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Nebennieren

Über-, Unter- und Fehlfunktionen

15.04.2015
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Von Falko Strotmann / Die Nebennieren sind nicht nur Zielorgane zahlreicher Hormone. Sie produzieren auch selbst eine ganze Reihe davon und steuern so zahlreiche wichtige Körperfunktionen. Sowohl ein Ausfall der Nebennierenhormone als auch deren Überproduktion führen zu charakteristischen Krankheitsbildern.

Die Nebennieren sind winzig, aber sie leisten täglich eine enorme Arbeit. Wie lebensnotwendig sie sind, wird vor allem dann deutlich, wenn ihre Funktion beeinträchtigt ist. Endokrine Über-, Unter- und Fehlfunktionen sowie Tumoren: Die möglichen Erkrankungen sind zahlreich und rufen allesamt schwere Symptome hervor.

Die beiden Nebennieren (Glandulae adrenalis oder suprarenalis) finden sich beim Menschen retroperitoneal paarig auf den oberen Nierenpolen (Grafik). Die rechte Nebenniere hat eine dreieckige Form, die linke ähnelt eher einem Halbmond. Eine Nebenniere wiegt bei 4 cm Länge etwa 5 bis 15 g. Sie setzt sich aus zwei funktionell unterschiedlichen Anteilen zusammen, der Nebennierenrinde (Cortex glandulae adrenalis) und dem Nebennierenmark (Medulla glandulae adrenalis). Im Mark werden die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin gebildet. Die Nebennierenrinde (NNR) lässt sich histologisch und funktionell von außen nach innen weiter einteilen:

 

  • Zona glomerulosa: Bildung von Mineralocorticoiden,
  • Zona fasciculata: Bildung von Glucocorticoiden und
  • Zona reticularis: Bildung von Androgenen.
     

Die Nebennieren sind Bildungsort von mehr als 40 lebenswichtigen Hormonen. Cortisol, das wichtigste Glucocorticoid, fördert katabole Stoffwech­selvorgänge und greift in den Kohlenhydrat-, Fett- und Proteinmetabolismus ein. Da es auch ein Stresshormon ist, steigen die Cortisolspiegel in entsprechenden Situationen signifikant an. Cortisol hat zudem schwache mineralocorticoide Wirkungen. Der suppressive Effekt auf das Immunsystem wird therapeutisch durch synthetische Glucocorticoide genutzt.

 

Das Mineralocorticoid Aldosteron ist als Teil des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems an der Regulation des Kalium- und Natriumhaushalts sowie der Wasserrückresorption beteiligt. Bei einem Abfall der Nierendurchblutung und Hypovolämie wird es durch die Aktivierung von Renin und der nachfolgenden Erhöhung von Angiotensin II vermehrt ausgeschüttet und steigert durch seine Wirkung an der Niere den Blutdruck.

 

Die Hormonsynthese in den beiden Nebennieren wird in einem zentralen hormonellen Regelkreis gesteuert. Der Hypothalamus regt mittels Corticotropin-releasing-Hormone (CRH) die untergeordnete Hypophyse zur Sekretion von Adrenocorticotropem Hormon (ACTH) an. Das im Blut zirkulierende ACTH stimuliert durch Aktivierung von NNR-Enzymen dann die Steroidsynthese. Das ausgeschüttete zirkulierende Cortisol hemmt über Rezeptoren im Hypothalamus und der Hypophyse die weitere ACTH-Freisetzung (negatives Feedback). ACTH wird pulsatil in etwa sieben bis zehn unregelmäßigen Schüben pro Tag freigesetzt. Da die Sekre­tion einer zirkadianen Rhythmik folgt, schwanken auch die Cortisolspiegel je nach Tageszeit, mit einem Maximum am frühen Morgen.


Störungen der Sexualhormonsynthese


Die mengenmäßig wichtigsten in der Nebennierenrinde gebildeten Sexualhormone sind Dehydroepiandrosteron (DHEA) und Androstendion. DHEA stellt eine Vorstufe der Sexualhormone dar und wird geschlechtsspezifisch je nach Bedarf in Testosteron oder 17β-Estradiol umgewandelt. Da Andro­stendion ein potentes Androgen darstellt, wird es missbräuchlich zum ­Muskelaufbau im Bodybuilding und Wettkampfsport eingesetzt.

