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Blutarmut

Anämie verhindern und behandeln

25.04.2018  10:55 Uhr

Von Annette Mende, Wernigerode / In Deutschland leiden sehr viele Menschen – oft unerkannt – an einer Anämie. Die Blutarmut schränkt die Leistungsfähigkeit ein und kann die Mortalität erhöhen. Betroffene sollten deshalb identifiziert und behandelt werden. Bei Operationen kann eine bessere Planung helfen, Anämien zu vermeiden.

»Die Anämie ist mittlerweile in Deutschland eine regelrechte Volkskrankheit«, sagte Professor Dr. Thomas Frietsch von der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin am Dia­konie-Krankenhaus Mannheim bei der Wochenendfortbildung der Apothekerkammer Sachsen-Anhalt in Wernigerode. Der Hauptgrund dafür sei die alternde Gesellschaft, denn im Alter werden chronische Erkrankungen häufiger und diese sind mit 58 Prozent der häufigste Auslöser einer Anämie. Während man die Eisenmangelanämie, mit 21 Prozent die zweithäufigste Ursache, aufgrund der Monatsblutung vor allem bei Frauen im gebärfähigen Alter sehe, seien im höheren Alter Männer häufiger von Blutarmut betroffen. »Im Alter über 75 Jahren haben 26 Prozent der Männer eine Anämie«, sagte Frietsch.

Niedrigerer Grenzwert für Frauen

 

Laut Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) liegt eine Anämie vor, wenn der Hämoglobinwert im peripheren Blut unter 12 g/dl bei Frauen ­beziehungsweise 13 g/dl bei Männern liegt (siehe Kasten). Unter 8 g/dl spricht man von einer schweren Anämie. Aufgrund der niedrigen Erythrozytenzahl und dem damit verbundenen eingeschränkten Sauerstofftransport sind anämische Menschen wenig leistungsfähig und häufig müde. Doch nicht nur das: Werden sie operiert, haben sie einen eindeutigen Überlebensnachteil. »Eine erhöhte peri­operative Mortalität wurde in mehreren Studien gezeigt«, so der Anästhesist. Das gelte bereits bei geringfügig zu niedrigen Hämoglobinwerten, weshalb Frietsch vehement für eine frühzeitige Therapie mit Eisenpräparaten plädierte.

 

Diese sei am effektivsten mit Infu­sionen, etwa von Eisencarboxymaltose oder Eisen(III)-Derisomaltose. Über die orale Eisensubstitution fällte der Referent ein harsches Urteil: »Hier sind sowohl die Compliance als auch die Resorption schlecht.« Die Therapietreue der Patienten leide vor allem unter der schlechten gastrointestinalen Verträglichkeit der Präparate – Übelkeit und Verstopfung sind häufige Begleit­erscheinungen der oralen Eisentherapie. Solle dennoch eine orale Substitution erfolgen, riet Frietsch zur zweimal täglichen Gabe niedrigerer Dosen, statt die Tagesdosis auf einmal zu verabreichen. Denn das in der Leber gebildete Protein Hepcidin werde unter anderem durch hohe freie Eisenspiegel aktiviert. Hepcidin behindere die ohnehin geringe Aufnahme von Eisen aus dem Darm zusätzlich.

 

Erythrozyten als Konzentrat

Bei schwerwiegender Anämie gibt es – in der Klinik – noch eine weitere Therapieoption, um den Hämoglobinwert anzuheben: die Bluttransfusion. »Sie wird in den vergangenen Jahren immer häufiger genutzt, vor allem weil herzchirurgische Eingriffe zunehmen, aber auch hämatologische Therapien und die Verwendung von Aggregationshemmern«, sagte Dr. Ines Halm-­Heinrich vom Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie am Universitätsklinikum Magdeburg. Dabei ist es üblich, das Blut von Blutspendern in mindestens drei Komponenten aufzuteilen: Erythrozytenkonzentrate (EK), Thrombozytenkonzentrate (TK) und Plasma. Haltbarkeit und notwendige Lagerungsbedingungen unterscheiden sich: EK sind bei 4 °C ± 2 °C 35 Tage haltbar, Plasma zwei Jahre bei -30 °C. Am empfindlichsten sind TK: Sie müssen in einem Gestell ständig bewegt werden, brauchen eine gleichbleibende Temperatur von 22 °C und sind nur vier Tage lang verwendbar.

