Mehr Lebensqualität, bessere Prognose |
 | 24.04.2018 14:23 Uhr |
Von Martina Hahn, Eltville / Antipsychotika haben die Therapie der Schizophrenie in den letzten 70 Jahren deutlich verbessert. Neuere Präparate haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil und ermöglichen den Patienten mehr Lebensqualität. Depot-Antipsychotika bieten aktuell die zuverlässigste Rezidivprophylaxe und verbessern die Prognose der Patienten.
Die Entwicklung des ersten Antipsychotikums, Chlorpromazin, 1950 stellte einen Meilenstein in der Behandlung von Psychosen dar. Vor Einführung dieser Wirkstoffklasse lebte ein Schizophrenie-Patient durchschnittlich drei Jahre in einer akuten Psychose, heute sind es durch ein komplexes Behandlungskonzept etwa 16 Tage. Das zeigt die enorme Wirksamkeit dieser Medikamente in der Akutbehandlung.
Es gibt vier dopaminerge Bahnen im Gehirn. Die mesokortikale Bahn zeigt bei Patienten mit Schizophrenie eine Hypoaktivität, die für die Negativsymptomatik verantwortlich ist. Mesolimbisch kommt es zu einer Hyperaktivität: Wahnvorstellungen und Halluzinationen können als sogenannte Positivsymptome auftreten. Antipsychotika hemmen die dopaminerge Neurotransmission aller dopaminergen Bahnen; so kommt es zu Nebenwirkungen wie Prolactin-Anstieg (tuberoinfindibuläres System) und extrapyramidal-motorischen Störungen (nigrostriatales System).
Grafik: Stephan Spitzer
Eine akute Psychose zu durchbrechen, mögliche Suizidalität zu reduzieren und Rezidive zu verhindern, gehört zu den vorrangigen Zielen der Schizophrenie-Therapie. Wichtig für den Patienten und die Beratung: Antipsychotika machen nicht abhängig und lösen keine Toleranz aus. Insbesondere atypische Antipsychotika helfen aber, den krankheitsbedingten Verlust an Hirnsubstanz und damit kognitive Einbußen aufzuhalten.
Mittlerweile sind Antipsychotika in den Indikationen Schizophrenie, akute Manie, Verhaltensauffälligkeiten im Rahmen von demenziellen Erkrankungen und als Kombinationstherapie bei depressiven Erkrankungen zugelassen. Off label ist die Verordnung bei anderen psychiatrischen Erkrankungen wie Zwangsstörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Tourette-Syndrom und Tic-Störungen. Wo liegen die Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen, und wie kann der Apotheker den Patienten begleiten?
Aufgrund der neuroleptischen (»nervendämpfenden«) Wirkung der in den 1950er- und 1960er-Jahren entwickelten Präparate prägten die französischen Psychiater Jean Delay und Pierre Deniker den Begriff »Neuroleptika« für diese Medikamente. Dieser Begriff erscheint nicht mehr zeitgemäß, da die modernen Wirkstoffe nicht mehr neuroleptisch, sondern antipsychotisch wirken. Daher sollte der Begriff »Antipsychotikum«, der die eigentliche Wirkung bezeichnet, verwendet werden.
Man unterscheidet Antipsychotika der ersten, zweiten und dritten Generation. Die Bezeichnung »atypische Antipsychotika« oder »Atypika« wird synonym für Antipsychotika zweiter und dritter Generation verwendet. Die Wirkstoffe unterscheiden sich deutlich in ihrem Rezeptorprofil, woraus sich auch unterschiedliche Nebenwirkungsprofile ableiten (Tabelle 1).
Gemeinsam ist allen Wirkstoffen der Angriff am dopaminergen System. Diesem Wirkansatz zugrunde liegt die Dopamin-Hypothese. Diese besagt, dass es bei Psychosen im mesolimbischen System zu einem Dopamin-Überschuss kommt, den man mit den Antipsychotika über die D2-Blockade und den 5-HT2a-Antagonismus vermindern will. So versucht man, das Botenstoffgleichgewicht wieder herzustellen und somit die Psychose zum Abklingen zu bringen.
