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Aktuelle Therapie des Herzinfarkts

15.05.2006
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Kardiologie

Aktuelle Therapie des Herzinfarkts

von Lutz Hein, Freiburg

 

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die Todesursache Nummer eins in Europa. Allein in Deutschland erleiden etwa 295.000 Menschen pro Jahr einen Herzinfarkt und viele sterben daran. Jedoch wurden in der Infarkttherapie im Krankenhaus erhebliche Erfolge erzielt. Das ist vor allem den Fortschritten in der invasiven Kardiologie sowie der Pharmakotherapie zu verdanken.

 

In der Regel ist der Herzinfarkt eine Folge der Arteriosklerose in den Herzkranzgefäßen. Zahlreiche Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Rauchen, erhöhtes Cholesterol und eine genetische Veranlagung begünstigen die Entstehung der Arteriosklerose. Sind die Ablagerungen in den Koronararterien stark ausgeprägt, können erste klinische Zeichen einer koronaren Herzkrankheit auftreten.

 

Ist das Lumen einer Koronararterie eingeengt und steigt der Sauerstoffbedarf des Herzmuskels durch Anstrengung, kann die Blutversorgung mit dem Bedarf nicht mehr Schritt halten. Dann bemerkt der Patient die typischen Symptome einer Angina pectoris: Druckgefühl oder Schmerzen in der Brust mit Ausstrahlung in den linken Arm und andere benachbarte Körperregionen. Durch pharmakologische Senkung der Vorlast des Herzens mit Glyceroltrinitrat und in Ruhe bessern sich die Beschwerden meistens. Man spricht dann von einer chronischen Koronarkrankheit (KHK) mit stabiler Angina pectoris.

 

Gefährlich wird die Situation, wenn die Deckplatte einer arteriosklerotischen Ablagerung einreißt. In Sekundenschnelle werden dann Thrombozyten und die Gerinnung aktiviert, sodass ein Thrombus das gesamte Koronargefäß verstopfen kann. Nun besteht höchste Gefahr! Bleibt der Verschluss bestehen, beginnen die Herzmuskelzellen im Bereich hinter dem Gefäßverschluss innerhalb von 20 bis 30 Minuten abzusterben. 42 Prozent der Herzinfarkte enden tödlich (1).

 

Bei einem akuten Herzinfarkt ist rasches Handeln wichtig. Der Notarzt muss schnell alarmiert werden. Wie schnell? Darüber herrscht bei den Experten Uneinigkeit. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) heißt es (2, 3): »Bei andauernden, typischen Thoraxschmerzen in Ruhe (> 20 min) ist die Verdachtsdiagnose eines Myokardinfarktes zu stellen.« Dieser Aussage schließt sich auch die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) an (4). In Amerika gelten kürzere Zeiten. Dort empfehlen die Fachgesellschaften ACC/AHA, den Notarzt schon fünf Minuten nach der Einnahme von Nitraten zu rufen, wenn der Angina-Schmerz sich nicht bessert (5).

 

Die Aufklärung des Patienten über die möglichen Zeichen eines Herzinfarkts ist lebensnotwendig und im Ernstfall lebensrettend. Bisher erreichen nur 60 Prozent der Patienten das Krankenhaus in den ersten vier Stunden nach Beginn der Symptome (1). Hier müssen Ärzte und Apotheker gemeinsam darauf hinwirken, dass Patienten und Angehörige bei Infarktverdacht schnell einen Notarzt rufen.

 

Warnzeichen ernst nehmen

 

Die meisten Infarktpatienten verspüren besonders starke Angina-pectoris-Schmerzen in der Brust, die sich nach Einnahme von Nitraten nicht bessern. Hinzu kommen weitere Begleitsymptome, am häufigsten Ausstrahlung der Brustschmerzen in Arm und Hals, kalter Schweiß, Atemnot, Todesangst sowie Übelkeit und Erbrechen (Abbildung 1). Allerdings hat nicht jeder Infarktpatient diese klassischen Zeichen. Ergebnisse des Augsburger MONICA-Infarktregisters belegen, dass fast 20 Prozent keinen typischen Brustschmerz verspürt haben (1). Diabetiker, die eine periphere Neuropathie entwickeln, erscheinen besonders gefährdet.

