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Chronische Erkrankungen

Arzneien absetzen oder reduzieren

16.04.2013
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Von Christina Hohmann-Jeddi, Wiesbaden / Chronisch Kranke brauchen meist eine Langzeittherapie mit Medikamenten. Sie soll den Gesundheitszustand des Patienten verbessern und die Pathogenese aufhalten. Unter bestimmten Bedingungen kann man die Medikation dennoch reduzieren oder ganz absetzen.

Wann eine medikamentöse Therapie reduziert werden kann und welche Strategien dabei zu beachten sind, diskutierten Experten auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden anhand von verschiedenen Erkrankungen.

 

Das Ziel lautet Remission

 

Therapieziel bei Patienten mit rheumatoider Arthritis ist die Remission. In der entsprechenden S1-Leitlinie ist das Vorgehen – eine stufenweise Eskalation der Behandlung – detailliert beschrieben: Meist wird mit Methotrexat (MTX) in Kombination mit Prednisolon begonnen, erklärte Professor Dr. Andreas Krause vom Immanuel Krankenhaus Berlin-Buch. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit setzte man dann eine klassische Kombinationstherapie mehrerer DMARD (disease modifying antirheumatic drugs) ein. Bei anhaltend hoher Krankheitsaktivität wird spätestens nach sechs Monaten der Einsatz eines Biologikums empfohlen, bei schwierigen Verläufen sogar früher. »Die Eskalation bis zur Remission ist einfach«, sagte Krause. Bei anhaltender Remission könne dann auch an eine schrittweise Reduktion der Medikation gedacht werden. Die Entscheidung sollte in Übereinkunft von Arzt und Patient getroffen werden. Zum Vorgehen gebe es allerdings wenig Evidenz, sagte Krause.

Die Empfehlungen heute lauten, dass die Therapie möglichst früh nach Diagnosestellung einsetzen sollte, um möglichst früh in Remission zu kommen. Nach etwa sechs Monaten in Remission könne man dann mit einer Deeskalation beginnen, so Krause. Ergebnisse der BeSt-Studie zeigen, dass Patienten langfristig auf Biologika und sogar auf alle antirheumatischen Medikamente verzichten können. Der Untersuchung zufolge waren 17 Prozent der Patienten, die initial mit dem TNF-α-Blocker Infliximab und MTX behandelt worden waren, auch sieben Jahre nach Absetzen der Medikamente noch in arzneimittelfreier Remission. Die mittlere Dauer der arzneimittelfreien Remission lag bei 31 Monaten.

 

»Ein erheblicher Anteil von 60 bis 80 Prozent der Patienten bleibt in Remission, wenn das Biologikum abgesetzt, aber die Methotrexat-Therapie fortgeführt wird«, berichtete Krause. Auch wenn die Erkrankung wieder aufflamme, könne eine Therapie mit dem gleichen Wirkstoff begonnen werden. 84 Prozent der Patienten sprächen erneut gut auf das Präparat an, wie die BeSt-Studie zeige. Krauses Fazit: Bei stabiler Remission von etwa sechs Monaten könne eine schrittweise Reduktion der Medikation versucht werden. Die Reihenfolge laute dabei: Erst Glucocorticoide, dann Biologika und zuletzt die klassischen DMARD absetzen. Dabei sei allerdings zu beachten, dass das Therapieziel Remission sei und nicht möglichst wenig Medikamente einzusetzen, betonte der Arzt.

 

Des Weiteren stellte Krause die wenig bekannte entzündlich-rheumatische Erkrankung Polymyalgia rheumatica (PMR) vor, die eine unklare Genese aber eine gute Prognose hat. In der Regel heile die Erkrankung nach einiger Zeit wieder aus. Sie gehört zu den Vaskulitiden (Gefäßentzündungen), ist durch Schmerzen der Schulter- und Beckengürtelmuskulatur gekennzeichnet und betrifft vor allem ältere Menschen. Etwa 20 Prozent der Betroffenen entwickeln zudem eine Riesenzellarteriitis, eine Entzündung der Schläfenarterien. Durch Schäden an den Gefäßen kann es zu einer Durchblutungsstörung der Augen kommen. »Dann liegt ein Notfall vor«, so Krause. Es drohe eine Erblindung.

