Abhängigkeit auf Rezept

Abhängigkeit auf Rezept

Von Brigitte M. Gensthaler, München, und Conny Becker, Berlin

Schätzungsweise 1,5 Millionen Menschen in Deutschland sind medikamentenabhängig, die meisten von ärztlich verordneten Präparaten. Jeder sechste Erwachsene versucht mindestens einmal pro Woche, sein Befinden mit einem Medikament zu verbessern. Alltagsdoping ist salonfähig geworden.

Zusätzlich zu den bereits Abhängigen sind weitere 1,7 Millionen Menschen in Deutschland mittel- bis hochgradig gefährdet, eine Arzneimittelabhängigkeit zu entwickeln. Zwar wird die Gefahr mit dem Alter größer, doch greifen bereits viele Jugendliche zur Tablette. In einer bayerischen Studie zum Gesundheitsverhalten von Jugendlichen gaben 4 Prozent der Befragten zwischen 12 und 24 Jahren an, regelmäßig Medikamente zu konsumieren ­ gegen Stress, Frust oder »um fit zu bleiben«.

»Immer mehr junge Menschen versuchen tagtäglich, mit den vermeintlichen Problemlösern ihrem Aussehen, sportlichen Leistungen oder ihrer Stimmung auf die Sprünge zu helfen«, warnte Gesundheitsstaatssekretär Otmar Bernhard beim Suchtforum, das von der Bayerischen Landesärztekammer, der Bayerischen Landesapothekerkammer und der Bayerischen Akademie für Suchtfragen ausgerichtet wurde. Doch »Alltagsdoping« ist gefährlich. Viele der als Aufputsch- oder Beruhigungsmittel geschluckten Arzneistoffe können abhängig machen. Dies gelte für Amphetamine oder Ephedrin ebenso wie für Tranquilizer, warnte Bernhard. Anabolika würden oft zum übermäßigen Muskelaufbau missbraucht. »Je nach Substanz können die Nebenwirkungen sogar Leber- und Herzschäden, Angstzustände und Psychosen umfassen.«

4 bis 5 Prozent aller häufig verordneten Arzneistoffe haben ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial. Nicht selten ist die Sucht iatrogen ausgelöst und wird per Rezept aufrechterhalten. Acht von zehn Erkrankten kommen von verschreibungspflichtigen Beruhigungsmitteln, zum Beispiel Benzodiazepinen, nicht mehr los, die vor allem bei unspezifischen Symptomen wie Niedergeschlagenheit, Unausgeglichenheit sowie Angst- und Stresssymptomen verschrieben werden, teilt die Bundesärztekammer (BÄK) mit. Um die Ärzte zu sensibilisieren, hat sie einen Leitfaden entwickelt, der zu einer frühen Erkennung von suchtgefährdeten Patienten beitragen und Hilfestellung bei der Behandlung einer bestehenden Abhängigkeit geben soll.

Der Leitfaden »Medikamente: schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit« wurde von der Bundesärztekammer (BÄK) gemeinsam mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft herausgegeben und Anfang April der Öffentlichkeit vorgestellt. Abrufbar unter www.bundesaerztekammer.de (im Bereich »Ärzte« unter »Prävention«).

»Die Arzneimittelsucht wird zunehmen«, warnte Universitätsprofessor Dr. Manfred Schubert-Zsilavecz, Frankfurt am Main. Neben psychischen und sozialen Faktoren aufseiten des Patienten und Zeitmangel in der Arztpraxis machte der Apotheker den deregulierten Arzneimittelmarkt und die zunehmende »Bagatellisierung des Arzneimittels« für diesen Trend verantwortlich.

Ganz oben auf der Liste stehen psychotrope Stoffe wie Benzodiazepine, die relativ rasch eine Toleranz auslösen. Reboundphänomene bei abruptem Absetzen werden meist als fortbestehende Symptomatik fehlgedeutet. Dauergebrauch führt zu Gewöhnung und Abhängigkeit, die aber meist im Niedrigdosisbereich bleibt. Ob Zolpidem, Zopiclon und Zaleplon hier wesentlich besser abschneiden, ist noch unklar. Der Nutzen von Opioiden in der Schmerztherapie ist unumstritten, jedoch kann bei nicht-indizierter Verordnung in Einzelfällen eine iatrogene Abhängigkeit induziert werden, warnt die BÄK. Die übermäßige Einnahme von Analgetika, die zu Dauerkopfschmerzen führen kann, spielt sich dagegen meist in der Selbstmedikation ab. 1 bis 2 Prozent der Bevölkerung sollen betroffen sein. 