Beim Mann wird Androstendion größtenteils in den Hoden (Testes) produziert, bei der Frau jeweils zur Hälfte in der Nebennierenrinde und den Eierstöcken (Ovarien). Symptome einer übermäßigen Androgensynthese mit vermehrter Körperbehaarung (Hirsutismus), Akne und Zyklusstörungen bei weiblichen Patienten können daher auch eine adrenale Ursache wie eine NNR-Hyperplasie haben. Unter einer Hyperplasie versteht man die reversible Vergrößerung eines Organs oder ­Gewebes aufgrund einer erhöhten Zellzahl, was gewöhnlich mit einer Überfunktion des Gewebes verbunden ist. Die Einnahme oraler Kontrazeptiva mit einem potenten antiandrogenen Wirkstoff wie Cyproteronacetat oder Dienogest kann den Androgenen entgegenwirken und die Beschwerden ­lindern.

 

Das adrenogenitale Syndrom (AGS) beschreibt mehrere Erkrankungen, bei denen die Biosynthese gleich mehrerer NNR-Hormone gestört ist und es zu erhöhten Androgenspiegeln kommt. Benannt werden die Formen nach dem zugrunde liegenden defekten Enzym (Typ I bis V). Die häufigste Form ist der autosomal-rezessiv vererbte 21-Hydroxylase-Mangel (AGS Typ III). Da er recht häufig (1:13 000) vorkommt, wird im Neugeborenenscreening inzwischen routinemäßig darauf getestet (1).

 

Die Patienten weisen einen genetischen Defekt der 21-Hydroxylase auf, sodass die Synthese von Cortisol und auch Aldosteron nur unvollständig abläuft. Da das negative Feedbacksignal des Cortisols in der Hypophyse ausbleibt, ist ACTH dauerhaft erhöht. Die permanente Stimulation der NNR mündet in einer ausgeprägten Hyperplasie. Da der regelgerechte Syntheseweg des Cortisols defekt ist, nicht aber der der Androgene, kumulieren Vorstufen von Cortisol, die in Nebenwegen zu androgenen Steroiden wie 17α-Hydroxy­pro­gesteron verstoffwechselt werden. Es resultiert eine Hyperandrogenämie, die erwartungsgemäß je nach Geschlecht zu unterschiedlichen Symptomen führt.

Glucocorticoid-induzierte NNR-Insuffizienz

Eine gefährliche und leider häufige Nebenwirkung einer Glucocorticoid-Therapie ist die Entwicklung einer NNR-­Insuffizienz. Unter hoch dosierter Medikation (20 bis 30 mg Prednison-Äquivalent) kann es in kürzester Zeit zu einer Suppression des Regelkreises (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse) mit irreversibler Atrophie von corticotrophen Zellen in Hypophyse und Nebennierenrinde kommen. ­Generell steigt das Risiko einer NNR-Insuffizienz mit der Dosis und Dauer der Therapie, besonders bei Depotpräparaten und abendlicher Gabe. Prinzipiell muss aber auch bei niedrig dosierter Therapie mit der Entwicklung einer NNR-Insuffizienz gerechnet werden.

Mädchen kommen bereits mit vermännlichtem äußerem Genitale zur Welt, das innere Genitale ist weiblich. Sie fallen schon im frühen Kindesalter durch eine starke Intim- und Achselbehaarung mit Bartwuchs sowie eine übermäßig ausgebildete Muskulatur auf. Auch Jungen erreichen scheinbar verfrüht die Pubertät (Pseudopubertas praecox). Der Penis ist stark vergrößert, die Hoden bleiben aber kindlich. Die Kinder wachsen anfangs sehr schnell; aufgrund des zu frühen Verschlusses der Epiphysenfugen bleiben sie aber letztlich unterdurchschnittlich klein. Bleibt ein AGS unerkannt und unbehandelt, beeinträchtigt es bei beiden Geschlechtern die Entwicklung der Keimdrüsen; dies kann bis zur Unfruchtbarkeit mit Hodenatrophie und Azoospermie beim Jungen und primärer Amenorrhoe beim Mädchen führen.

