Nicht immer sind Antibiotika nötig |
 | 21.05.2007 11:16 Uhr |
Nicht immer sind Antibiotika nötig
Von Brigitte M. Gensthaler
Die meisten Eltern können ein Lied davon singen: Stechende pulsierende Ohrenschmerzen, manchmal auch Fieber und starke Kopfschmerzen quälen ihr Baby oder Kleinkind und lassen die Nacht zum Tag werden. Während Ärzte früher bei einer Mittelohrentzündung fast reflektorisch ein Antibiotikum verordneten, sind sie heute sehr viel zurückhaltender.
Ohrenschmerzen gehören zu den häufigsten akuten Erkrankungen bei kleinen Kindern und zu den häufigsten Anlässen für den Besuch beim Pädiater. Zwei Drittel aller Kinder bis zum dritten Lebensjahr haben mindestens einmal eine Otitis media durchgemacht. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 6. und 15. Monat. Ab dem Schulalter treten Mittelohrentzündungen nicht mehr so häufig auf. Bei Erwachsenen sind sie sehr selten.
Die Otitis media ist eine schmerzhafte Entzündung der Schleimhäute des Mittelohrs. Sie wird in der Regel durch Keime ausgelöst, die bei oder nach einer Atemwegsinfektion (Rhinitis, Nasopharyngitis, Sinusitis) oder einer Mandelentzündung aus dem Nasen-Rachen-Raum durch die Eustachische Röhre (Tuba auditiva, Ohrtrompete) in die Paukenhöhle aufsteigen. Ist das Trommelfell verletzt, können Viren und Bakterien auch von außen ins Mittelohr eindringen. Kleine Kinder sind deutlich anfälliger, da die Ohrtrompete kurz und eng und die Immunabwehr noch nicht ausgereift ist. Schon bei einem einfachen Schnupfen kann sich der Kanal entzünden, anschwellen und verstopfen. Dadurch kann das Sekret nicht mehr abfließen. Es staut sich hinter dem Trommelfell und bildet einen guten Nährboden für alle Erreger. Manchmal bricht das eitrige Exsudat durch das Trommelfell durch.
Der häufigste bakterielle Auslöser ist Streptococcus pneumoniae. Daneben können auch Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis und Staphylococcus aureus sowie seltener Escherichia coli und Pseudomonas aeruginosa Mittelohrentzündungen hervorrufen. Als virale Erreger kommen vor allem Respiratory-syncytial-(RS)-, Parainfluenza-, Adeno- und Enteroviren infrage. Sonderformen wie Scharlach- oder Masernotitis sind heute selten.
Schmerzhaft oder auch nicht
Eine akute Mittelohrentzündung beginnt oft bei einer Erkältung mit einem schmerzfreien »Völlegefühl« im Ohr. Plötzlich, oft nachts, setzen stechende pulsierende Schmerzen ein. Flüssigkeit, die sich anstaut und auf das Trommelfell drückt, kann das Hören beeinträchtigen. Manche Kinder bekommen hohes Fieber und Kopfweh, viele sind reizbar und wirken krank. Ohrenschmerzen sind meist, aber nicht immer das Leitsymptom. Denn eine Mittelohrentzündung kann auch ohne die typischen Symptome vorkommen. Gerade bei Säuglingen und Kleinkindern fallen dann nur unruhiger Schlaf und Weinerlichkeit auf.
Wenn das Ohr zu »laufen« beginnt, sich also eitriges Sekret entleert, ist dies ein Zeichen, dass das entzündete Trommelfell gerissen ist. Fließt der Sekretstau ab, lassen die Schmerzen schlagartig nach.
Eine Otitis media heilt bei acht von zehn Kindern innerhalb von 7 bis 14 Tagen spontan aus. Dennoch dürfen Eltern die Erkrankung nicht auf die leichte Schulter nehmen und sollten bei jedem Verdacht auf eine Otitis zum Kinderarzt gehen.
Der Arzt wird nach der Anamnese immer das Ohr otoskopisch untersuchen und dabei auf Absonderungen wie Blut, Eiter oder Schleim achten sowie das Trommelfell begutachten. Ein gesundes Trommelfell ist grau, an der Oberfläche glatt, spiegelnd, zart durchscheinend, leicht trichterförmig und gut beweglich. Bei einer Entzündung ist es stark gerötet, Lichtreflex und Transparenz fehlen. Eine Vorwölbung weist auf eine Sekretansammlung mit Druckerhöhung im Mittelohr hin. Wichtig ist, dass der Arzt immer beide Ohren inspiziert und die Trommelfellbefunde vergleicht.