 

Cortison ist in der Therapie unersetzlich. »Cortisonversager gibt es nicht«, sagte Krause. »Wenn die Therapie nicht anschlägt, ist die Diagnose falsch.« Je nach Symptomatik werde die Therapie mit unterschiedlich hohen Dosen begonnen. Bei Augenbefall werde Methylprednisolon in Dosierungen von 300 bis 1000 mg/d für drei Tage verabreicht. Bei Riesenzellarteriitis betrage die Initialdosis 70 mg/d und bei PMR ohne Riesenzellarteriitis 20 bis 30 mg/d. Sind dies Patienten in Remission, kann die Dosis langsam und in kleinen Schritten reduziert werden. Zum Reduktionsschema gebe es kaum Studien und Empfehlungen. Je nach Ausgangsdosis könne zum Beispiel die Tagesdosis zunächst wöchentlich um etwa 10 mg gesenkt werden, später dann um 1 mg alle vier Wochen. Es sei ein »pingeliges Vorgehen« nötig, so Krause. Die Patienten sollten in der Reduktionsphase engmaschig kontrolliert werden, denn ein Wiederaufflammen der Erkrankung sei die Regel, nicht die Ausnahme. Dann sollte man aber nicht wieder mit der Initialdosierung beginnen, sondern nur zwei Reduktionsstufen zurückgehen. Ein völliges Ausschleichen sei nach ein bis zwei Jahren möglich. »Wir müssen die Patienten auf ein bis zwei Jahre Cortisontherapie vorbereiten«, so Krause.

 

Cortison gegen Exazerbationen

 

Auf die Steroidtherapie bei Lungenerkrankungen ging Professor Dr. Adrian Gillissen ein, Leiter der Klinik für Lungen- und Bronchialmedizin am Klinikum Kassel. Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) benötigen eine Dauertherapie, die eher von einer schrittweisen Steigerung der Therapiemaßnahmen in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung als von einer Reduktion gekennzeichnet ist.

Anders sieht es dagegen bei der Behandlung akuter Exazerbationen aus, die für die Progression von hoher Bedeutung sind. »Bei akuten Exazerbationen werden orale, fakultativ auch intravenöse Steroide hoch dosiert für zehn bis 14 Tage eingesetzt«, sagte Gillissen. Eine Dauertherapie ist nicht angezeigt, die Dosierung sollte zwischen 20 und 40, maximal 100 mg Prednisolon-Äquivalente pro Tag betragen. Die Therapie kann Gillissen zufolge plötzlich abgesetzt werden, da ein Ausschleichen in Studien keine Vorteile gezeigt hat. Bei hoher Exazerbationsrate werden zum Teil inhalative Steroide eingesetzt, um die Häufigkeit dieser Krankheitsschübe zu reduzieren. Dabei sind die Steroide immer mit einem Bronchodilatator zu kombinieren. »Die Therapie mit inhalativen Steroiden sollte nicht plötzlich abgesetzt werden, da dies die Exazerbationshäufigkeit erhöhen kann«, so Gillissen. In der Reduktionsphase sollten die Patienten gut überwacht werden.

 

Exazerbationen bei Patienten mit Asthma bronchiale werden ebenfalls mit oralen Steroiden therapiert. Hier hat sich in Studien gezeigt, dass es nicht entscheidend ist, ob über fünf oder zehn Tage behandelt wird, berichtete Gillissen. Sein Rat lautete daher: Lieber kürzer einsetzen. Ob ausgeschlichen oder abrupt abgesetzt werde, sei nicht relevant. Anders als bei der COPD sind inhalative Steroide bei Asthma Mittel der Wahl in der Basis-Langzeittherapie. Dabei könne versucht werden, von initial hoher Dosierung nach zwei Jahren auf ein Drittel der Dosierung herunterzugehen. »Das reduziert die Nebenwirkungsrate deutlich stärker als den gewünschten Steroid­effekt«, so Gillissen. Inhalative Steroide sollten immer mit einem β2-Mimetikum kombiniert werden.