 

Da es sich um einen vererbten Gendefekt handelt, ist eine kausale Behandlung zurzeit nicht möglich. Um den Mangel an Cortisol zu kompensieren, müssen die Patienten lebenslang synthetische Corticosteroide wie Dexamethason oder Prednison einnehmen. Diese senken die ACTH-Produktion; in der Folge normalisieren sich die NNR-Größe und die überschießende Androgensynthese. Dank dieser Therapie führen die Patienten ein normales Leben und erreichen eine normale Fruchtbarkeit.

 

Morbus Addison

Zu einem noch dramatischeren Mangel an Steroiden kommt es bei der primären NNR-Insuffizienz, die nach dem Erstbeschreiber Thomas Addison im Jahr 1855 als Morbus Addison bezeichnet wird. Bei dieser seltenen, aber schweren Erkrankung wird das Nebennierengewebe durch autoimmune Prozesse, Infektionen (Tuberkulose, Aids, Sepsis), Infarkte oder Tumoren zerstört, was einen kompletten Funktionsverlust der Nebennierenrinde mit Erlöschen der Steroidbiosynthese zur Folge hat. Eine NNR-Insuffizienz kann auch Folge einer Glucocorticoidtherapie sein (Kasten).

 

Die Leitsymptome sind vor allem die Zeichen eines Mangels an Glucocorticoiden (Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Gewichtsverlust) und Mineralocorticoiden (Hypotonie, Dehydratation, Hyponatriämie, Hyperkaliämie). Bei Frauen können sich die fehlenden Androgene in Libidoverlust und depressiven Verstimmungen äußern.

 

Ausweg: lebenslange Cortisol-Substitution

 

Die einzige Therapie des Glucocorticoid-Mangels besteht in der lebenslangen Substitution mit Hydrocortison (= Cortisol). Zur Nachahmung der ausgeprägten circadianen Rhythmik wird der Tagesbedarf (15 bis 25 mg) auf zwei bis drei Einzeldosen aufgeteilt, wobei ein Großteil am frühen Morgen eingenommen wird (Beispiel 15 – 5 – 0 – 0 mg). Die Mineralocorticoid-Substitution erfolgt mit Fludrocortison (Beispiel: Astonin® H Tabletten) in einer Dosis von 0,05 bis 0,2 mg einmal täglich, die je nach Blutdruck oder dem Auftreten von Ödemen angepasst wird.

Während der Schwangerschaft und bei einer manifesten Hyperthyreose ­erhöht sich der Tagesbedarf. CYP3A4-Induktoren wie Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin und Johanniskraut beschleunigen den Cortisol-Metabolismus und können eine Dosisanpassung erforderlich machen. Für Patienten mit Diabetes mellitus kann aufgrund der blutzuckersteigernden Wirkung eine niedrige Dosis Hydrocortison am Abend zur Vorbeugung nächtlicher ­Hypoglykämien sinnvoll sein.

 

Eine Substitution mit Prednisolon ist prinzipiell ebenfalls möglich. Da Prednisolon stärker und länger wirksam ist, wird die tägliche Dosis von 3 bis 5 mg nur einmal morgens eingenommen.

 

Ob der Patient optimal eingestellt ist, lässt sich am besten anhand der Leistungsfähigkeit und allgemeinen Lebensqualität überprüfen, gegebenenfalls ergänzt durch die Überwachung klinischer Parameter wie der Knochendichte oder der Serumelektrolyte. Bei dauerhaft zu hohen Steroiddosen ­können ähnlich wie beim Cushing-Syndrom Folgeerkrankungen wie Osteoporose oder ein metabolisches Syndrom entstehen, die die Lebenserwartung drastisch reduzieren.