Die Ärzte unterscheiden eine akute Otitis media von rezidivierenden und chronischen Erkrankungen. Von Rezidiven geht man aus, wenn das Kind mindestens dreimal innerhalb von sechs Monaten erkrankt. Die chronische Form ist eher eine Folge andauernder Ventilationsstörungen in der Tube. Die Kinder leiden über Wochen und Monate an einem Trommelfelldefekt mit eitrigem Ausfluss aus dem Ohr. Dies kann zu schweren Hörstörungen führen. Die Entfernung von Nasenpolypen oder Rachenmandeln kann das Ohrproblem deutlich verringern.
Auch der äußere Gehörgang kann sich durch Bakterien oder Pilze oder bei Allergien entzünden. Das kommt häufiger vor nach Schwimmbadbesuchen, Mikrotraumen (Wattestäbchen!) oder bei Kontaktallergien. Schmerzt das Ohr, wenn leicht an der Ohrmuschel gezogen oder auf den vorderen Ohrknorpel (Tragus) gedrückt wird, kann dies auf eine Entzündung im äußeren Gehörgang hinweisen.
Immer adjuvant behandeln
Obgleich eine Otitis media fast immer von selbst ausheilt, können Allgemeinmaßnahmen dem kranken Kind das Leben deutlich erleichtern, schreibt die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) in der Leitlinie »Ohrenschmerzen«. Dazu gehören zunächst körperliche Schonung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Zuwendung zu den meist schmerzgeplagten Patienten. Außerdem sollte in ihrer Gegenwart nicht geraucht werden.
Wenn die Kinder an Schmerzen leiden, sind Analgetika wie Ibuprofen und Paracetamol hilfreich. Acetylsalicylsäure ist Kontraindiziert. Die lokale Applikation von Analgetika wird nicht empfohlen. Generell sind Ohrentropfen bei einer Otitis nicht angezeigt.
Dagegen haben viele Ärzte und Eltern gute Erfahrung mit adrenergen Nasentropfen für ihr Kind gemacht. Bei deren Applikation ist auf die altersgerechte Dosierung zu achten. Die Nasentropfen lassen die Schleimhaut in der Nase und der Eustachischen Röhre abschwellen und verbessern die Belüftung im Mittelohr. Dies soll die Beschwerden lindern. Allerdings wurde in einem Cochrane-Review kein Einfluss der Präparate auf den Verlauf der Erkrankung gefunden.
Zurückhaltung bei Antibiotika
Während Ärzte früher Antibiotika fast routinemäßig bei einer Otitis media verordneten, hat heute ein Umdenken eingesetzt. Die Raten der Antibiotika-Verschreibungen variieren in den Industrieländern zwischen 31 Prozent in den Niederlanden und 98 Prozent in den USA und Australien. Befürworter der frühen Antibiotikagabe bei allen Kindern warnen vor Komplikationen wie Mastoiditis, Enzephalitis oder Hörverlust. Schwere Verläufe mit Komplikationen sind jedoch selten und treten unabhängig von der Behandlungsart auf. Andererseits sprechen die hohe Selbstheilungsrate von über 80 Prozent und die zunehmenden Resistenzen für einen vorsichtigeren Umgang mit Antibiotika. Verschiedene jüngere Untersuchungen zeigen, dass diese nicht so nützlich sind wie erhofft.
Ein Cochrane-Review von 2004 zeigte, dass Antibiotika die Schmerzen in den ersten 24 Stunden nicht reduzieren. In den folgenden zwei bis sieben Tagen lassen die Schmerzen nach, allerdings sind etwa 80 Prozent der Kinder auch ohne Antibiotika nach einem Tag schmerzfrei. Ebenso unterschieden sich Dauer des Fiebers und otoskopischer Befund nicht signifikant, wenn primär kein Antibiotikum gegeben wurde. Jedoch entwickelte eines von 20 Kindern Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Zudem steigt die Gefahr der Resistenzbildung.