Pillen für noch mehr Leistung

Nachdrücklich wies Schubert-Zsilavecz auf Psychostimulantien wie Ephedrin, Amfepramon, Amfetaminil, Methylphenidat und Modafinil hin. In der Leistungsgesellschaft würden diese Stoffe missbraucht, um Konzentration und Wohlbefinden zu steigern und sich »high« zu fühlen. Methylphenidat werde zu häufig verordnet, kritisierte er mit Blick auf die in Deutschland sprunghaft angestiegene Menge an Tagesdosen/Jahr. Auch Manager oder Sportler würden Stimulantien wie Modafinil einnehmen, um Schlafbedürfnis und Hunger zu unterdrücken, Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit zu steigern und Wohlgefühl bis hin zur Euphorie zu erzeugen. 

Auch PDE-5-Hemmer wie Sildenafil würden oft außerhalb der berechtigten Indikation eingesetzt, sagte Schubert-Zsilavecz. Kunden kauften die Tabletten über das Internet, um fernab ärztlicher Kontrolle ihrer Sexsucht frönen zu können. Das ist teuer und unsicher: In einer Untersuchung des ZL wurden kürzlich die mangelhafte Qualität einiger Produkte und das dubiose Geschäftsgebaren einiger Internetanbieter nachgewiesen (siehe PZ 08/07).

»Extrem viel Missbrauchspotenzial« sieht der Apotheker in der Kombination eines PDE-5-Hemmers mit dem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Dapoxetin. Die Substanz wird derzeit als Medikament zur Behandlung der Ejaculatio praecox entwickelt und könnte als Ejakulationsverzögerer missbraucht werden.

Keine Arzneimittel aus dem Netz

Wie kann man den Fehlgebrauch eindämmen? Neben den vier »K« als Merkhilfe für verordnende Ärzte (Tabelle) forderte der Hochschullehrer die gründliche Beratung in der Apotheke. Hier müssten die Kollegen den Patienten nachdrücklich auf die Einhaltung der verordneten Dosis und Therapiedauer hinweisen. Zudem plädierte er strikt für das Verbot des Arzneimittelhandels im Internet. Die Forderung der Apotheker, den Verkauf missbrauchsfördernder Arzneistoffe im Netz zu verbieten, habe nichts mit Pfründesicherung zu tun, betonte er. »Dieser Vorwurf greift zu kurz.« Zudem würden viele Fälschungen im Netz gehandelt, die für den Verbraucher gar nicht und selbst für Experten kaum erkennbar seien.

Lob an die Apotheker

Auch die Drogenbeauftragte der Bundesregierung, Sabine Bätzing, sieht vor allem beim Thema Sucht Gefahren von Internetapotheken ausgehen. Die Apothekerschaft lobte die SPD-Politikerin dagegen auf der Fachtagung »Medikamentenabhängigkeit: Gemeinsam handeln!« in Berlin, die vom Bundesverband der Betrieblichen Krankenkassen, der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung veranstaltet wurde. »Ich begrüße das Engagement der Apotheker sehr, denn durch Konzepte wie das Hausapothekenmodell oder die in der Erprobung befindliche Gesundheitskarte üben die Apotheker eine wichtige Kontrollfunktion aus«, sagte Bätzing. Konkret bezog sie sich auf Doppelverordnungen, mögliche Wechselwirkungen und die Selbstmedikation. »Von der Erstberatung über Folgegespräche zur Wirkung der empfohlenen Arzneimittel haben die Apotheker eine große Verantwortung hinsichtlich des Medikamentenkonsums bei Kopfschmerzen«, führte die Drogenbeauftragte aus und lobte explizit die Fortbildungen zum »Suchtberater in Apotheken«, die Apotheker Matthias Bastigkeit entwickelt hat.

Besondere Beachtung der Politikerin hat derzeit auch ein baden-württembergischer Apotheker auf sich gezogen: Dr. Ernst Pallenbach initiierte 2004 ein Modellprojekt zum ambulanten Entzug von Benzodiazepin-Abhängigen. Er sprach Hausärzte in seiner Umgebung in Villingen-Schwenningen an, um offensichtlichen Kandidaten gemeinsam ein niedrigschwelliges Hilfsangebot zu machen. Dabei fragte zunächst der behandelnde Arzt seinen Patienten, ob der Pharmazeut sich telefonisch bei ihm melden könne, um mit ihm über seine langjährige Verschreibung zu reden.