 

Klinische Studien konnten zeigen, dass eine Ersatztherapie mit DHEA die Stimmung und Sexualität weiblicher Patienten bessern kann. Um eine DHEA-Substitution generell auch für Männer zu empfehlen, reicht die Studienlage noch nicht aus. Allerdings sind männliche Patienten aufgrund ihrer verbliebenen testalen Androgenproduktion auch nicht obligat substitu­tionspflichtig. Aktuell ist DHEA als ­Medikament in Deutschland nicht zugelassen und wird von den Krankenkassen daher nicht erstattet, ein Bezug aus den USA (dort als Nahrungsergänzungsmittel frei verkäuflich) ist möglich (Kasten).

 

Notfall Nebennierenkrise

 

Ein lebensbedrohlicher Notfall für Patienten mit NNR-Insuffizienz ist die Nebennierenkrise mit einem akut gesteigerten Bedarf an Hydrocortison. Das klinische Bild ist geprägt von schwerer körperlicher Erschöpfung mit niedrigem Blutdruck, Volumenmangel, Übelkeit und Erbrechen.

 

Die häufigsten Auslöser und damit Hauptrisiko für eine Nebennierenkrise sind Infektionskrankheiten, insbesondere schwere und fiebrige Infekte. Ebenso erhöhen psychischer und körperlicher Stress, Operationen und intensive sportliche Anstrengungen den Bedarf.

 

Eine Nebennierenkrise kann sich sehr rasch innerhalb weniger Stunden entwickeln; daher ist eine rechtzeitige Dosisanpassung zwingend erforderlich. Bei emotionalem Stress wie einer Prüfung werden 5 bis 10 mg Hydrocortison als zusätzliche Dosis empfohlen, eingenommen etwa eine Stunde vor der erwarteten Belastung. Bei Infektionen und Fieber über 38 °C sollte der Patient seine tägliche Dosis verdoppeln und bei über 39 °C verdreifachen. Die Sorge um eine mögliche immunsuppressive Wirkung des Hydrocortisons bei Infektionen ist in dieser kritischen Situation völlig unangebracht. Vor kleineren operativen Eingriffen sollte man die Tagesdosis auf 30 bis 75 mg Hydrocortison erhöhen, vor großen Operationen oder einer Entbindung wird eine Tagesdosis von 100 bis 200 mg und bei Sepsis bis zu 300 mg empfohlen (2).

 

Bei Anzeichen einer Nebennierenkrise muss die Behandlung umgehend erfolgen. Da Hydrocortison oral verabreicht unzureichend wirksam ist, ist die sofortige intravenöse Gabe indiziert, zum Beispiel 100 mg initial als Bolus, gefolgt von 200 mg als Dauerinfusion über 24 Stunden sowie eine Volumenkorrektur mit isotoner Kochsalzlösung (3). Ist im Notfall kein Hydrocortison verfügbar, kann jedes andere Gluco­corticoid unabhängig von der Appli­kationsform gegeben werden (oral, rektal, intravenös oder intramuskulär).

Umstrittener Jungbrunnen DHEA

Dehydroepiandrosteron (DHEA) genießt eine ungebrochene mediale Aufmerksamkeit als »Anti-Aging-Hormon«. Da die körpereigene DHEA-Produktion etwa ab dem 30. Lebensjahr kontinuierlich absinkt, soll die hoch dosierte Einnahme wahre Wunder wirken. Versprochen werden beispielsweise die Verzögerung des Alterungsprozesses, verlängerte Lebenserwartung, verbesserte Libido und ein stärkeres Immunsystem. Je nach Studie wurden aber allenfalls geringe positive Effekte beschrieben (9).

 

Das angepriesene Potenzial, vor allem aber der Risiken einer längeren DHEA-Substitution für gesunde Menschen können noch nicht abschließend bewertet werden. Von einer Einnahme ist daher aktuell abzuraten. Es wird vermutet, dass DHEA aufgrund der geschlechtsspezifischen Umwandlung in aktive Sexualhormone – nach Einnahme steigen bei der Frau die Androgene, beim Mann dagegen die weiblichen Hormone – das Wachstum hormonabhängiger Tumoren beeinflussen könnte. Menschen mit einem Krebsleiden in ihrer Krankengeschichte sollten daher in jeden Fall von einer Einnahme ab­sehen.