Eine 2006 im Fachjournal »Lancet« erschienene Metaanalyse unterstützt die vorsichtige Strategie. Ihr zufolge hing die Wirksamkeit des Antibiotikums vom Alter der Patienten ab. Die Medikamente verhinderten schwere Verläufe mit Fieber und/oder Schmerzen nach drei bis sieben Tagen besonders effektiv bei Kindern unter zwei Jahren mit beidseitiger Otitis. Weniger deutlich war der Nutzen bei Kindern über zwei Jahren sowie bei einseitiger Otitis. Unabhängig vom Alter waren die Antibiotika effektiver bei Kindern, die an Ohrenfluss litten.
Eine weitere 2007 erschienene Metaanalyse der gleichen Autorin unterstützt das Ergebnis. Kinder unter zwei Jahren, mit beidseitiger Otitis und hohem Fieber hatten ein doppelt so hohes Risiko für einen langen und schweren Verlauf als andere Kinder. Auch bei Kindern mit schlechtem Allgemeinbefinden und Komplikationen bei früheren Ohrentzündungen ist Vorsicht geboten.
Wann Antibiotika indiziert sind
Das »vorsichtige Abwarten« (watchful waiting) ist der DEGAM-Leitlinie zufolge bei Kindern mit einer unkomplizierten Otitis angebracht, deren Allgemeinbefinden nur wenig beeinträchtigt ist. In den ersten 24 bis 48 Stunden erhält das Kind Analgetika und Nasentropfen. Tritt keine Besserung ein oder verschlechtert sich sogar das Befinden, sind Antibiotika angezeigt. Die Autoren der Leitlinie empfehlen Amoxicillin als erste Wahl, zum Teil in Kombination mit Clavulansäure. Makrolide wie Erythromycin und Azithromycin kommen bei Penicillin-Allergie in Betracht. Oralcephalosporine sollten Reservemittel sein.
Wichtig ist, dass kleine Patienten mit erhöhtem Risiko sofort ein Antibiotikum bekommen sollten. Dazu zählen Kinder unter zwei Jahren, mit Begleit- und Grunderkrankungen, rezidivierenden Infekten, Immunsuppression, schlechtem Allgemeinzustand, hohem Fieber sowie anhaltendem Erbrechen und Durchfall. Bei Säuglingen zwischen 6 und 24 Monaten, die nicht schwer krank sind, kann man auch 24 Stunden abwarten, wenn das Kind von Arzt und Eltern genau überwacht wird.
Nicht in der Leitlinie erwähnt, aber in der Praxis bei Ohrenschmerzen häufig eingesetzt werden homöopathische Einzel- und Komplexmittel. Als Hausmittel kann auch ein warmes Zwiebelsäckchen auf dem Ohr Linderung verschaffen. Manchmal hilft auch Rotlicht oder eine Wärmflasche gegen die Schmerzen. Wichtig ist in jedem Fall, den kleinen Patienten genau zu beobachten, damit der richtige Zeitpunkt für eine antibiotische Therapie nicht übersehen wird.
Prävention durch Impfen
Ob die quälenden Mittelohrentzündungen zu verhindern sind, wird immer wieder diskutiert. So sollen Vermeidung von Passivrauchen, Flaschenfütterung und Dauernuckeln am Schnuller präventiv wirken. Auch Stillen soll das Risiko verringern.
Hilfreich dürfte auch die Pneumokokken-Konjugat-Impfung sein, die die Ständige Impfkommission (STIKO) seit Juli 2006 generell für Kinder ab dem vollendeten zweiten Lebensmonat bis zum zweiten Lebensjahr empfiehlt. In diesem Frühjahr hat die europäische Zulassungsbehörde EMEA die Indikation für den siebenvalenten Impfstoff (Prevenar®) erweitert. Dieser kann nun bei Kindern ab dem zweiten Monat bis zum vollendeten fünften Lebensjahr zur Prävention von Pneumokokken-Erkrankungen einschließlich der akuten Otitis media eingesetzt werden.
In einer finnischen Studie mit 1660 Kindern reduzierte die Impfung die Fälle akuter Otitis media durch Serotypen, die im Impfstoff enthalten sind, im Vergleich zu nicht geimpften Kindern um 57 Prozent; allerdings stieg die Rate der Infektionen durch andere Serotypen um ein Drittel. In der Bilanz gingen die Pneumokokken-Otitiden um ein Drittel und die Rate aller Otitis-media-Fälle um 6 Prozent zurück. Auch in einer amerikanischen Studie nahm die Gesamtzahl der Otitiden um 7 Prozent ab.