Gibt es Unterschiede der Symptome zwischen Mann und Frau? Nach den Untersuchungen des MONICA-Registers unterscheiden sich die Beschwerden nicht deutlich. Aber es gibt auch anders lautende Berichte: Während sich die koronare Gefäßveränderung beim Mann häufig als Herzinfarkt oder gar als plötzlicher Herztod manifestiert, steht bei der Frau meist die Angina pectoris als Symptom einer chronisch stabilen koronaren Herzkrankheit im Vordergrund (6).

 

EKG weist den Weg zur Therapie

 

Sobald der Notarzt zu einem Patienten mit Infarktverdacht kommt, wird er eine EKG-Untersuchung vornehmen. Bei einem großen Infarkt, der alle Wandschichten der Herzkammer betrifft, ist die elektrische Erregung des Herzmuskels charakteristisch verändert. Zwischen der Phase der Erregungsausbreitung (QRS-Komplex im EKG) und der Rückbildung der Erregung (T-Welle im EKG) kehrt das EKG nicht wieder auf die Nulllinie zurück, sondern bleibt angehoben (Abbildung 2). Man spricht dann von einem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (»STEMI«).

Ist die ST-Strecke im EKG nicht verändert, kann trotzdem ein Infarkt vorliegen, aber er ist in der Regel kleiner und betrifft möglicherweise nicht alle Wandschichten. Dies wird als Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt bezeichnet (»NSTEMI«).

 

Beweisend für die Diagnose Herzinfarkt ist der Nachweis erhöhter Konzentrationen kardialer Proteine im Blut. Troponin T oder I und die Kreatinkinase steigen aber erst einige Stunden nach dem Infarkt an. Der Arzt darf mit der Therapie auf keinen Fall warten, bis diese Laborparameter verändert sind.

 

Für die so genannte »instabile« Angina pectoris gibt es weder typische EKG-Zeichen noch Laborparameter. Dennoch kann auch diese lebensbedrohlich sein, wenn sie in einen Herzinfarkt übergeht.

 

STEMI- und NSTEMI-Infarkte sowie die instabile Angina pectoris werden zu den »akuten Koronarsyndromen« zusammengefasst.

 

Therapieziel: Reperfusion

 

Die wichtigste Therapiestrategie beim STEMI-Infarkt ist die schnelle Beseitigung des thrombotischen Gefäßverschlusses. Dafür stehen im Prinzip drei Möglichkeiten zur Verfügung. Mit einem Ballonkatheter kann die Verengung in der Koronararterie durchstoßen und beseitigt werden; die Kardiologen sprechen von perkutaner Koronarintervention (PCI). Alternativ kann der thrombotische Verschluss durch Fibrinolytika pharmakologisch eröffnet werden. Schließlich ist auch die herzchirurgische Bypass-Operation möglich. Allerdings wird diese nur in besonderen Fällen im Akutstadium eines Infarktes vorgenommen.

 

Die Wiedereröffnung des Koronarverschlusses beginnt in der Regel erst im Krankenhaus. Studien haben jedoch gezeigt, dass eine frühe Fibrinolyse durch den Notarzt sowohl sicher als auch wirksam ist. So wurden bereits die ersten Rettungswagen in Deutschland mit Fibrinolytika ausgerüstet, zur Routine wird die Lyse außerhalb des Krankenhauses aber noch nicht.

 

Dennoch stehen dem Notarzt einige Pharmaka zur Verfügung, die wichtige Bausteine der Infarkttherapie sind. Zunächst versucht er nochmals, durch Gabe von Glyceroltrinitrat den Angina-pectoris-Schmerz zu bessern. Meist ist dazu aber Morphin erforderlich. Doch selbst Morphin hilft nicht immer, denn manche Patienten verspüren erst nach Wiedereröffnung des Koronargefäßes Erleichterung von den starken Schmerzen. Zusätzlich spritzt der Notarzt Acetylsalicylsäure (ASS) und Heparin, um eine rasche Hemmung der Thrombozytenaggregation und der Gerinnung zu erreichen. Dadurch konnte die Letalität von Infarktpatienten deutlich gesenkt werden.

 

Heparine im Vergleich

 

Grundsätzlich stehen zwei verschiedene Heparin-Arten zur Verfügung: konventionelles unfraktioniertes und niedermolekulares Heparin.