 

Wichtig für Wettkampfsportler: DHEA steht auf der Doping-Liste verbotener Substanzen!

Cushing-Syndrom

 

Im Gegensatz zum Mangelsyndrom bei der NNR-Insuffizienz bezeichnet das Cushing-Syndrom einen Symptomenkomplex aufgrund einer Überproduk­tion von Cortisol. Der Begriff Cushing-Syndrom (nach dem Neurochirurgen Harvey Cushing) beschreibt generell jede Art von Hypercortisolismus. Unterschieden werden die verschiedenen Formen nach ihrer pathologischen Ursache.

Als echter Morbus Cushing oder auch zentrales Cushing-Syndrom wird die hypothalamisch-hypophysäre Form bezeichnet, unter der etwa 70 Prozent der Patienten leiden. Zugrunde liegt ein ACTH-produzierendes Hypophysen-Adenom (Prävalenz etwa 3000 Patienten in Deutschland). Die chronisch erhöhte ACTH-Sekretion regt die Nebennierenrinde zur vermehrten Cortisol-Produktion an.

 

Etwa 30 Prozent der Patienten leiden unter dem ACTH-unabhängigen Cushing-Syndrom. Ursache ist hier ein Tumor der Nebennierenrinde, der autonom Cortisol produziert. Seltener kommt es bei malignen Erkrankungen wie dem kleinzelligen Bronchialkarzinom zu einem paraneoplastischen Syndrom mit ektoper ACTH-Produktion.

 

Die weitaus häufigste Ursache ist jedoch eine Cortison-Langzeittherapie oberhalb der Cushing-Schwellendosis. Als solche wird die maximale Tagesdosis eines Glucocorticoids bezeichnet, die über einen längeren Zeitraum gegeben werden kann, ohne ein Cushing-Syndrom auszulösen (Tabelle). Sie ist abhängig von Alter und Geschlecht des Patienten sowie der Applikationsart. Das Risiko ist bei oraler oder intravenöser Verabreichung höher als bei topischer oder inhalativer Anwendung. Wichtig zu wissen: Die Schwellendosis stellt nur einen groben Richtwert dar. Aufgrund der interindividuell verschiedenen Glucocorticoid-Wirkung kann es keine absolut sichere Schwelle geben.

 

Stoffwechselstörungen durch zu viel Cortisol

 

Cushing-Patienten sind an ihrem charakteristischen äußeren Erscheinungsbild zu erkennen (Abbildung oben). Der chronische Cortisol-Überschuss führt zu einer Körperfettzunahme mit ausgeprägter Stammfettsucht in auffälligem Kontrast zu den schlanken Extremitäten, zu gerötetem Vollmondgesicht und Stiernacken. Auf der Haut zeigen sich lange rote Dehnungsstreifen ­(Striae); durch Atrophie wirkt sie ­papierartig und dünn.

 

Die gesteigerte Gluconeogenese führt zu einer diabetischen Stoffwechsellage mit erhöhten Glucosespiegeln und Blutfetten (»Steroiddiabetes«) und entzieht den Muskeln und Knochen Substrate, was auf Dauer zu Muskelschwäche und Osteoporose führt. Die chronische Suppression des Immunsystems erhöht die Infektanfälligkeit. Die mineralocorticoide Wirkung begünstigt durch vermehrte Natrium- und Wasserretention eine Hypertonie. Die androgenen Effekte bewirken Haut­unreinheiten (»Steroidakne«) und Zyklusstörungen bei der Frau.

 

Die Therapie der ersten Wahl beim Morbus Cushing ist immer die Resek­tion eines ACTH-produzierenden Adenoms. Abhängig von Größe und Lage des Tumors liegt die Erfolgsrate bei bis zu 80 Prozent. Alternativ kann eine Bestrahlung des Gewebes versucht werden; allerdings birgt diese Methode die Gefahr eines zusätzlichen Gewebeausfalls und damit Verlust weiterer Hypophysenhormone. Zudem setzt die ­Wirkung typischerweise erst nach Jahren ein, solange wird parallel mit Medikamenten therapiert.