Antipsychotika der ersten Generation
Diese Gruppe wird unterteilt in
Die hoch potenten Antipsychotika der ersten Generation zeichnen sich durch eine sehr hohe antagonistische Wirkung am D2-Rezeptor aus (Grafik). Im mesolimbischen System dämpfen sie eine dopaminerge Übererregung und in der Folge die Positivsymptome einer Schizophrenie wie Wahnvorstellungen und Halluzinationen (meist akustisch).
Zu den Positivsymptomen der Schizophrenie gehören Verfolgungswahn und Halluzinationen, die die Patienten stark ängstigen können.
Foto: Shutterstock/vchal
Durch die unspezifisch im gesamten dopaminergen Netzwerk verursachte D2-Blockade verstärken diese Wirkstoffe die Negativsymptomatik, zum Beispiel verminderte kognitive Leistungsfähigkeit, reduzierter Antrieb und gedrückte Stimmung. Durch den Eingriff in das nigrostriatale System verursacht die D2-Blockade Parkinson-ähnliche Symptome (Parkinsonismus) sowie extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen (EPS) und Spätdyskinesien (Tabelle 2). Letztere sind irreversible, das heißt auch nach Absetzen der Medikamente auftretende willkürliche Muskelbewegungen, die der Patient willentlich nicht steuern oder unterdrücken kann.
Durch die D2-Blockade im Tuberoinfindibulären System (Grafik) kommt es zu einem Prolactin-Anstieg, der mit Nebenwirkungen wie Gynäkomastie, Galaktorrhö, Menstruationsstörungen, sexuellen Funktionsstörungen und Libidoverlust einhergehen kann. Wichtig für den Patienten: Die sexuellen Funktionsstörungen klingen bei Absetzen der Medikation wieder ab. Durch dauerhaft hohe Prolactin-Spiegel können Prolactinome entstehen. Bei Nebenwirkungen wie Gynäkomastie, Amenorrhö oder Galaktorrhö sollte an ein Absetzen gedacht werden, da diese einen hohen Prolactin-Spiegel anzeigen.
Neben diesen unerwünschten Wirkungen verlängern die Wirkstoffe der ersten Generation in besonderem Maß die QTc-Zeit des Herzens. Zu den besonders kritischen Substanzen zählen Thioridazin, Pimozid und Haloperidol, aber auch die Zweitgenerations-Antipsychotika Sertindol und Ziprasidon. Im Dezember 2017 warnte ein Rote-Hand-Brief vor der Kombination von Haloperidol mit weiteren QTc-verlängernden Substanzen; solche Kombinationen sind jetzt kontraindiziert. Vor Beginn einer Therapie mit diesen Wirkstoffen muss der Arzt ein Elektrokardiogramm (EKG) anfertigen und das Monitoring alle sechs Monate sowie bei Dosiserhöhung oder Kombination mit anderen QTc-Zeit verlängernden Arzneistoffen wiederholen.
| Wirkstoff | D1 | D2 | 5-HT1A | 5-HT2A | α1 | α2 | M1 | H1 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Amisulprid | - | +++ | - | - | - | - | - | - |
| Aripiprazol | - | +++ | ++ | +++ | - | - | - | - |
| Clozapin | ++ | + | ++ | +++ | ++ | ++ | +++ | +++ |
| Olanzapin | + | ++ | ++ | +++ | (+) | - | ++ | +++ |
| Paliperidon | + | +++ | - | +++ | ++ | + | - | - |
| Quetiapin | + | + | ++ | +++ | ++ | ++ | (+) | ++ |
| Risperidon | + | +++++ | - | +++ | + | + | - | - |
| Sertindol | + | ++ | - | +++ | ++ | - | - | + |
| Ziprasidon | + | ++ | ++ | +++ | (+) | - | - | + |
| Haloperidol | - | +++ | - | +- | + | - | - | (+) |
Antipsychotika der zweiten Generation
1970 kam mit Clozapin der erste Vertreter der zweiten Generation auf den Markt – ein weiterer Meilenstein in der Behandlung der Schizophrenie. Clozapin ist aufgrund des Agranulozytose-Risikos heute nur noch als Reserve-Antipsychotikum und nur unter strengen Auflagen (Blutbildkontrollen zu Beginn wöchentlich, dann monatlich) einsetzbar. Es ist jedoch auch nach neuesten Metaanalysen nach wie vor das am besten wirksame Antipsychotikum (2).
