Unklarheiten sofort mit dem Arzt besprechen zu können.

Kaliumspiegel überwachen

 

Da sich Interaktionen bei der jetzigen Therapie ergeben haben, sollten entsprechende Parameter überwacht werden, um Probleme und Nebenwirkungen zu vermeiden. In diesem Fall gibt es mehrere Arzneistoffe mit einem Einfluss auf den Elektrolyhaushalt, vor allem auf Kalium. Aus diesem Grund ist die regelmäßige Überwachung der Serum- Kaliumspiegel alle drei bis sechs Monate hier besonders wichtig. Da Symptome der Hyper- und Hypokaliämie wie Müdigkeit und Muskelschwäche bis hin zur EKG-Veränderung schwer zu differenzieren sind, sollte der Patient bei Auftreten von Beschwerden zur Abklärung immer an den Arzt verwiesen werden.

 

Wie ebenfalls festgestellt, besteht bei Herrn R. durch die Polymedikation ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen von Simvastatin. Bleibt die Dosis von 40 mg Simvastatin nach einer Nutzen-Risiko-Abwägung des Arztes bestehen, empfiehlt sich eine regelmäßige Kontrolle der Creatinkinase, um eine Myopathie als schwere Nebenwirkung frühzeitig erkennen zu können. Der Patient sollte über die möglichen Symptome wie Muskelschwäche oder -krämpfe informiert werden.

 

Da die öffentliche Apotheke durch Führen einer Patientendatei über alle Medikamente des Patienten Bescheid weiß, stellt sie eine Schnittstelle zwischen den betreuenden Ärzten dar und kann sich durch Interaktionsmanagement in die pharmazeutische Betreuung einbringen. Um weiteren Einfluss auf das CYP3A4-System zu vermeiden, sollte Herr R. möglichst keine weiteren Wirkstoffe erhalten, die als Inhibitor wirken. Dazu zählen zum Beispiel Antibiotika wie Clarithromycin oder Erythro­mycin. Aber auch Nahrungsmittelinteraktionen, wie hier etwa Simvastatin mit Grapefruitsaft, spielen eine Rolle und sollten dem Patienten im Beratungsgespräch verständlich gemacht werden. /

 

Literatur bei der Verfasserin

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