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Palliativ umsorgt bis in den Tod

21.05.2010  13:49 Uhr

In Würde und Ruhe zu Hause sterben – das wünschen sich die meisten Menschen. Nur wenigen ist es vergönnt. Die Hospiz- und Palliativbewegung unterstützt dieses Anliegen tatkräftig. Die palliativmedizinische und -pharmazeutische Versorgung ist heute ein wichtiger Bestandteil der Fürsorge.

Schmerzen, Atemnot, Angst: Die Qual eines Schwerkranken kann überwältigend groß sein. Es ist oberstes Ziel der palliativen Versorgung, körperliches und seelisches Leid zu lindern und dem Menschen bis zum Tod eine größtmögliche Lebenszufriedenheit zu erhalten. Der Begriff »palliativ« leitet sich vom Lateinischen »pallium« ab, das bedeutet Mantel oder Umhang. Die Palliativversorgung will den Menschen in seiner Schwäche wie mit einem Mantel umhüllen und schützen. Dieser Anspruch gilt nicht nur für die letzte Lebensphase, sondern für alle Menschen mit einer schweren, nicht mehr heilbaren Erkrankung.

Dagegen versteht man unter Hospizar­beit die Sterbebegleitung. Meist sind es ehrenamtlich tätige, speziell geschulte Hospizhelfer, die sterbenskranken Men­schen gemeinsam mit Pflegekräften, Me­dizinern, Sozialarbeitern, Theologen und idealerweise auch Apothekern zur Seite stehen. In der Regel geschieht die Betreuung ambulant; Hospizdienste kann jeder Mensch unentgeltlich in An­spruch nehmen. Es gibt aber auch sta­tionäre Hospize sowie speziell eingerich­tete Zimmer in vielen Krankenhäusern und Pflegeheimen, die den Sterbenden einen hoch professionellen und zugleich geschützten Raum bieten.

 

Der Deutsche Hospiz- und Palliativver­band beschreibt drei Schwerpunkte der Hospizarbeit: psycho-soziale Begleitung, spiritueller Beistand und Verbesserung der Lebensqualität. Einer ganzheitlichen Leidenslinderung durch die moderne Palliativmedizin räumt er höchste Priorität für würdig gelebte letzte Tage ein; die palliative Versorgung (Palliative Care) sei Teil einer umfassend verstandenen Hospizarbeit.

 

Abgestufte Versorgung

 

Um den individuellen Bedürfnissen gerecht zu werden, wird die Versorgung auf mehreren Ebenen angeboten. Liegen keine besonderen medizinischen oder psychosozialen Probleme vor, werden die Menschen zu Hause vom Hausarzt, eventuell unterstützt von Pflegedienst und Hospizhelfern betreut. Erweiterte palliativmedizinische Kenntnisse sind nötig, wenn die Patienten an Problemen wie Schmerzen oder Übelkeit leiden, die aber gut kontrollierbar sind.

 

Die dritte Ebene, die Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV), ist Patienten mit massiven Problemen vorbehalten. Obwohl laut Gesetz jeder GKV-Versicherte Anspruch auf eine SAPV hat, weist die Umsetzung in der Praxis große Lücken auf. Dies liegt vor allem an fehlenden Verträgen mit den Krankenkassen, was nicht nur von Pflegediensten und Palliativteams heftig kritisiert wird.