In den Jahren ab 1990 folgten mit Risperidon, Quetiapin, Olanzapin, Sertindol, Zotepin, Amisulprid und Paliperidon weitere Vertreter der zweiten Generation. Das neue Wirkprinzip: die Blockade von 5-HT2a-Rezeptoren (Tabelle 1). Dadurch kommt es zu einer Modulation der Ausschüttung von Dopamin. Klinisch zeigt sich dies in einer Abschwächung der Positivsymptome und einer Verbesserung der Negativsymptome (3). Weiterer Vorteil: Unter diesen Wirkstoffen nimmt das Volumen an grauer Hirnsubstanz wieder zu, während der Schizophrenie-bedingte Abbau unter Erstgenerations-Antipsychotika fortschreitet. Dies ist mit ein Grund, warum Zweitgenerations-Antipsychotika heute bevorzugt und auch immer länger gegeben werden.
Zweitgenerations-Antipsychotika erhöhen das metabolische Risiko. Die Patienten sollten daher regelmäßig Gewicht und Blutzucker kontrollieren.
Foto: Fotolia/Jürgen Fälchle
Die Wirkstoffe der zweiten Generation weisen ein geringes EPS- und Spätdyskinesie-Risiko auf. Die EPS-Inzidenz pro Jahr beträgt bei Zweitgenerations-Antipsychotika 0,8 Prozent, bei Erstgenerations-Wirkstoffen 5,4 Prozent (4). Spätdyskinesien treten bei 2,98 versus 7,7 Prozent der Patienten auf (5). Clozapin hat das geringste EPS-Risiko und ist daher sogar bei Parkinson-Patienten mit Halluzinationen zugelassen.
Günstig für Patienten mit Herzproblemen oder Multimedikation ist, dass die Atypika die QTc-Zeit eher weniger beeinflussen (Ausnahmen: Sertindol und Ziprasidon). Am geringsten ist das Risiko für Olanzapin und Aripiprazol, das bereits zu den Wirkstoffen der dritten Generation gehört.
Auch diese Wirkstoffe blockieren nicht nur einen Rezeptortyp, sondern binden unterschiedlich stark an einzelne Rezeptorsubtypen. Neben der 5-HT2a-und der D2-Blockade scheint es durch die Histamin- und die Muskarin-Rezeptorblockade verstärkt zu metabolischen Nebenwirkungen zu kommen. Neben einer oft massiven Gewichtszunahme können insbesondere das Diabetesrisiko (Insulinresistenz) und die Lipidwerte steigen. Das höchste Risiko besteht für Clozapin, gefolgt von Olanzapin und Quetiapin (2).
Wichtig für die Beratung: Das metabolische Risiko steigt auch bei schlanken Personen. Apotheker sollten daher eine regelmäßige Gewichtskontrolle und Blutzuckermessung empfehlen. Gegebenenfalls können sie dem Patienten auch eine Ernährungsberatung anbieten beziehungsweise ihn unterstützen und motivieren, eine solche zu erhalten, zum Beispiel bei der Krankenkasse.
Amisulprid und Ziprasidon haben kein oder nur ein leicht erhöhtes Risiko für diese metabolischen Nebenwirkungen, dafür ein deutlich höheres Risiko für QTc-Verlängerungen. Amisulprid, Risperidon und Paliperidon wirken stärker D2-blockierend und haben daher das höchste Risiko für Hyperprolaktinämien und auch ein erhöhtes Risiko für EPS im Vergleich zu anderen Zweitgenerations-Antipsychotika (6).
