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Der Interaktions-Check in der Apotheke

18.04.2006
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Anwendungsbeobachtungen

Der Interaktions-Check in der Apotheke

von Nina Griese und Martin Schulz, Berlin, Jens Schneider, Augsburg

 

Der Interaktions-Check mit Hilfe der ABDA-Datenbank stellt einen wichtigen Beitrag der Apotheke zur Arzneimittelsicherheit dar. Anhand von drei Anwendungsbeobachtungen hat der Augsburger Qualitätszirkel untersucht, wie häufig und welche Interaktionsmeldungen auftreten und wie die Interaktionsberatung in der Apotheke umgesetzt wird.

 

Interaktionen können immer dann auftreten, wenn mehr als ein Arzneimittel gleichzeitig eingenommen wird, was in der Praxis häufig der Fall ist. Das Verständnis von Arzneimittelwechselwirkungen hat sich in den letzten Jahren erheblich verbessert. Diese detaillierten Erkenntnisse sind auch in elektronische Datenbanken, wie die ABDA-Datenbank aufgenommen worden, und erleichtern die Prüfung auf Arzneimittelwechselwirkungen.

 

Schäden für den Patienten auf Grund von Wechselwirkungen können allerdings nur dann vermieden werden, wenn sowohl die potenzielle Gefahr einer Arzneistoffkombination bekannt ist als auch die gleichzeitige Einnahme erkannt wird. Durch Speicherung der gesamten Medikationsdaten für einen Patienten in der Apotheke ist es möglich, bei jeder Arzneimittelabgabe einen Interaktions-Check zwischen der zuvor verordneten Medikation, Präparaten der Selbstmedikation sowie den aktuell abgegebenen Arzneimitteln durchzuführen. Daher ist die Apotheke besonders geeignet, für den Patienten potenziell gefährliche Arzneimittelkombinationen zu erkennen.

 

Um Hinweise zur praktischen Umsetzung in der Apotheke zu gewinnen, führte der Augsburger Qualitätszirkel Pharmazeutische Betreuung im November 2003 und im Frühjahr 2005 drei Anwendungsbeobachtungen zum Interaktions-Check in der Apotheke durch. Die Ergebnisse sollten ferner Argumente zur Stärkung der Hausapotheke für die politische Diskussion liefern. Sie könnten weiterhin wichtige Informationen zur konsequenten und anwenderorientierten Pflege des Interaktionsmoduls der ABDA-Datenbank ergeben. Die Anwendungsbeobachtungen erheben keinen Anspruch darauf, repräsentative Daten für ganz Deutschland zu liefern. Dazu ist die Gruppe des Qualitätszirkels zu klein sowie lokal begrenzt. Die gewonnenen Zahlen können aber Tendenzen aufzeigen und Hilfestellungen und Anregungen für die Umsetzung des Interaktions-Checks liefern.

 

Interaktionen sind häufig

 

Bisher gab es weder valide Daten zur Häufigkeit von Interaktionsmeldungen insgesamt, noch Daten, welche Interaktionsmeldungen am häufigsten in der Apotheke auftreten. Daher erfassten sieben Apotheken in einem ersten Schritt im November 2003 die Anzahl mittelschwerer und schwerwiegender Interaktionsmeldungen, und zwar über einen Zeitraum von drei Wochen beziehungsweise 126 Apothekentagen (Definition der Schweregrade siehe Kasten). Dabei dokumentierten sie, ob die Meldungen bei einem Patienten mit oder ohne Kundenkarte detektiert wurden. Bei Patienten mit Kundenkarte bezogen sie die bereits abgegebene Medikation über einen Zeitraum von sechs Monaten in den Interaktions-Check mit ein. Die Software der beteiligten Apotheken wurde dementsprechend eingestellt (ebenso in den folgenden Anwendungsbeobachtungen).

Definition der Interaktionsschweregrade der ABDA-Datenbank

schwerwiegend
Die Kombination kann für den Patienten lebensbedrohend sein oder Intoxikationen oder bleibende Schädigungen sind möglich. Die Arzneimittel sollten in der Regel nicht gleichzeitig eingenommen werden.

mittelschwer
Die Kombination führt häufig zu therapeutischen Schwierigkeiten; bei sorgfältiger Überwachung des Patienten (zum Beispiel INR, klinische Symptome) kann die Kombination verabreicht
werden.

geringfügig
Bei geringfügigen Interaktionen können etwas verstärkte oder verminderte Wirkungen auftreten, oder sie betreffen nur einen bestimmten Personenkreis.

 

Über den Untersuchungszeitraum dokumentierten die Apotheken 18.906 Patientenkontakte und bearbeiteten 10.838 Rezepte. 3711 Patienten (19,6 Prozent) besaßen eine Kundenkarte. Insgesamt wurden 1027 Interaktionsmeldungen erfasst, darunter 988 mittelschwere und 39 schwerwiegende Interaktionen, was pro Apotheke im Mittel 8,2 Interaktionsmeldungen pro Tag ergab.