 

Unfraktioniertes Heparin zeichnet sich durch eine hohe Molekülgröße (Molekulargewicht 2 bis 60 kDa, Kettenlänge 6 bis 180 Monosaccharide) aus. In einem ternären Komplex mit Antithrombin und Thrombin hemmt es die Spaltung von Fibrinogen zu Fibrin-Monomeren. Im Gegensatz zu frei zirkulierendem Thrombin ist fibringebundenes Thrombin relativ resistent gegenüber der Hemmung durch den Heparin-Antithrombin-Komplex. Heparin wird in einer Dosierung von 12 I. E./h/kg Körpergewicht für 48 Stunden so infundiert, dass die partielle Thromboplastinzeit (PTT) auf 50 bis 70 Sekunden verlängert wird. Die Medikation verhindert nicht nur die weitere Thrombusbildung, sondern steigert auch die thrombolytische Aktivität der Fibrinolytika. Die Anwendung von Heparin beim Infarkt senkt das relative Risiko für Tod oder Reinfarkt um 35 und 38 Prozent.

 

Ob niedermolekulare Heparine wie Enoxaparin dem älteren Medikament überlegen sind, ist bislang nicht überzeugend belegt (Übersicht in (7)). Auf Grund der kürzeren Kettenlänge (9 bis 20 Monosaccharide) hemmen sie im Komplex mit Antithrombin vor allem den aktivierten Faktor Xa und weniger das Thrombin. Vorteile der niedermolekularen Heparine wie höhere Bioverfügbarkeit nach subkutaner Applikation oder eine längere Halbwertszeit spielen in der akuten Infarkttherapie eine untergeordnete Rolle.

 

Auch Hirudin wurde in klinischen Studien bei Infarktpatienten getestet. Zwar hemmt Hirudin auch fibringebundenes Thrombin, allerdings ist die Gefahr intrazerebraler Blutungen gegenüber konventionellem Heparin signifikant erhöht. Deshalb wurden einige Studien vorzeitig abgebrochen. Das Analogon Bivalirudin könnte diesbezüglich günstiger sein: In der Replace-2-Studie waren unter Bivalirudin weniger Blutungskomplikationen als unter Heparin zu verzeichnen; es wird daher von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfohlen (4).

 

Fibrinolyse oder Ballonkatheter?

 

Zur möglichst raschen Beseitigung des Koronarverschlusses muss der Infarktpatient schnell in ein Krankenhaus gebracht werden. In den letzten Jahren wurde in zahlreichen kardiologischen Studien untersucht, welche Methode überlegen ist: Fibrinolyse oder Ballonkatheterisierung.

 

Da sich geringe, aber signifikante Vorteile für den Ballonkatheter abzeichnen, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) folgendes Vorgehen (2, 3): Wenn eine Herzkatheteruntersuchung mit Ballonkatheterisierung innerhalb von zwei Stunden nach Beginn der Angina pectoris erfolgen kann, dann ist dies die Methode der Wahl. Immerhin liegen die Offenheitsraten der Koronargefäße nach Ballondilatation bei etwa 90 Prozent (Rate der offenen Gefäße nach Ballonkatheter-Anwendung, häufigster Messzeitpunkt: nach 90 Minuten). Wird ein Herzkatheterlabor aber erst nach zwei Stunden erreicht oder würde durch einen weiteren Transport eine Verzögerung von mehr als 90 Minuten eintreten, dann sollte eine primäre Fibrinolyse eingeleitet werden, unter Umständen sogar durch den Notarzt. Die geringere Erfolgsrate der Lyse (Offenheitsrate unter 60 Prozent) wird dabei durch den Zeitvorteil aufgehoben.

 

Wenn auch ein schneller Transport mit anschließender Ballondilatation als optimales Vorgehen erscheint, kann dies längst nicht für alle Patienten bereitgestellt werden. Immerhin verfügen nur weniger als 20 Prozent aller Kliniken, die Herzinfarktpatienten behandeln, über die apparative Ausstattung und fachärztliche Kompetenz zur Ballonkatheterisierung der Herzkranzgefäße.

 

Fibrinolyse überall möglich

 

Erstmalig in den 1960er-Jahren wurden Fibrinolytika in Studien bei Infarktpatienten eingesetzt. Allerdings waren die ersten Versuche nicht erfolgreich, weil die Dosen zu niedrig waren. Die Wirksamkeit der Streptokinase bei Herzinfarkt konnte erstmals in den GISSI-1- und ISIS-2-Studien gezeigt werden.