| Unerwünschte Wirkung | Erklärung | Typische Beispiele |
|---|---|---|
| Pseudoparkinsonismus | Parkinson-ähnliche Symptome | Tremor, Bradykinese, Hypomimie, Rigor, schlurfender Gang |
| Frühdyskinesien | rasch nach Therapiebeginn auftretende, spontane, unwillkürliche, willentlich nicht beeinflussbare Muskelbewegungen | Schlundkrämpfe, mümmelnde Kaubewegungen (»Rabbit-Syndrom«), Sitzunruhe (Akathisie) |
| Spätdyskinesien | repetitive, vom Patienten kaum oder nicht beeinflussbare Bewegungen, häufig im Kopfbereich | Grimassieren, Schmatzen, Kau-, Zungen- und Lippenbewegungen, schnelles Blinzeln |
Antipsychotika der dritten Generation
Im Jahr 2004 kam in Deutschland mit Aripiprazol das erste Drittgenerations-Antipsychotikum in den Handel. Das neue Wirkprinzip: ein partieller D2-Agonismus (Tabelle 1). Es kann somit als bislang einziges in Deutschland zugelassenes Antipsychotikum die mesolimbische Hyperaktivität reduzieren und die mesokortikal vorliegende Hypoaktivität ausgleichen.
Damit wurde erneut ein Meilenstein in der Behandlung von Schizophrenie gesetzt. Durch die partiell agonistische Wirkung können die Negativsymptome besser als mit den Zweitgenerations-Stoffen behandelt werden. Deren metabolische Nebenwirkungen treten nicht auf. Bislang gilt Aripiprazol als das Antipsychotikum mit der geringsten QTc-Zeit verlängernden Eigenschaft.
Allerdings wird aufgrund der langen Halbwertszeit von Aripiprazol erst nach 15 Behandlungstagen ein Steady State erreicht. Daher eignen sich orale Darreichungsformen nicht für die Akuttherapie. Hierfür steht eine Ampulle zur intramuskulären Applikation zur Verfügung, die einen sofortigen Wirkeintritt gewährleistet. Dies ist jedoch ein invasiver Eingriff und wird von Patienten nicht in jedem Fall toleriert.
Die häufigste Nebenwirkung ist – insbesondere in den ersten Behandlungstagen bei oraler Applikation – eine starke innere Unruhe. Diese führt im klinischen Alltag häufig zum Absetzen, bevor eine relevante Wirkung eintreten konnte (1). Ziel von regelmäßigen psychoedukativen Aufklärungsgesprächen ist es, dem Patienten die Vorteile von Aripiprazol in Aussicht zu stellen: signifikante Verbesserung des kognitiven Funktionsniveaus und Rückgang von Positiv- und Negativsymptomen.
Die Unruhe verschwindet meist in den ersten drei Behandlungswochen. Der Patient sollte in dieser Zeit immer wieder motiviert werden, die Tabletten weiter einzunehmen. Auch bei anderen Psychopharmaka treten in den ersten Behandlungswochen meist Nebenwirkungen auf, die im Verlauf abklingen oder ganz verschwinden.
Studien mit Haloperidol und Aripiprazol wiesen eine gleichrangige antipsychotische Potenz nach Erreichen des Steady State bei deutlich geringeren Nebenwirkungen nach. Es zeigten sich weder sexuelle Funktionsstörungen noch kognitive Einbußen, Hyperprolaktinämie oder relevante Gewichtszunahme (7).
Erweiterte Therapieziele
Bis in die 1980er-Jahre standen aufgrund des begrenzten therapeutischen Spektrums der Erstgenerations-Antipsychotika vor allem drei Behandlungsziele im Vordergrund:
Mit der Entwicklung neuer Therapieangebote wurden die Behandlungsziele erweitert: Es geht um den Erhalt und die Verbesserung der Kognition und des Funktionsniveaus im Alltag sowie die bestmögliche Lebensqualität (8, 9). Dafür wird eine symptomatische und funktionelle Remission (Recovery) gefordert. Dies bedeutet: Der Patient befindet sich in einem Angestelltenverhältnis (Teilzeit oder Vollzeit) oder Studium mit einer Leistung, die der vor der psychotische Episode entspricht oder diese übertrifft und hat keine funktionelle Einbuße. Rund 60 Prozent der Patienten, die alle Kriterien für eine Remission nach dem ersten Jahr erfüllten, befanden sich auch nach 7,7 Jahren in einer Remission (10).