 

Bei 192 Patienten (1,3 Prozent) der 15.195 Kunden ohne Kundenkarte zeigte die Datenbank eine Interaktionsmeldung. Da bei einigen Patienten mehr als eine Interaktion angezeigt wurde, belief sich die Zahl auf insgesamt 244 Interaktionen (23,7 Prozent aller Interaktionsmeldungen), 231 mittelschwere und 13 schwerwiegende. Im Gegensatz dazu wurde bei 494 Patienten (13,3 Prozent) der 3711 Kunden mit Karte eine potenziell relevante Interaktion angezeigt. Insgesamt ergaben sich bei diesen Patienten 783 Interaktionsmeldungen, 757 mittelschwere und 26 schwerwiegende.

 

Auffällig war, dass nur bei 1,3 Prozent der Patienten ohne Karte, jedoch bei 13,3 Prozent der Patienten mit Karte eine potenzielle Interaktion angezeigt wurde. Es ist zu vermuten, dass unter den Patienten mit Kundenkarte der Anteil multimorbider Patienten mit Polymedikation höher gewesen ist als bei den Patienten ohne Kundenkarte. Hauptgrund für die große Differenz wird aber sein, dass potenzielle Interaktionen bei Patienten ohne Kundenkarte nicht angezeigt werden konnten, da die Gesamtmedikation nicht gespeichert war. Diese Daten zeigen damit eindrucksvoll, wie durch die Speicherung der Medikation, zum Beispiel im Rahmen der Hausapotheke, die Arzneimittelsicherheit erhöht werden kann.

 

Gerade beim Interaktions-Check am Point of Sale ist es entscheidend, dass vor allem potenziell relevante Interaktionen angezeigt werden, für die dann die Bedeutung für den Patienten zu bewerten ist. Werden zu häufig nicht relevante Interaktionsmeldungen angezeigt, wächst die Gefahr, relevante Meldungen zu übergehen. Daher wurden geringfügige Interaktionen bei dieser Untersuchung nicht angezeigt und damit nicht erfasst. Beim individuellen Interaktions-Check zum Beispiel im Rahmen des Pharmazeutischen Managements sollten dagegen auch geringfügige Interaktionen mit angezeigt werden.

 

Praxisrelevante Interaktionen ermittelt

 

In der zweiten Anwendungsbeobachtung wurde hinterfragt, welche Interaktionsmeldungen häufig auftreten und damit eine wichtige Rolle für die Beratung spielen. Da jede Interaktionsmonographie der ABDA-Datenbank eine eigene Nummer besitzt und diese beim Interaktions-Check angezeigt wird, kann durch Dokumentation der Nummer die Häufigkeit einer speziellen Interaktionsmeldung erfasst werden. Über etwa sechs Wochen dokumentierten 17 Apotheken alle schwerwiegenden und mittelschweren Interaktionen.

 

Im Dokumentationszeitraum erfassten die Apotheken 3781 Interaktionsmeldungen von 233 verschiedenen Interaktionen. Dabei machten 38 verschiedene Interaktionen 80,6 Prozent der mittelschweren und schwerwiegenden Interaktionsmeldungen aus. Zwölf verschiedene Interaktionen waren für 57 Prozent der Interaktionsmeldungen verantwortlich. Dies zeigt, dass nur wenige Interaktionen einen Großteil der Interaktionsmeldungen ausmachen und die Beschäftigung mit den 20 häufigsten Interaktionen bereits einen großen Anteil der Interaktionsberatung abdeckt. Als Arzneistoffgruppen waren am häufigsten nichtsteroidale Antiphlogistika, Betablocker, kaliuretische Diuretika, ACE-Hemmer, polyvalente Kationen und Glucocorticoide zu finden.

 

Die Kenntnis der häufigsten Interaktionen kann das tägliche Arbeiten mit dem Interaktions-Check wesentlich erleichtern. Für die Beurteilung der klinischen Relevanz wird wesentlich weniger Zeit benötigt, wenn der Großteil der Interaktionsmeldungen bekannt ist und man sich mit den 20 bis 30 häufigsten Interaktionen auseinander setzt. Daher wurden mit Hilfe der Daten aus der Anwendungsbeobachtung bayernweit Teamfortbildungen zum Interaktions-Check durchgeführt. Eine Liste mit den 35 häufigsten Interaktionen beider Untersuchungen mit kurzen, praxisorientierten Handlungsanweisungen ist unter www.abda.de Rubrik Themen/Pharmazeutische Betreuung/Beratungshilfen im kennwortgeschützten Bereich abrufbar. Die aufgeführten Interaktionen werden sicher für die meisten Apotheken die häufigsten Interaktionen beschreiben. Es kann aber auch hilfreich und motivierend sein, die häufigsten Interaktionen der eigenen Apotheke zu erfassen und diese im Team zu besprechen.