In den persönlichen Gesprächen gelte es dann, weniger auf eine Abhängigkeit der Betroffenen hinzuweisen als vielmehr auf die damit verbundenen Symptome und Gefahren, so Pallenbach. Spreche man die Patienten auf den Wirkungsverlust der Präparate, die von ihnen ausgehende Tagessedierung und muskelrelaxierende Wirkung an, entstehe ein erstes Problembewusstsein. Denn schließlich mindert die Einnahme die kognitive Leistungsfähigkeit und erhöht die Sturzgefahr, was insbesondere bei älteren Patienten ein Problem darstellt. Ist der Betreffende motiviert, müsse der Entzug langsam geschehen, wobei pflanzliche Schlafmittel eingesetzt werden können. Mit der Begleitmedikation, einer Baldrian-Hopfen-Kombination, habe er zumeist schon ein bis zwei Wochen vor dem Ausschleichen der Benzodiazepine begonnen. Dass dieses Modellvorhaben »in vivo« funktioniert, zeigt die mittlerweile zweijährige Anwendungsbeobachtung des Apothekers, der bereits 38 Patienten betreut hat. »Mehr als 50 Prozent habe ich bis zur Karenz begleitet, ein weiteres Fünftel hat die Dosis reduziert«, resümierte Pallenbach. Dabei gewannen die Behandelten an neuer Lebensqualität, waren »wacher, lebensbejahender, fitter« und von großer Dankbarkeit. »Es ist schön zu hören, dass eine 82-jährige Patientin nach vielen Jahren wieder ins Schwimmbad geht«, schildert der Apotheker beispielhaft einen der vielen kleinen Erfolge. Zudem habe es in dem Projekt kein Konkurrenzdenken bei den Ärzten gegeben und das Vertrauensverhältnis Arzt/Patient sei nicht geschädigt, sondern sogar verstärkt worden.

Die auf der Tagung anwesenden Mediziner begrüßten das Modell und schlugen vor, es in Ärztezirkeln publik zu machen. Politikerin Bätzing geht davon aus, dass dieses Projekt auch die Kassenvertreter interessieren dürfte, da es sowohl direkte als auch Folgekosten mindern kann. Was eine finanzielle Aufwandsentschädigung der involvierten Apotheker betrifft, so werde in ihrem Haus derzeit geprüft, ob solche Projekte modellhaft gefördert werden könnten.

Wie viele Menschen in Deutschland wirklich abhängig von Medikamenten sind, lässt sich schwer beziffern. Denn es handelt sich um eine »stille Sucht«, die viele der Betroffenen zudem nicht als eine Abhängigkeit wahrnehmen. Schließlich sind die Substanzen vom Arzt verordnet worden und helfen gegen ein der Einnahme zugrunde liegendes Leiden. Nur ein Bruchteil der Abhängigen lässt sich daher auch tatsächlich wegen ihrer Sucht behandeln.

Professor Dr. Ulrich Schwabe, Mitherausgeber des Arzneiverordnungs-Reports, versuchte auf einer Berliner Fachtagung dennoch, das Ausmaß des Problems zu quantifizieren. Den GKV-Verordnungen zufolge erhalten zwar entsprechend der gängigen Schätzwerte 1,55 Millionen Patienten täglich ein Betäubungsmittel ­ sei es ein opioidhaltiges Analgetikum oder Antitussivum, ein Migränemittel, Tranquillanz, Hypnotikum oder Psychostimulanz. Doch selbstverständlich können diese Patienten nicht alle als abhängig bezeichnet werden. Aufgrund von in verschiedenen Studien ermittelten Quoten geht Schwabe letztlich von rund 550.000 Betroffenen aus. Dabei ist jedoch nicht sicher, ob etwa in den USA ermittelte Prozentzahlen auf Deutschland übertragen werden können. Überdies sind in der Berechnung keine Privatrezepte erfasst, über die nach Erfahrungen von Suchttherapeuten auch GKV-Versicherte ihre Substanzen häufig beziehen.

Um die Dunkelziffer an Verschreibungen und damit auch der Abhängigen zu verringern, hofft Schwabe, die fehlenden Zahlen längerfristig mithilfe der Apothekenrechenzentren in seine Statistik aufnehmen zu können. Doch selbst dann bleiben prospektive Studien notwendig, um die Zahl der Abhängigen genauer zu quantifizieren.

Zuverlässig lassen sich jetzt schon einige Trends aus den GKV-Daten ablesen: So hat sich die Zahl der Verordnungen von Opioidanalgetika seit 1992 verdreifacht, während die Menge verordneter Schlafmittel auf ein Drittel, die der Tranquillanzien auf weniger als die Hälfte zurückgegangen ist. Ob und wie sehr entsprechende Privatrezepte zugenommen haben, ist unklar. Fest steht jedoch, dass vor allem weibliche und ältere Patienten die Substanzen einnehmen. Über 70 Prozent der Hypnotika gehen laut Schwabe an Personen, die älter als 60 Jahre sind. Bei Tranquillanzien und Opioidanalgetika ergibt sich ein ähnliches Bild.

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