Vorteil von Aripiprazol: Es lindert auch Negativsymptome wie Antriebslosigkeit, Interessenverlust und Depression.
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Um die heutigen Therapieziele zu erreichen, brauchen die meisten Patienten mit Schizophrenie wahrscheinlich eine kontinuierliche medikamentöse Therapie. Bei kontinuierlicher Einnahme kann das Rezidivrisiko auf ein Fünftel gesenkt werden (11). Dabei ist zu bedenken: Jeder Rückfall hat schwere Folgen, die sich auf alle Lebensbereiche des Patienten auswirken. Rückfälle sind assoziiert mit einem Verlust erzielter Behandlungserfolge, zum Beispiel eine eigene Wohnung, Arbeit, gute soziale Kontakte und ein selbstbestimmtes Leben, sowie neurobiologisch mit einem progredientem Abbau von Hirngewebe und einem steigenden Risiko der Entwicklung einer Therapieresistenz (12, 13).
Um dies zu vermeiden, sollte nach derzeitiger überwiegender Studienlage eine langfristige pharmakologische, psychologische und soziotherapeutische Behandlung der Patienten sichergestellt sein. So sind ohne Medikation nur 10 Prozent der Patienten zwei Jahre nach der ersten psychotischen Episode rezidivfrei. Bei kontinuierlicher Einnahme sind es hingegen 97 Prozent (14). Da die Adhärenz mit der Verträglichkeit der Medikation steigt, sind die UAW-Profile der einzelnen Substanzen besonders zu beachten. Erfahrungsgemäß werden Atypika nicht so oft abgesetzt wie Erstgenerations-Antipsychotika, allen voran Haloperidol. Ebenso wichtig ist die Behandlung von psychiatrischen und körperlichen Begleiterkrankungen (8).
Erschwerend kommt hinzu, dass psychotische Störungen für andere Menschen beängstigend oder verstörend wirken, sodass die Betroffenen häufig einer erheblichen Stigmatisierung ausgesetzt sind. Dies kann die Wiedereingliederung am Arbeitsplatz gerade bei chronisch oder schwer Erkrankten erheblich beeinträchtigen. Der Kampf gegen die Stigmatisierung psychisch Kranker in der Bevölkerung ist daher auch ein wichtiges Element, um die Auswirkungen der psychotischen Störungen für die Betroffenen zu lindern. Hier ist es wichtig, den Patienten in der Apotheke offen und freundlich zu begegnen und im eigenen Bekanntenkreis Berührungsängste abzubauen, um selber der Ausgrenzung entgegenzuwirken.
Was tun bei Non-Response?
Eine gute psychologische und soziotherapeutische Begleitung ist neben der Medikation essenziell für die Patienten.
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Wenn der Patient auf ein Antipsychotikum nicht anspricht, sollte zunächst eine Spiegelkontrolle (Therapeutisches Drug Monitoring, TDM) erfolgen. Durch genetische Polymorphismen, aber auch durch Interaktionen und Non-Adhärenz kann es zu niedrigen Wirkstoffkonzentrationen kommen, sodass keine Wirkung eintritt (siehe auch AGNP-Leitlinie 2017).
Bei ausreichenden Spiegeln sollte man zuwarten: Der Erfolg stellt sich manchmal erst nach einigen Wochen Behandlungsdauer ein; dies gilt insbesondere bei Clozapin und bei chronischem Verlauf. Tritt auch dann kein Erfolg ein, sollte man eine Umstellung anstreben. Wenn mehrere Antipsychotika nicht wirksam waren, kann eine Therapie mit Clozapin eingeleitet werden.
Eine Kombinationstherapie kann nach derzeitiger Datenlage nicht grundsätzlich empfohlen werden; Langzeitstudien dazu fehlen bislang. In der klinischen Praxis ist eine Kombitherapie häufig, was durchaus kritisch zu hinterfragen ist. Die neue S3-Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung der Schizophrenie soll im Sommer 2018 erscheinen und wird eventuell neue Hinweise enthalten.