 

Im Juni 2012 wurde erstmals ein Medikament für die Therapie des Morbus Cushing zugelassen: Pasireotid (Signifor®), aufgrund der Seltenheit der Erkrankung als Orphan Drug (4). Das subkutan applizierte Somatostatin-Analogon hemmt in der Hypophyse neben der Freisetzung des Wachstumshormons (Somatotropin) auch die ACTH-Synthese.

 

Seit Langem werden auch Metyrapon, Aminoglutethimid, Mifepriston und Ketoconazol off-label eingesetzt. Sie senken den Cortisolspiegel über eine Hemmung wichtiger Enzyme in der Steroidsynthese, zum Beispiel der 11β-Hydroxylase und der 20,22-Desmolase (5). Im November 2014 hat Keto­conazol eine offizielle Zulassung als Orphan Drug für Patienten mit Cushing-Syndrom erhalten (Ketoconazol® HRA, Laboratoire HRA Pharma). Nahezu zeitgleich brachte die Firma auch Metyrapon auf den Markt. Zugelassen sind Metopiron® 250 mg Weichkapseln zur Behandlung von Patienten mit ­endogenem Cushing-Syndrom sowie als Diagnostikum, zum Beispiel zur ­Differenzialdiagnose des ACTH-ab­hängigen Cushing-Syndroms und der ­Hypophysen-Insuffizienz.

Tabelle: Auswahl an Glucocorticoiden mit ihrer Cushing-Schwellendosis (8)

Glucocorticoid Cushing-Schwellendosis (Tagesdosis in mg)
Betamethason 1
Dexamethason 1,5
Methylprednisolon 6
Triamcinolon 7,5
Prednisolon/Prednison 7,5
Hydrocortison 30
Cortison 40

Conn-Syndrom: Aldosteron im Übermaß

 

Der primäre Hyperaldosteronismus (PHA) oder auch Conn-Syndrom (nach Jerome Conn, 1955) beschreibt eine erhöhte Produktion des Mineralocorticoids Aldosteron (6). Es kommt zu vermehrter Natriumrückresorption bei gleichzeitig erhöhter Kaliumausscheidung und gesteigerter Wasserwiederaufnahme (hypokaliämische Variante) mit Hypertonie und metabolischer Al­kalose. Die Ursache des Aldosteron-­Exzesses ist bei etwa 75 Prozent der Patienten ein Aldosteron-produzierendes Adenom der Nebennierenrinde und bei 25 Prozent eine bilaterale NNR-Hyperplasie. Bei der häufigeren normokaliämischen Form – sie betrifft fast jeden zehnten Hypertoniker – ist die Ursachenhäufigkeit in etwa umgekehrt.

 

Ausgehend von einer Inzidenz der Hypertonie in Deutschland von geschätzt 25 Millionen leiden potenziell 2,5 Millionen Patienten an einem primären Hyperaldosteronismus (PHA). Nicht wenige Ärzte fordern daher, dass jeder Hypertoniker mindestens einmal darauf untersucht werden sollte. Dagegen sprechen die zusätzlichen Kosten. Empfohlen wird ein Screening für folgende Patienten (Auswahl):

 

  • mittelschwere oder schwere Hypertonie (über 160/100 mmHg),
  • therapierefraktäre Hypertonie trotz mehr als drei Medikamenten,
  • Hypokaliämie (unter 3,7 mmol/l),
  • zerebrovaskuläre Erkrankung in jungem Alter (unter 30 Jahren),
  • nachgewiesene Organfolgeschäden.
     

In Studien hatten Patienten mit PHA ein signifikant höheres Morbiditätsrisiko als Patienten mit essenzieller Hypertonie – bei gleichem Blutdruck. Hierzu zählen Myokardinfarkt, Vorhofflimmern, linksventikuläre Hypertrophie, chronische Niereninsuffizienz und Schlaganfall.