 

Fibrinolytika wie Alteplase und Reteplase bewirken die Aktivierung von Plasminogen zu Plasmin, das seinerseits Fibrin spalten kann (Abbildung 3). Allerdings aktivieren Fibrinolytika auch die Spaltung des Glykoproteins Fibrinogen (Fibrinogenolyse), was zur Erhöhung der Blutungsneigung beiträgt. Der Nutzen der Fibrinolyse ist belegt, wenn die Therapie innerhalb von zwölf Stunden nach Beginn der Infarktsymptome einsetzt. Allerdings nimmt die Wirksamkeit in den ersten vier Stunden exponentiell ab. Deshalb hat die Lyse die besten Ergebnisse, wenn sie möglichst schnell begonnen wird. Um die Gefahr von Blutungen, insbesondere von intrazerebralen Blutungen und Schlaganfällen, zu minimieren, ist es wichtig, die Kontraindikationen streng zu beachten.

Die erste fibrinolytische Substanz, die therapeutisch eingesetzt wurde, war die Streptokinase. Auch wenn der Name »Kinase« anderes suggeriert, ist dies kein Enzym. Streptokinase aktiviert nicht komplexierte Plasminogen-Moleküle ohne proteolytische Spaltung. Dieser Aktivierungsmechanismus findet nicht nur in der Nähe eines Thrombus statt, sondern überall im Blutgefäßsystem. Die Folge ist eine systemische Plasminaktivierung mit Abbau von Gerinnungsfaktoren und dramatischer Reduktion des zirkulierenden Fibrinogens unter 20 Prozent des Normalwerts.

 

Ein wesentlicher Nachteil der Streptokinase besteht in der Gefahr der Bildung von Antikörpern, nicht nur durch die Substanz selbst; auch nach Infekten mit β-hämolysierenden Streptokokken können kreuzreagierende Antikörper entstehen. Meist sind die allergischen Reaktionen recht milde, es kommt zum Beispiel zum Blutdruckabfall. In seltenen Fällen (weniger als 1 Prozent) kann sich ein allergischer Schock bilden. Deshalb sollte eine erneute Fibrinolyse mit Streptokinase, wenn überhaupt, frühestens nach neun bis zwölf Monaten erfolgen. Die Offenheitsraten 90 Minuten nach Beginn der Streptokinase-Therapie liegen bei 51 bis 61 Prozent. Die Therapie senkt die Infarktmortalität signifikant.

 

Inzwischen werden vor allem rekombinante Gewebeplasminogen-Aktivatoren (tissue plasminogen activator, t-PA) als Fibrinolytika eingesetzt. t-PA ist ein körpereigenes Protein, das in Endothelzellen gebildet wird. Für die Therapie steht es in rekombinanter Form als Alteplase zur Verfügung. Im Gegensatz zur Streptokinase hat fibringebundene Alteplase eine mehr als 100fach höhere Affinität zu Plasminogen als freie Alteplase. Obwohl diese lokale Wirksamkeit in der Nähe eines Thrombus die systemische Plasminbildung reduziert, sank die Rate der Blutungskomplikationen im Vergleich zur Streptokinase nicht. Die Plasma-Halbwertszeit der Alteplase ist mit fünf Minuten relativ kurz; deshalb wird sie als intravenöser Bolus mit nachfolgender Infusion appliziert. Die primären Offenheitsraten liegen bei bis zu 80 Prozent.

 

Ein weiteres t-PA-Derivat ist die Reteplase (r-PA), die eine längere Halbwertszeit als Alteplase hat (18 Minuten). Dadurch genügt eine Doppelbolus-Applikation. Die Senkung der Infarktmortalität ist bei Reteplase und Alteplase identisch (8).

 

Durch ausgedehnte Mutagenese des t-PA-Moleküls entstand die Tenecteplase, die dank einer Halbwertszeit von 30 Minuten als Einzelbolus appliziert werden kann. Klinische Studien (9, 10) ergaben identische Offenheitsraten und Mortalitätsdaten für Tenecteplase und Alteplase. Auf Grund der einfachen Applikation erscheint Tenecteplase besonders für die Lyse außerhalb des Krankenhauses geeignet. 