Hinweis zum Absetzen von Antipsychotika: Wichtig ist, dass die Dosis schrittweise reduziert wird. Abruptes Absetzen kann zu einer sogenannten Rebound-Psychose führen. Es gibt aber keine Daten, über welche Zeit das Ausschleichen erfolgen muss. Um Absetznebenwirkungen zu reduzieren, scheint jedoch ein Zeitraum von mindestens drei Wochen angebracht zu sein. Die Patienten sollten auf mögliche Absetznebenwirkungen wie starke Unruhe, Schlafstörungen, Angstgefühle und bei anticholinergen Substanzen auch verstärkte Salivation hingewiesen werden.
Weniger Rezidive mit Depot-Antipsychotika
Die Medikationspläne für Schizophrenie-Patienten sind komplex. Zudem sind viele Patienten geistig verlangsamt und kognitiv teils stark beeinträchtigt. Dies führt dazu, dass 90 Prozent aller Patienten partiell nicht adhärent sind (15).
Jeder Rückfall in die Psychose hat schwere Folgen für den Patienten und sein soziales Umfeld.
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Daher wurden bereits 1960 Depot-Antipsychotika zur Verbesserung der Adhärenzraten entwickelt. Der Injektionsabstand variierte zwischen wöchentlich (Fluspirilen) und vierwöchentlich (Haloperidol). Die Substanzen (Decanoat-Ester) sind in Sojaöl suspendiert. Eine gluteale Injektion ruft starke Schmerzen an der Injektionsstelle hervor. So sagen heute noch viele Patienten, dass sie aufgrund der starken Schmerzen damals nie wieder ein Depot erhalten möchten, zumal sie die Depotspritze als Strafe für Non-Adhärenz erlebt haben.
Nach Entwicklung der oralen Antipsychotika der zweiten Generation mit besserer Verträglichkeit und höherer Therapietreue geriet die Depotmedikation zunächst in den Hintergrund. Erst zu Beginn des 21. Jahrhunderts, mit den ersten Depotformulierungen der Antipsychotika der zweiten Generation und jüngst auch von Aripiprazol, erlebte die Depotmedikation eine Renaissance.
Moderne Depots, zum Beispiel mit Paliperidon, Olanzapin, Aripiprazol oder Risperidon, sind auf wässriger Basis, was die Schmerzen an der Injektionsstelle deutlich reduziert. Neue Erkenntnisse weisen auf einen günstigeren Krankheitsverlauf und eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität bei frühzeitigem Einsatz dieser Depot-Antipsychotika hin. Es gibt bis zu 30 Prozent weniger Rückfälle als bei oraler Medikation – auch bei guter Therapietreue des Patienten. Zudem ist die Verträglichkeit besser und die Therapieadhärenz weitestgehend gesichert (Tabelle 3) (16).
Antipsychotika bei Demenzkranken
Ältere Menschen leiden oft unter Schlafstörungen. Insbesondere bei demenziellen Erkrankungen kann es zu einer Tag-Nacht-Umkehr kommen. Da hier Benzodiazepine und Z-Substanzen aufgrund des Abhängigkeits- und des Sturzrisikos nicht eingesetzt werden sollten (siehe auch Priscus-Liste), werden häufig Antipsychotika gegeben.
Viele Patienten mit Alzheimer-Demenz bekommen dauerhaft Antipsychotika zur »Beruhigung« – aber das erhöht ihr Sterberisiko.
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Melperon und Pipamperon sind zugelassen zur Behandlung von Schlafstörungen bei geriatrischen Patienten. Diese Substanzen sind aufgrund fehlender anticholinerger Effekte günstig. Bei Substanzen mit anticholinerger Wirkung, zum Beispiel Promethazin, Levomepromazin, Prothipendyl und Olanzapin, kann es insbesondere bei älteren Menschen zu einem Delir, also einem akuten Verwirrtheitszustand, kommen. Die Therapiedauer ist vom Hersteller nicht begrenzt. Nach maximal drei Monaten sollte ein Absetzversuch unternommen werden (20).
