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Diabetes mellitus

Therapietreue besser, Prognose besser

06.05.2008
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Diabetes mellitus

Therapietreue besser, Prognose besser

Von Brigitte M. Gensthaler, München

 

Jede vierte bis fünfte Tablette eines oralen Antidiabetikums wird nicht eingenommen. Dies ergeben Studien zur Therapietreue von Typ-2-Diabetikern. Vor allem Jüngere, die sich subjektiv gesund fühlen, neigen dazu, ihre Medikation locker zu nehmen.

 

Die Datenlage zur Therapietreue von Diabetikern in Deutschland ist dünn. Entsprechende Studien stammen aus dem Ausland. Auch Untersuchungen zur spezifischen Intervention des Apothekers fehlen weitgehend. Erstaunlich, denn die Förderung der Adherence beinhalte ein riesiges Potenzial, sagte Dr. Bernhard Kulzer, Psychologe an der Diabetesklinik Bad Mergentheim, bei der 43. Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) Anfang Mai in München. Zum ersten Mal richtete der DDG-Ausschuss »Einbindung der Apotheker in die Diabetiker-Versorgung« (EADV) ein eigenes Symposium bei einer Jahrestagung aus.

 

Für den Begriff Therapietreue gibt es heute mehrere Übersetzungen. Im deutschsprachigen Raum wird meist »Compliance« verwendet. Die Weltgesundheitsorganisation WHO spricht in ihrem Report 2003 von »Adherence«. Dieser Begriff erfasst die Übereinstimmung des Patientenverhaltens mit der von ihm akzeptierten Therapieempfehlung und ist laut Kulzer daher zutreffender.

 

In der Praxis ist das Problem das Gleiche. Je nach Studie nehmen 36 bis 93 Prozent aller Patienten ihre Tabletten wie vom Arzt verordnet ein, berichtete Kulzer. Fragte man Patienten nach ihren oralen Antidiabetika, geben neun von zehn an, sich an die Anweisungen zu halten. Werteten die Forscher aber die Daten aus dem elektronischen Beobachtungssystem »Medication Event Monitoring System« (MEMS®) aus, sank die Rate auf 75 Prozent. Die Therapietreue hängt sehr stark vom Wirkstoff ab: Sie ist bei α-Glucosidase-Hemmern nur halb so hoch wie bei Metformin. Ein systematischer Review aus dem vergangenen Jahr bezifferte die Adherence-Rate mit etwa 80 Prozent.

Falsche Zahlen im Tagebuch

Auch Typ-2-Diabetiker, die mit oralen Antidiabetika behandelt werden, sollten ihren Blutzucker regelmäßig selbst kontrollieren. Doch bei der Bewertung der Daten ist auf die Diabetes-Tagebücher nicht immer Verlass. »Nicht der Nüchternblutzucker, sondern der postprandiale Wert korreliert am besten mit dem Gefäßrisiko«, sagte Professor Dr. Markolf Hanefeld von der TU Dresden bei einem von Roche unterstützten Symposium im Vorfeld der DDG-Jahrestagung. Der Glucoseanstieg nach dem Essen sei ein eigenständiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Schäden. Der HbA1C-Wert erfasse die mittlere glykämische Last nur bei Stoffwechselgesunden. Bereits bei Patienten mit Prädiabetes könne der Blutzucker im Tagesverlauf erheblich variieren. Peroral behandelte Diabetiker sollten den Blutzucker an einem Tag pro Woche nach jeder Hauptmahlzeit messen.

 

Die Selbstkontrolle ist nur sinnvoll, wenn die Messwerte richtig interpretiert werden. Doch Diabetes-Tagebücher enthalten oft falsche Zahlen, erläuterte der Pforzheimer Diabetologe Dr. Dietrich Franke anhand einer eigenen Untersuchung. Bei 93 Patienten verglich er über 14 Tage die handschriftlichen Tagebücher mit den Werten im Speicher des Messegeräts. Und war überrascht: »37 Prozent der mehr als 4000 Werte waren zu anderer Zeit gemessen worden als im Tagebuch stand.« Weitere 2,3 Prozent der Werte enthielten Zahlendreher oder Auf- und Abrundungen und 3,8 Prozent waren veränderte Zahlen zu falscher Uhrzeit. Jeder achte Wert im Tagebuch fand sich gar nicht im Speicher des Messgeräts. Franke empfahl, sich bei der Anpassung einer Therapie nicht nur auf notierte Werte zu verlassen, sondern die Daten möglichst aus dem Messgerät herunterzuladen.

Eine retrospektive Studie aus den USA mit mehr als 11.500 Typ-2-Diabetikern habe gezeigt, dass Non-Adherence verbunden war mit schlechterer Stoffwechseleinstellung und Prognose, höherer Mortalität, häufigeren Krankenhausaufenthalten und höheren Kosten für das Gesundheitssystem. »Eine Erhöhung der Adherence um 10 Prozent verbessert den Langzeitblutzucker HbA1C um 0,1 Prozent«, so Kulzer. Das klingt zunächst bescheiden. Doch Studien, die Professor Dr. Hermann P. T. Ammon vorstellte, sprechen eine andere Sprache. Wurden Diabetiker über sechs bis zwölf Monate von einem Apotheker gut betreut, sank ihr HbA1C-Wert um 0,5 bis 2,5 Prozent; in den Kontrollgruppen waren es 0 bis 1,6 Prozent. »Die Pharmazeutische Betreuung zusätzlich zu ärztlichen Maßnahmen bringt eine erhebliche Reduktion des HbA1C

 

Auf welche Patienten sollen Ärzte und Apotheker ihr Augenmerk richten? Anders als oft vermutet, ist nicht die Vergesslichkeit der alten Patienten das Hauptproblem. »Rentner sind in puncto Tabletteneinnahme meist korrekter als Jüngere«, bestätigte Professor Dr. Martin Schulz vom ZAPP der ABDA anhand einer Untersuchung zur Persistenz in der antihypertensiven Therapie (siehe dazu Versorgungsforschung: Persistenz und Compliance bei Antihypertensiva, PZ 14/2007). Arzneistoffklasse, hohe Einnahmefrequenz und unerwünschte Arzneimittelwirkungen seien Gründe für Non-Adherence.

 

Laut Kulzer verzichten Patienten mit einem geringeren Krankheitsbewusstsein eher auf ihre Medikation. Das sind überwiegend jüngere Menschen mit kürzerer Diabetesdauer, die sich subjektiv gesund fühlen, keine Folge- und Begleiterkrankungen haben und dem Arzt wenig vertrauen. Die Fachkreise müssten dieses Problem erkennen und den Patienten unterstützen. Sein Rat: Man solle versuchen, die Gründe des Patienten zu verstehen und dann klare Anweisungen geben. Oft lohne sich auch die Frage, ob der Patient Schwierigkeiten bei der Einnahme hat. »Non-Adherence ist keine unbehandelbare Krankheit.«

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