 

»Früher galt bei Patienten mit An­ämie der Leitspruch ›Etwas Blut tut ­immer gut‹. Das stimmt so nicht mehr«, sagte Halm-Heinrich. Es hätte sich gezeigt, dass ein niedriger sogenannter Transfusionstrigger, also eine zurückhaltende Indikationsstellung zur Transfusion, für die Patienten keinen Nachteil bringt. Im Gegenteil: In mehreren Studien war die Mortalität sogar erhöht, wenn Patienten bereits ab einem relativ hohen Hämoglobinwert EK bekamen. Mittlerweile werde zwar in der Fachwelt schon wieder kontrovers diskutiert, ob die Sterblichkeit tatsächlich steigt. »Unstrittig ist jedoch, dass die Patienten von einem niedrigeren Transfusionstrigger keinen Schaden nehmen«, so die Ärztin. Es herrsche Einigkeit darüber, dass ab einem Hämo­globinwert von 10 g/dl nicht transfundiert werden soll. Bei Werten zwischen 6 und 10 g/dl sei das klinische Bild mit zu berücksichtigen: »Es sollte nicht ­allein nach Hämoglobinwert transfundiert werden.«

Auch Ältere behandeln

Brigitte M. Gensthaler / Viele ältere und alte Menschen leiden an einer Anämie, aber das ist kein physiologischer Befund. Entgegen häufiger Vermutungen gelten die Referenzwerte für Hämoglobin unabhängig vom ­Alter. Da eine Anämie bei Senioren mit funktionalen und kognitiven Einschränkungen verbunden ist, sollte sie abgeklärt und behandelt werden. Diese Positionen vertritt die Arbeitsgruppe »Anämie im Alter« der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) unter Leitung von Dr. Gabriele Röhrig in einem Positionspapier (DOI: 10.1007/s41999-018-0048-0).

 

Erstaunlicherweise gab es in den vergangenen Jahrzehnten nur wenige Datenanalysen von peripheren Blutwerten bei älteren Menschen. Daher wird seit Langem diskutiert, ob bei dieser Gruppe andere Grenzwerte für eine Anämie gelten würden und deren hohe Prävalenz bei Senioren aufgrund »falscher« Grenzwerte zustande komme. Der allgemeine WHO-Grenzwert von 12 g/dl bei Frauen beziehungsweise 13 g/dl bei Männern wurde 1969 festgelegt, wobei keine Daten zu älteren Personen vorlagen.

 

Mit Daten von rund 30 600 Personen über 60 Jahren, darunter 4600 hämatologisch gesunden, bestätigte die DGG-Arbeitsgruppe jetzt die Referenzwerte der WHO für die Anämie-Definition – zumindest für Patienten in Deutschland. Die Referenzwerte für ältere Menschen in anderen Regionen der Welt müssten separat untersucht werden. /

Welche negativen Folgen kann eine EK haben? Hier sind vor allem Infektionen und Thrombosen zu nennen, aber auch eine mögliche erhöhte Inzidenz von Rezidiven bei Krebs. Letztere wurde laut Halm-Heinrich zum Beispiel bei Darmkrebspatienten beobachtet. Man erklärt sie sich dadurch, dass das Immunsystem durch eine Transfusion jedes Mal stark beansprucht wird. »Das ist eine kleine Transplantation, die da stattfindet«, verdeutlichte die Referentin.

 

Management des Patientenbluts

 

Mit dem sogenannten Patient Blood Management (PBM), einem ursprünglich in Australien entwickelten multidisziplinären Behandlungskonzept, sollen Bluttransfusionen möglichst vermieden werden. Es besteht aus drei Säulen: Optimierung des präoperativen Ery­throzytenvolumens, Minimierung des Blutverlusts und Erhöhen beziehungsweise Ausschöpfen der patientenspezifischen Anämietoleranz. In allen drei Bereichen gebe es Luft nach oben, sagte Halm-Heinrich.

 

So sei neben der Eisentherapie auch die Gabe von Epoetin eine Op­tion, um eine Anämie bereits vor der Operation zu behandeln. Damit lasse sich zwar der Bedarf an Fremdblut reduzieren, aber es gebe auch Risiken, namentlich Thromboembolien oder ein Wachstum von EPO-Rezeptor-positiven Tumoren. Der Blutverlust während der OP und auch danach könne zudem durch kluge Planung verringert werden: »Auf der Intensivstation verlieren Patienten teilweise bis zu 150 ml Blut am Tag allein durch Blutentnahmen für diagnostische Zwecke. Das muss nicht jedes Mal sein«, sagte Halm-Heinrich. Deutscher Vorreiter in Sachen PBM sei das Universitätsklinikum Frankfurt am Main. /

Die weitere Berichterstattung zum Fortbildungswochenende in Wernigerode lesen Sie ab Seite 60 in der Printausgabe 17/2018.

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