Neben dem Einsatz als Schlafmittel kommen Antipsychotika auch bei Patienten mit Alzheimer-Demenz zum Einsatz. Zugelassen ist Risperidon, jedoch nur für eine Behandlungsdauer von bis zu sechs Wochen. Das Medikament soll insbesondere die Aggressivität, zum Beispiel Kratzen oder Beißen während der Körperpflege oder die Verweigerung von Essen und Trinken, mindern, die gegenüber Pflegepersonal oder Angehörigen auftreten und die Versorgung des Patienten massiv erschweren kann. Auf Risperidon sollte nur zurückgegriffen werden, wenn nicht-pharmakologische Maßnahmen nicht ansprechen und ein Risiko für Eigen- und Fremdgefährdung besteht.
Das Mortalitätsrisiko und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall, tiefe Beinvenenthrombose) sind bei älteren Patienten mit Demenz bei Einnahme von Antipsychotika deutlich erhöht. Zum einen finden sich mehr Arrhythmien, zum anderen häufiger Pneumonien, die zum Tod führen können (17). Der genaue Mechanismus, weshalb Antipsychotika die Thrombophilie erhöhen oder zu Pneumonien führen, ist noch unbekannt.
Bei der Ursachensuche fanden Autoren einer Studie heraus, dass das Mortalitätsrisiko nur bei Patienten mit relevanten Arzneimittelinteraktionen erhöht war, insbesondere bei Kombination mit Medikamenten, die zu einer additiven Blutdrucksenkung, QTc-Verlängerung, Sedation oder additiver Hämatotoxizität führen. Das Risiko steigt mit zunehmender Zahl der Interaktionen: Bei einer Interaktion ist das Risiko HR (hazard ratio) 1,49, bei zwei Interaktionen 1,65 und bei drei Interaktionen 1,79 (18). Arzt und Apotheker sollten daher nach Interaktionen fahnden und die Medikation gegebenenfalls anpassen. Daneben sollte auch auf Drug-Disease-Interaktionen geachtet werden, um das Risiko zu minimieren, also beispielsweise auf kardiovaskuläre, hämatologische oder Stoffwechselerkrankungen, die durch die Antipsychotika verschlechtert werden könnten.
Das BfArM hat eine Untersuchung in Auftrag gegeben, um das Risiko der einzelnen Antipsychotika bei älteren Patienten zu untersuchen. Im Vergleich zu Risperidon hatten die sehr häufig eingesetzten Antipsychotika Pipamperon und Melperon, aber auch Levomepromazin, Zuclopenthixol und Haloperidol ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko. Ein geringeres Risiko als bei Risperidon ergab sich für Quetiapin, Olanzapin, Amisulprid, Clozapin und Flupenthixol (19).
Demenziell erkrankte Menschen sollten Risperidon in dieser Indikation nicht länger als sechs Wochen (laut Hersteller) oder nach aktueller Datenlage nicht länger als drei Monate einnehmen (20). Ein Absetzversuch ist in regelmäßigen Abständen angezeigt, um die Therapiedauer so kurz wie möglich zu halten. Auch eine Dosisreduktion senkt bereits das Mortalitätsrisiko (21).
| Vor- und Nachteile | Details, Beispiele |
|---|---|
| Vorteile | bessere Bioverfügbarkeit als bei peroraler Applikation zuverlässige Freisetzung über längere Zeitspanne, damit günstigere Symptomkontrolle konstanter Plasmaspiegel, dadurch weniger Nebenwirkungen kein First-Pass-Effekt, damit niedrigere Dosierung möglich weniger Risiko einer versehentlichen oder absichtlich (in suizidaler Absicht) herbeigeführten Überdosierung keine Interaktionen mit Antazida, Kaffee oder Tee besseres Outcome zuverlässige Einnahme gesichert: Therapeut kann sich im Gespräch vorrangig Themen widmen, die dem Patienten wichtig sind rezidivprophylaktische Wirkung bleibt nach Absetzen noch Wochen bis Monate (je nach Wirkstoff und Galenik) erhalten |
| Nachteile | geringe Auswahl an Substanzen invasiver Eingriff Patienten können Injektion als Minderung der eigenen Autonomie und als stigmatisierend erleben schlechtere Steuerbarkeit bei Auftreten von Nebenwirkungen nicht geeignet für Patienten mit »Spritzenangst« Schmerzen an der Injektionsstelle, vor allem bei Erstgenerations-Antipsychotika auf Sojaöl-Basis |
Pharmazeutische Beratung hilft
Eine gute pharmazeutische Beratung kann maßgeblich zur Therapietreue und damit signifikant zur Verbesserung des Krankheitsverlaufs beitragen (22). Apotheker sollten psychisch kranken Patienten – ebenso wie allen anderen – ohne Vorbehalte und Ängste mit Akzeptanz und Respekt begegnen und sie ausführlich und verständlich über die verordneten Antipsychotika aufklären. Wichtig ist auch, immer wieder den Rückfallschutz erklären, um die Therapietreue zu fördern.