 

Bei einem Aldosteron-produzierenden Adenom ist die unilaterale Adre­nalektomie, das heißt die einseitige Entfernung der kompletten Nebenniere angezeigt. Häufig kommt es durch Suppression der gesunden verbliebenen Nebenniere vorübergehend zu einem postoperativen Hypoaldosteronismus mit Hyperkaliämie und Hypo­tonie, der gut auf Fludrocortison anspricht. Nach Entfernung des Adenoms bessern sich bei fast allen Patienten sowohl der Blutdruck als auch die Kalium­werte.

Lehnt der Patient eine Operation ab, kommt sie wegen anderer Faktoren nicht infrage oder liegt eine bilaterale NNR-Hyperplasie vor, wird medikamentös therapiert. Mittel der Wahl ist die Gabe eines Mineralocorticoid-Ant­agonisten, zum Beispiel Spironolacton in einer Startdosis von 12,5 bis 25 mg täglich. Diese kann unter engmaschiger Kontrolle Blutdruck und Nierenfunktion langsam auf bis zu 100 mg gesteigert werden. In einer prospek­tiven Studie konnte das erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen bei Patienten mit PHA durch Spironolacton bis auf das Niveau von Patienten mit essenzieller Hypertonie gesenkt werden. Gleichzeitig ging die Albuminausscheidung als Symptom der beginnenden Nephropathie zurück.

 

Die unerwünschten Wirkungen von Spironolacton (Gynäkomastie und Libidoverlust beim Mann, Zyklusstörungen bei der Frau) begrenzen oftmals die maximal tolerierte Dosis. Manche Autoren empfehlen dann die Umstellung auf Eplerenon, in Deutschland zugelassen zur Behandlung der Herzinsuffizienz. Die Kombination mit weiteren ­Antihypertensiva ist sinnvoll. Infrage kommen kaliumsparende Diuretika wie Amilorid oder Triamteren in Kombina­tion mit Hydrochlorothiazid. Viele Pa­tienten profitieren auch von ACE- Hemmern oder Calciumantagonisten.

 

Künftig könnten orale CYP11B2-Inhibitoren einen innovativen Therapieansatz bieten. Daran forschen aktuell mehrere Pharmakonzerne. Die Verbindungen sollen durch die selektive Hemmung der Aldosteronsynthase (CYP11B2 aus der Cytochrom P450 Familie) den Blutdruck senken.

 

Generell sollten PHA-Patienten besonderen Wert auf einen gesunden Lebensstil mit moderater Kochsalzzufuhr, normalem Gewicht und sportlicher ­Aktivität legen.

 

Zufällige Diagnose: Inzidentalom

 

Tumoren der Nebennieren gehören zu den häufigsten Tumoren. Bis zu 3 Prozent aller gesunden Erwachsenen leben wahrscheinlich mit einem kleinen benignen Nebennierentumor mit fehlender klinischer Symptomatik und folglich ohne davon zu wissen. Nicht wenige Tumoren werden zufällig im Rahmen bildgebender Verfahren wie Ultraschall oder Kernspintomografie aus ganz anderen Gründen (Prostatauntersuchung, Rückenschmerzen) entdeckt. Solche Tumore werden als Inzidentalome bezeichnet. Eine weitere Abklärung ist immer erforderlich, da sich dahinter eine latente Erkrankung wie das Phäochromozytom verbergen kann.

 

Unter einem Phäochromozytom versteht man zumeist benigne Tumoren der chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks, die je nach Studie mit einer Häufigkeit von einem bis zwei Fällen pro 100 000 Einwohner auftreten. Die Namensgebung geht auf die Beobachtung zurück, dass die Zellen bei Kontakt mit Chromsalzen eine dunkelbraune Farbe annehmen (chromaffin).