 

Blutdruckmedikation senken

 

Einen erhöhten Blutdruck korrekt einzustellen, ist von hoher Bedeutung, betonte Privatdozent Dr. Jan Menne von der Medizinischen Hochschule Hannover. Denn Hypertonie stünde weltweit auf Platz eins der Todesursachen. Bluthochdruck sei zwar keine Erkrankung, sondern ein gut therapierbarer Risikofaktor. Es gebe aber Umstände, unter denen die Therapie reduziert oder abgesetzt werden könne. Zum Beispiel müsse genau geprüft werden, ob bei einem Patienten auch tatsächlich eine behandlungsbedürftige Hypertonie vorliege.

 

Etwa 18 Prozent der Patienten leiden an einer sogenannten Weißkittel-­Hypertonie, zeigen also nur bei der Messung in der Arztpraxis erhöhte Blutdruckwerte. Bei leicht erhöhten Werten sollte daher eine häusliche Messung erfolgen. »30 Prozent der Patienten mit einer Hypertonie in der Praxis hatten bei der häuslichen Messung Normotonie«, sagte Menne. Es würde sich daher in einigen Fällen lohnen, eine 24-Stunden-Messung zu machen, um zu entscheiden, ob eine Therapie angefangen werden muss oder eine bestehende Therapie eventuell beendet werden kann (lesen Sie dazu auch Vogelgrippe: Erbgut von H7N9 entschlüsselt).

 

Liege ein mäßig erhöhter Blutdruck und keine weiteren Risikofaktoren vor, sei es sogar möglich, eine Blutdruckreduktion allein durch Lebensstilveränderungen zu bewirken. Ein weiterer Ansatzpunkt, um Arzneimittel zu sparen, ist den Blutdruck-Zielwert zu modifizieren. So sei es bei Patienten mit koronaren Herzerkrankungen nicht sinnvoll, den Blutdruck zu stark abzusenken. »Er sollte nicht unter 120/70 mmHG liegen, sonst erhöht sich das Herzinfarktrisiko«, sagte Menne. Auch bei anderen Patientengruppen sollten in Zukunft stratifizierte Zielwerte gelten (siehe Tabelle). Auf ähnliche Werte habe sich auch die Europäische Hypertoniegesellschaft verständigt, die im Juni neue Empfehlungen veröffentlichen wird, so Menne.

 

Ein neuer Ansatzpunkt, um die Therapie zu optimieren, sei die Chronotherapie, also die Behandlung nach der Uhrzeit. »Wenn ein Patient mehrere Antihypertensiva erhält und alle morgens einnimmt, rauscht der Blutdruck in den Keller«, sagte Menne. Die Folgen können Schwindelanfälle und Stürze sein. Umgehen könne man dies, indem mindestens eines der Medikamente am Abend eingenommen wird. Das hat deutliche Vorteile, wie eine Unter­suchung mit 661 Hypertonikern von Dr. Ramón Hermida von den Bioengineering and Chronobiology Laboratories an der Universität Vigo, Spanien, zeigt. Die Einnahme zumindest eines Medikaments am Abend führte zu einer besseren Einstellung des Blutdrucks, vor allem nachts, berichteten Hermida und seine Kollegen 2011 im »Journal of the American Society of Nephrology« (doi: 10.1681/ASN.2011040361). Zudem betrug das Risiko für Herz-Kreislauf-Ereignisse nur ein Drittel dessen von Patienten, die alle Medikamente morgens einnahmen. Wenn sich diese positiven Ergebnisse bestätigen lassen, könnte dies in Zukunft eine wichtige Strategie werden. »Schon jetzt verlege ich bei Patienten, mit deren Blutdruckeinstellung ich nicht zufrieden bin, die Einnahme eines der Medikamente auf den Abend«, berichtete Menne. /

Tabelle: Stratifizierte Blutdruck-Zielwerte (nach Menne)

Risikofaktor Zielwert
Alter über 80 Jahre systolisch < 140 bis 150 mmHg
Hypertonie < 140/90 mmHg
Diabetes < 135/85 mmHg
Proteinurie < 130/80 mmHg
Koronare Herzerkrankungen > 120/70 mmHg

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