 

Eine Fibrinolyse darf bei einem Herzinfarkt nicht durchgeführt werden, wenn eine der folgenden Kontraindikationen besteht:

 

Schlaganfall in den letzten sechs Monaten (Schlaganfall durch Hirnblutung ist eine lebenslange Kontraindikation!);

Trauma, Operation oder Kopfverletzung innerhalb der letzten drei Wochen;

Hirntumor oder neurologische Erkrankung des Zentralnervensystems;

Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten Monats;

bekannte Blutungsneigung;

Aortenaneurysma.

 

Zwar sind die primären Offenheitsraten der Fibrinolytika zum Teil sehr hoch, aber es besteht in immerhin 15 Prozent der Fälle die Gefahr eines erneuten Gefäßverschlusses (Reokklusion). Deshalb ist die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) sehr wichtig. ASS hemmt die Cyclooxigenase COX-1 der Thrombozyten und damit die Thromboxanbildung irreversibel. Die Wirkung hält so lange an, bis der komplette Thrombozytenpool ausgetauscht ist, in der Regel fünf bis sieben Tage.

 

In Kombination mit Streptokinase reduzierte ASS in der ISIS-II-Studie die Mortalität um 42 Prozent, im Wesentlichen durch Reduktion der frühen Reokklusionsrate. Aus diesem Grund sollten alle Patienten mit akutem Koronarsyndrom 250 bis 500 mg ASS intravenös erhalten. Anschließend wird eine perorale Gabe lebenslang empfohlen. Die langfristige Einnahme von ASS bei KHK kann 40 Todesfälle, Reinfarkte oder Schlaganfälle pro 1000 Patienten verhindern.

 

Ballonkatheter plus Pharmaka

 

Klinische Studien haben in den vergangenen Jahren gezeigt, dass die Ballondilatation gegenüber einer Fibrinolyse überlegen sein kann. Allerdings war dieser Vorteil vor allem dann nachweisbar, wenn die Ballondilatation mit einer Thrombozytenaggregationshemmung kombiniert wurde. Das Durchstoßen einer Koronarstenose mit einem Ballonkatheter und die Aufdehnung der Stenose durch den Ballon setzen so viel thrombogenes Material frei, dass sich kleinere neue Thromben bilden können. Um dies zu verhindern, muss die Aggregation der Thrombozyten vorübergehend maximal gehemmt werden. Dies lässt sich zurzeit am besten durch Inhibitoren des Fibrinogen-Rezeptors GPIIb/IIIa (Fibrinogen-Antagonisten) erreichen (Abbildung 4).

Inzwischen stehen drei GPIIb/IIIa-Inhibitoren zur Verfügung: ein rekombinanter Antikörper (Abciximab), ein zyklisches Peptid (Eptifibatid) und das Tyrosin-Analogon Tirofiban. Alle Substanzen müssen parenteral appliziert werden, da sie peroral nicht bioverfügbar sind.

 

GPIIb/IIIa-Antagonisten hemmen die gemeinsame Endstrecke der Thrombozytenaktivierung. In nicht aktivierten Plättchen befindet sich der Oberflächenrezeptor Glykoprotein GPIIb/IIIa in einer inaktiven Konformation, die durch Plättchenaktivierung in eine Konformation mit hoher Affinität für Fibrinogen übergeht. Besetzen die Antagonisten den Rezeptor, kann Fibrinogen nicht mehr andocken: Die Vernetzung der Thrombozyten bleibt aus. Für eine effektive Therapie müssen mehr als 80 Prozent der GPIIb/IIIa-Moleküle blockiert sein. Sind mehr als 90 Prozent blockiert, steigt das Blutungsrisiko. Die Antagonisten halbieren die kardiale Komplikationsrate und reduzieren deutlich das Risiko für Tod oder Reinfarkt. Die Substanzen müssen zur optimalen Wirksamkeit bereits vor der Herzkatheterisierung gegeben werden.