 

Apotheke im Palliativnetzwerk

 

Die umfassende Aufgabe können nur interdisziplinär zusammengesetzte Teams leisten. Apotheker können ihr spezifisches Fachwissen auf allen Ebenen einbringen. »Nach den Empfehlungen der EU-Minister von 2003 sollten alle im Gesundheitswesen Tätigen, natürlich auch die Apotheker, mit Grundkenntnissen der Palliativversorgung vertraut sein und diese umsetzen können«, erklärt Constanze Rémi, Apothekerin am Klinikum München-Großhadern und stellvertretende Sprecherin des Arbeitskreises ApothekerInnen bei der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), im Gespräch mit der PZ. »Letztendlich wird jedes Medikament über die Apotheke abgegeben.«

 

Die Mitarbeit in SAPV-Teams erfordere hoch spezialisierte Kenntnisse und einen 24-Stunden-Bereitschaftdienst, um Menschen mit Schmerzpumpen, künstlicher Ernährung oder komplexen Infusionsschemata umfassend versorgen zu können. Doch die meisten Schwerkranken brauchen keine SAPV, sondern palliativen Beistand. Dies könne jede Apotheke leisten – eventuell auch im Verbund mit einer spe­zialisierten Apotheke.

Die Stammapotheke sollte laut Rémi einen festen Platz in der ambulanten Pal­liativersorgung einnehmen – die Patienten und Angehörigen würden es ihr danken. »Die Apotheker können ihre Kunden lange weiterbetreuen. Jedoch fehlt vielen das Selbstbewusstsein, dass sie beraten können, wenn es beispiels­weise gilt, die Schmerztherapie zu opti­mieren.« Die betreuenden Hausärzte seien oft froh über den Rat des Arznei­mittelfachmanns, weiß Rémi. »Nicht jeder Arzt kennt sich gut aus mit der Behandlung von Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot oder Angst am Lebensende.«

 

Auch für Katja Goudinoudis, Leiterin des ambulanten Hospiz- und Palliativbera­tungsdienstes am Caritas-Zentrum Taufkirchen und stellvertretende Sprecherin der Landes­vertretung Bayern der DGP, spielen Apotheker eine Schlüsselrolle in der Palliativbetreuung. »Apotheker sind oft die Ersten, die von einer lebensbedrohlichen Erkrankung erfahren und die Nöte und Sorgen der Menschen wahrnehmen. Sie können den Patienten und ihren Angehörigen den Weg weisen zu professionellen Angeboten, beispielsweise zu den Beratungsstellen.« Die Fachfrau für Palliativpflege plädiert im Gespräch mit der PZ dafür, die örtliche Apotheke in das Versorgungsnetzwerk einzubinden. Damit könne man Engpässe bei Arzneimitteln entweder von vorneherein verhindern oder aber schneller beheben.

 

Massive Probleme tauchen auf, wenn Patienten beispielsweise abends oder am Wochenende Arzneimittel wie Morphin oder Midazolam-Ampullen benötigen und der Hausarzt nicht erreichbar ist, erklärt Rémi. Oder die Apotheke die verordneten Medikamente erst besorgen muss, ergänzt Goudinoudis. »Wir sprechen daher mit den Apotheken, ob sie spezielle Medikamente bevorraten und bei Bedarf rasch liefern können.« Ziel sei immer, »gangbare und legale Lösungen« zu finden, damit der Schwerkranke sein Medikament bekommt, wenn er es braucht.

 

Kritischer Blick aufs Rezept

 

Rémi ermuntert ihre Kollegen zu einem »kritischen Blick aufs Rezept«. Ein Kernproblem ist die Schmerzlinderung: Sind die Analgetika ausreichend hoch dosiert, stimmen Einnahmezeitpunkt und Kombination von retardierten und schnell freisetzenden Arzneiformen, reicht die verordnete Menge übers Wochenende, wurde ein Laxans zusätzlich zu Morphin verordnet? Mitunter ist dann ein Gespräch mit dem Arzt angesagt.

 

Manchmal müsse der Apotheker auch unrealistische Hoffnungen zurechtrücken. Schmerzlinderung sei immer anzustreben, völlige Schmerzfreiheit aber meist nicht erreichbar. Ehrlich sein und überzogene Erwartungen dämpfen, rät die Apothekerin – nicht nur in der Schmerzbehandlung.