Ebenso sollten Apotheker ihre Patienten fragen, wann das letzte EKG, Blutbild oder eine Leberwertkontrolle stattfand. Einige Hersteller liefern Therapiepässe, die man dem Patienten aushändigen kann, sodass der behandelnde Arzt immer das letzte Blutbild, den letzten Arzneimittelspiegel oder das Datum der letzten Depotgabe eintragen kann.
Einige Nebenwirkungen können durch pharmazeutische Beratung gemildert werden. Dazu gehören Einnahmehinweise, zum Beispiel das Medikament wegen möglicher Müdigkeit abends einzunehmen, sowie zusätzliche Angebote wie Ernährungsberatung, um eine Gewichtszunahme in Grenzen zu halten, oder OTC-Präparate. Beispielsweise sind künstliche Tränen bei trockenen Augen oder zuckerfreie Bonbons und künstlicher Speichel bei Mundtrockenheit hilfreich. Zur Complianceförderung können Dispenser empfohlen werden. Technisch interessierte Patienten können auch von (kostenlosen) Apps profitieren, die sie an die Einnahme erinnern. Diese kann das Apothekenteam dem Patienten in der Apotheke vorstellen und gegebenenfalls einrichten.
Bei kognitiv eingeschränkten und demenziell erkrankten Patienten sollten auch die Angehörigen und/oder der Betreuer ausführlich beraten und über Nutzen und Risiken der Therapie aufgeklärt werden (20).
Ausblick
Im April 2018 kam ein weiterer Vertreter der dritten Generation der Antipsychotika in Deutschland auf den Markt: Cariprazin. In Studien wurde eine mit Aripiprazol vergleichbare Wirkung gefunden, jedoch eine stärkere Wirkung auf die Negativsymptome im Vergleich zu Aripiprazol. Besonders junge Menschen mit kurzer Erkrankungsdauer scheinen gut auf Cariprazin anzusprechen (22).
Einige neue Therapieansätze, zum Beispiel mit Wirkung auf das glutamaterge System oder an Cannabinoid-Rezeptoren, sind aktuell in der Forschung. Die Ergebnisse sind bislang wenig vielversprechend. So werden Psychose-Patienten auch in den kommenden Jahren mit den heutigen Antipsychotika zurechtkommen müssen. /
Martina Hahn studierte Pharmazie in Marburg und erhielt 2007 den Doctor of Pharmacy. Seit 2011 arbeitet sie als klinische Pharmazeutin in der Vitos Klinik Eichberg. Dort entwickelte sie zusammen mit Professor Dr. Sibylle C. Roll das sogenannte Eichberger Modell und berät Ärzte und Patienten zu Arzneimittelneben- und -wechselwirkungen. Neben Lehraufträgen für klinische Pharmazie an der Philipps-Universität Marburg und der Goethe-Universität Frankfurt hat Professor Hahn seit 2012 auch einen Lehrauftrag an der University of Florida und ist dort als Clinical Assistant Professor im Department of Pharmacology and Translational Research tätig. Seit 2013 ist sie Fachapothekerin für klinische Pharmazie.
Professor Dr. Martina Hahn
PharmD.
Kloster-Eberbach-Straße 4
65346 Eltville
E-Mail: martina.hahn@vitos-rheingau.de