 

Die GPIIb/IIIa-Antagonisten unterscheiden sich vor allem in ihrer Struktur und Pharmakokinetik (Tabelle). Abciximab ist ein Fab-Fragment eines humanisierten murinen monoklonalen Antikörpers. Es wird in der Regel als 12- bis 24-stündige Dauerinfusion verabreicht. Auf Grund der hohen Bindungsaffinität des Antikörpers besteht noch nach drei Tagen eine 40-prozentige Aggregationshemmung. Soll bei einer schweren Blutung die Wirkung von Abciximab aufgehoben werden, helfen nur Thrombozytenkonzentrate. Eptifibatid hat eine geringere GPIIb/IIIa-Affinität als Abciximab. Seine aggregationshemmende Wirkung klingt bereits nach vier Stunden ab. Ähnlich rasch normalisiert sich die Thrombozytenfunktion nach dem Absetzen von Tirofiban (innerhalb von acht Stunden). Es hat sich nicht bewährt, die GPIIb/IIIa-Hemmung nach der akuten Intervention fortzuführen, da vermehrte Blutungen auftraten.

Tabelle: Charakteristika der Glykoprotein GPIIb/IIIa-Antagonisten

Charakteristik Abciximab Eptifibatid Tirofiban
Struktur Antikörper Heptapeptid Tyrosin-Analogon
HWZ des Thrombozyten-gebundenen Anteils Stunden bis Tage Sekunden Sekunden
Plasma-HWZ Minuten 2,5 h 1,8 h
Pharmakonmoleküle im Blut pro GPIIb/IIIa-Protein 1,5 bis 2,0 250 bis 2500 über 250
Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz nein ja ja
Reversibilität der Thrombozytenaggregation (h) über 12 4 bis 6 4 bis 8
Reversibilität durch Thrombozytenkonzentrat ja nein nein

Ein Problem der Ballonkatheterisierung war bisher die Gefahr, dass durch die Verletzung der Gefäßwand Endothelzellen und glatte Muskelzellen zur Proliferation angeregt werden. Dadurch kommt es bei 25 bis 30 Prozent der Patienten zu einer Restenose. Dieses Risiko wurde durch die Implantation von Gefäßstützen, so genannten Stents, deutlich reduziert. Inzwischen werden bei mehr als 80 Prozent der Ballondilatationen in Herzkranzgefäßen Stents implantiert (11).

 

Eine weitere Reduktion der Restenose-Rate ließ sich durch Pharmakon-beschichtete Stents erzielen. Systeme, die Sirolimus oder Paclitaxel lokal freisetzen, werden als »drug eluting stents« bezeichnet und hemmen oder verzögern die Reendothelialisierung des Stents. Der Sirolimus-Stent (Beispiel: Cypher Stent) setzt 80 Prozent des Wirkstoffs innerhalb von 30 Tagen frei. Bei Paclitaxel (Beispiel: Taxus Stent) geht dies schneller. In zehn Tagen sind 10 Prozent der Substanz frei, die restlichen 90 Prozent verbleiben im Trägerpolymer. Pharmakon-beschichtete Stents werden insbesondere bei Restenose-gefährdeten Patienten, zum Beispiel Diabetikern, eingesetzt.

 

Sehr selten kann es auch innerhalb eines Stents zu einer Thrombose kommen. Dies ist in der Regel sehr gefährlich und kann lebensbedrohlich verlaufen.

 

Um die Gefahr einer Stent-Thrombose zu reduzieren, empfehlen alle Fachgesellschaften die Einnahme von ASS plus Clopidogrel für neun bis zwölf Monate ­ obwohl Clopidogrel für diese Indikation bisher nicht zugelassen ist. Die Thrombozytenaggregationshemmer sollten innerhalb dieses Zeitraums nicht abgesetzt werden, auch nicht vor Zahnextraktionen (11). Ebenso wie ASS hemmt Clopidogrel die Thrombozytenfunktion irreversibel. Nach Metabolisierung in der Leber durch Cytochrom P450-Enzyme entsteht ein kurzlebiger aktiver Metabolit, der irreversibel an zwei Cystein-Reste im extrazellulären Teil des ADP-Rezeptors (P2Y12-Rezeptor) auf Thrombozyten bindet.

 

Die generelle oder längerfristige Gabe von ASS plus Clopidogrel wird auf Grund des erhöhten Blutungsrisikos bisher nicht empfohlen.

 

Sekundärprävention

 

Nach der Krankenhausentlassung ist eine Sekundärprophylaxe essenziell, um einen neuen Herzinfarkt zu verhindern.