 

Katecholamin-Exzess beim Phäochromozytom

Biochemisch charakterisiert ist das Phäochromozytom durch die Hypersekretion der Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin sowie ihrer entsprechenden Methylierungsprodukte, den Metanephrinen, die für die klinische Symptomatik verantwortlich sind. Im Vordergrund stehen schwere Hypertonie (über 300 mmHg), Kopfschmerzen, Schwitzen und Tachykardie. Die Hypertonie – paroxysmal, intermittierend oder persistierend – gilt als Leitsymptom. Grundsätzlich sollte daher bei Patienten mit schwer einstellbarer Hypertonie differenzialdiagnostisch immer auch ein Phäochromozytom abgeklärt werden, insbesondere bei therapierefraktärer Hypertonie oder paradoxen Blutdruckanstiegen unter Therapie mit Betablockern (7).

 

Die Therapie sieht auch hier in erster Linie die chirurgische Entfernung des Tumors vor. Da während der Operation große Mengen an Katecholaminen freigesetzt werden, darf der Eingriff erst nach einer medikamentösen Vorbehandlung erfolgen; andernfalls drohen lebensgefährliche Blutdruckentgleisungen. Hierzu bekommt der Patient unter engmaschiger Blutdruckkontrolle einschleichend über 14 Tage Phenoxybenzamin. Der nichtselektive α-Rezeptorantagonist alkyliert irreversibel die peripheren α1- und α2-Rezeptoren und antagonisiert so die Katecholamin-vermittelte Vasokon­striktion. Interessanterweise gilt die Nebenwirkung einer verstopften Nase durch Anschwellen der Nasenschleimhaut als Indiz für eine ausreichende Blockade.

 

Für Patienten mit einem inoperablen oder malignen Phäochromozytom steht mit α-Methylparatyrosin (AMPT) ein Hemmstoff der Tyrosin-Hydroxy­lase zur Verfügung. Diese ist ein ­Schlüsselenzym der Katecholamin-Biosynthese. Damit wird oftmals eine ausreichende dauerhafte Normalisierung des Blutdrucks erreicht. /

 

Literatur

 

  1. Harms, E., Olgemöller, B., Neonatal screening for metabolic and endocrine disorders. Dtsch. Arztebl. Int. 108 (1-2) (2011) 11–22.
  2. Quinkler, M., et al., Nebennierenrindeninsuffizienz – Lebensbedrohliche Erkrankung mit vielfältigen Ursachen. Dtsch. Arztebl. Int. 110 (51-52) (2013) 882-888.
  3. Allolio, B., Nebennierenkrise. Übersetzt von Gabriele Mirlach, Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e. V., Regensburg.
  4. Zusammenfassung des Europäischen Öffentlichen Beurteilungsberichts (EPAR) für Signifor® (Pasireotid) der European Medicines Agency (EMA), www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/EPAR__Summary_for_the_public/huma/002052/WC500128059.pdf
  5. Aktories, K., et al. Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Nebennierenhormone. 9. Aufl., Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH 2004.
  6. Born-Frontsberg, E., Quinkler, M., Conn-Syndrom. Internist 50 (2009) 17–26.
  7. Mundschenk, J., et al., Phäochromozytom: Klinik, Diagnostik und Therapie. Dtsch. Ärztebl 98 (2001) A 2502-2510.
  8. Roche Lexikon Medizin, 5. Auflage, Urban & Fischer 2003.
  9. Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie, Stellungnahme der Kommission Hormontoxikologie zum therapeutischen Potential von DHEA; http://hormone-nbg.de/wp-content/uploads/2014/03/Hormontoxikologie-DGE-zu-DHEA.pdf

Der Autor

Falko Strotmann studierte Pharmazie an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Nach Erhalt der Approbation 2007 begann er seine Dissertation am Institut für Biochemie und wurde 2011 promoviert. Parallel absolvierte er den Studiengang Chemie und schloss 2012 mit dem Master of Science ab. Nach einer labormedizinischen Tätigkeit im Bereich der Endokrinologie ist er heute im Medizinischen Versorgungszentrum Dr. Eberhard in der Klinischen Chemie beschäftigt.

 

Dr. Falko Strotmann

MVZ Dr. Eberhard & Partner

Brauhausstraße 4

44137 Dortmund

E-Mail: strotmann@labmed.de

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