 

Ein weiteres Beispiel, wie wichtig Netzwerke gerade in der Palliativversorgung sind, liefert der Umgang mit Wechselwirkungen oder möglichen Doppelverordnungen. Die Apotheke könne den Pflegedienst informieren, wenn sie Probleme in der Arzneitherapie vermutet, sagt Goudinoudis. Sind die Interaktionen schon bei Vorlage des Rezepts offensichtlich, empfehle sie den direkten Kontakt zwischen Arzt und Apotheker.

 

Auch im nicht-rezeptpflichtigen Bereich ist Beratung nötig, erklärt die Pflege-Expertin. Beratungsfelder sind beispielsweise Maßnahmen gegen Verstopfung, zum Beispiel die Kombination von stuhlerweichenden Mitteln mit Laxanzien oder Prokinetika. Zudem ist oft unbekannt, dass der Arzt Laxanzien bei Opioidtherapie und für bestimmte Tumorpatienten zulasten der Krankenkasse verordnen kann.

 

Die Kunst des Weglassens

 

In der Palliativpharmazie ist auch die Kunst des Weglassens gefragt. »Man muss den Nutzen jeder Medikation angesichts der persönlichen Situation des Patienten und seiner Lebenserwartung genau prüfen«, sagt Rémi. Beispielsweise könne man Arzneimittel gegen Lipidstörungen, Osteoporose oder Bluthochdruck nach Rücksprache mit dem Arzt oft absetzen. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz wird die Therapie mit Diuretika wie Furosemid in der Regel am längsten fortgeführt, aber nicht zur Blutdrucksenkung, sondern um den Komplikationen von Ödemen vorzubeugen.

 

In der Sterbephase können die meisten Patienten nicht mehr schlucken – auch dies begrenzt die Arzneitherapie. Manche Medikamente sind bis zum Lebensende hilfreich; dann muss sich der Apotheker über die nicht-perorale Zufuhr Gedanken machen. Mitunter sei der Arzt dankbar für den Hinweis auf alternative Arzneiformen oder auf die Applikation über eine bereits liegende Sonde oder einen subkutanen Zugang, sagte Rémi. Ebenso kann man Atemnot, Unruhe, Übelkeit und die gefürchtete Rasselatmung medikamentös erleichtern.

 

Apotheker, die sich in der Palliativversorgung engagieren wollen, können dem AK ApothekerInnen der DGP beitreten. »Vor fünf Jahren waren wir als Apotheker noch zu zweit in der Fachgesellschaft«, sagt Rémi. Inzwischen sei das Interesse der Kollegen enorm gestiegen. Dies gelte auch für die Spezialfortbildungen, die mehrere Landesapothekerkammern nach den Vorgaben der Bundesapothekerkammer anbieten. Die Expertin für Palliativpharmazie wünscht sich, dass möglichst viele Kollegen ihr Wissen ausbauen, um aktiv die Versorgung von Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen und deren Angehörigen zu verbessern.

 

Das sieht auch Pflegefachfrau Goudinoudis so: »Palliative Care erfordert ein multiprofessionelles Team. Wir brauchen gute Kompetenzen, um die Menschen, die am Lebensende stehen, gut zu versorgen. Denn jeder Mensch in seiner letzten Lebensphase darf von der Palliativversorgung profitieren.« /

Von der Herberge zum Hospizgedanken

Im Mittelalter war »Hospiz« ein Gebäude, das Gäste aufnahm, also eine Herberge. Immer häufiger kamen auch Kranke. Es entstanden die ersten Hospitäler. Heute ist »Hospiz« viel mehr als ein Haus. Es ist ein umfassendes Konzept, eine Haltung, die sterbenskranken Menschen und ihren Angehörigen ermöglicht, auch die letzte Lebensphase daheim in Würde verbringen zu können. Nach Angaben des Deutschen Hospiz- und Palliativverbands e. V. gab es in Deutschland Ende 2008 etwa 1500 ambulante Hospizdienste, 170 stationäre Hospize, 180 Palliativstationen und 60 ambulante Palliativdienste.

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