 

Acetylsalicylsäure und β-Rezeptorantagonisten reduzieren das Risiko für einen Reinfarkt. Alle Patienten mit Vorderwandinfarkt, Lungenödem oder Herzinsuffizienz erhalten einen ACE-Hemmer. Bei ausgeprägter Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt verbessern zusätzlich Aldosteron-Antagonisten die langfristige Prognose. Bei Patienten mit erhöhtem Cholesterol werden Statine verordnet. Orale Antikoagulantien werden bei Vorhofflimmern oder Ventrikel-Aneurysmen eingesetzt, um die Gefahr von kardialen Thromben und nachfolgenden Embolien zu reduzieren.

 

Die effektivste Maßnahme in der Sekundärprävention ist eindeutig der Verzicht auf das Rauchen. Hierdurch kann die Mortalität halbiert werden (12)!

 

Zukunft der Infarkttherapie

 

In den vergangenen 50 Jahren wurden erstaunliche Fortschritte in der Therapie des Herzinfarkts erzielt. Damals standen selbst für so prominente Herzinfarktpatienten wie den US-Präsidenten Eisenhower nur Bettruhe und Amylnitrit therapeutisch zur Verfügung (13). Seitdem sind enorme Fortschritte in der invasiven Kardiologie, der Herzchirurgie und der Pharmakotherapie gelungen. So ist die Sterblichkeit im Krankenhaus in der akuten Infarktphase in den vergangenen Jahren von 25 auf aktuell 8,4 Prozent gesunken (Abbildung 5) (1,14). Eine weitere deutliche Reduktion der Infarktsterblichkeit im Krankenhaus wird nun umso schwerer zu erreichen sein.

Verbesserungen sind vor allem bei der Sicherheit der Pharmaka zu erwarten, zum Beispiel bei der Reduktion des Blutungsrisikos von Fibrinolytika. Zwei Beispiele künftiger Entwicklungen seien kurz genannt. Zum einen wird Desmoteplase, ein Gewebeplasminogen-Aktivator aus der Vampir-Fledermaus mit einer sehr hohen Fibrinspezifität in ersten klinischen Studien getestet (15). Eine weitere Hoffnung ist die antikörpergesteuerte Thrombolyse. Von der Kopplung der Alteplase an fibrinspezifische Antikörper ist eine erhöhte thrombolytische Wirksamkeit bei reduzierter Blutungsgefahr zu erwarten (7).

 

»Time is muscle«: Eine Beschleunigung des Therapiebeginns bedeutet einen wesentlichen Fortschritt. Je früher ein verschlossenes Koronargefäß wieder eröffnet wird, umso größer ist das zu rettende Myokardareal.

 

In der GUSTO-1-Studie war die Mortalität bei einem frühen Therapiebeginn innerhalb von zwei Stunden nach Beginn der Symptome nur halb so hoch wie nach vier Stunden (16). Die Prognose des Herzinfarkts kann aber nur dann wesentlich besser werden, wenn neue Strategien an verschiedenen Angriffspunkten ansetzen: bessere Primärprävention, sicherere und effektivere Thrombolytika und kürzere Latenzzeiten bis zum Therapiebeginn.

Literatur

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Der Autor

Lutz Hein studierte Humanmedizin in Kiel und wurde 1988 promoviert. Er arbeitete mehrere Jahre an der Abteilung für Pharmakologie der Universität Kiel sowie an der Stanford University, USA, bevor er 1996 als Wissenschaftlicher Assistent an das Institut für Pharmakologie und Toxikologie der Uni Würzburg ging. 1999 erwarb Dr. Hein den Facharzttitel für Pharmakologie und Toxikologie und habilitierte sich im gleichen Jahr für diese Fächer. Von 2002 bis 2004 war Hein, seit 2003 auch Facharzt für Klinische Pharmakologie, als Professor für Pharmakologie in Würzburg tätig und hat seit November 2004 den Lehrstuhl für Pharmakologie und Toxikologie in Freiburg inne. Seine Forschungsschwerpunkte umfassen die Pharmakologie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Hypertonie, Herzinsuffizienz), transgene Modelle der Signaltransduktion und die molekulare Pharmakologie von adrenergen und Angiotensin-Rezeptoren.

 

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Lutz Hein

Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie

Universität Freiburg

Albertstraße 25

79104 Freiburg

lutz.hein(at)pharmakol.uni-freiburg.de

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