 

Umsetzung des Interaktions-Checks

 

Offen blieb nach den beiden Untersuchungen, wie die Umsetzung des Interaktions-Checks in den Apotheken, die den Interaktions-Check bereits etabliert haben, aussieht, welchen Umfang die Interaktionsberatung im Apothekenalltag einnimmt und wie häufig ein Kontakt mit dem Arzt erforderlich ist. Daher dokumentierten die Apotheken der dritten Anwendungsbeobachtung neben der Interaktionsnummer die Art der Intervention, zum Beispiel, ob sie den Arzt kontaktierten oder eine Änderung der Medikation erfolgte. Im Vorfeld der Untersuchung wurden Seminare zum Interaktions-Check für alle beteiligten Apotheken und apothekeninterne Teamschulungen durchgeführt.

 

Über zwei frei wählbare Wochen im April und Mai 2005 dokumentierten 16 Apotheken des Qualitätszirkels Augsburg alle Interaktionsmeldungen und die entsprechenden Interventionen. Insgesamt erfassten sie 911 mittelschwere und schwerwiegende Interaktionsmeldungen bei 594 Patienten, 779 (85,5 Prozent) bei Patienten mit Kundenkarte, 132 (14,5 Prozent) bei Patienten ohne Kundenkarte.

 

15 Prozent der Interaktionen bei Patienten ohne Kundenkarte wurden auf Nachfrage festgestellt. Hier erkundigten sich Apotheker oder PTA bei der Vorlage eines Rezeptes oder beim Kauf von Arzneimitteln im Rahmen der Selbstmedikation gezielt danach, ob der Patient noch weitere Arzneimittel einnimmt. Dass bei dieser Untersuchung nur durchschnittlich fünf Interaktionsmeldungen pro Tag erfasst wurden, ist sicherlich mit dem wesentlich höheren Dokumentationsaufwand zu erklären. Gerade zu Stoßzeiten konnten die Apotheken nicht jede Interaktion dokumentieren.

 

Die Anzahl der erfassten Interaktionen variierte von durchschnittlich zwei bis neun Meldungen pro Tag in den beteiligten Apotheken. Dieses breite Spektrum der Ergebnisse kann vor allem mit der unterschiedlichen Zahl an Patienten mit Kundenkarte sowie mit der unterschiedlichen Umsetzung des Interaktions-Checks der ABDA-Datenbank bei verschiedenen Softwarehäuser erklärt werden.

 

Interventionen bei jedem Zweiten

 

Eine Interaktionsmeldung ist grundsätzlich nur der Hinweis auf eine mögliche Interaktion. Die klinische Relevanz für den Patienten ist über die Daten der Medikationsdatei, das Patientengespräch sowie, wenn notwendig, per Rücksprache beim Arzt individuell zu klären. Bei 51 Prozent der Interaktionsmeldungen war keine Intervention des Apothekers erforderlich, zum Beispiel weil die Interaktion schon mit dem Kunden abgeklärt war (66 Prozent) oder die Interaktion als nicht relevant eingestuft wurde (25 Prozent). Bei 49 Prozent der Meldungen erfolgte eine Intervention. Davon konnten 76 Prozent durch eine Beratung des Patienten direkt in der Apotheke geklärt werden. Hierzu gehörte zum Beispiel die Empfehlung einer zeitversetzten Einnahme oder der regelmäßigen Blutdruckselbstmessung bei einer den Blutdruck beeinflussenden Erstverordnung. Bei 12 Prozent konnte über die Medikationshistorie sowie Patientenrücksprache abgeklärt werden, dass der gespeicherte Interaktionspartner nicht mehr eingenommen wurde. Eine Rücksprache mit dem Arzt war bei 12 Prozent, also insgesamt nur bei 6 Prozent aller Interaktionsmeldungen erforderlich. Eine Änderung der Medikation erfolgte bei 4 Prozent aller Interaktionsmeldungen.

 

Die Ergebnisse dieser Untersuchung bestätigten, dass die jeweils 20 häufigsten etwa 70 Prozent der gesamten Interaktionsmeldungen ausmachen. Auch hier sind am häufigsten nichtsteroidale Antiphlogistika und Antihypertonika als Interaktionspartner zu finden. Unter den Top-Twenty gab es allerdings acht Verschiebungen. Dies ist unter anderem mit einer neuen Einstufung des Schweregrades von Interaktionen in der ABDA-Datenbank, unterschiedlichem jahreszeitlichen Verordnungsverhalten (geringere Verschreibung von Antibiotika) sowie einer veränderten Apothekenzusammensetzung erklärbar. Die Tabelle zeigt eine Zusammenfassung der zwölf häufigsten Interaktionen aus beiden Untersuchungen.

Tabelle: Die zwölf häufigsten Interaktionsmeldungen (alphabetisch nach Partner A sortiert)

Interaktionspartner A Interaktionspartner B
ACE-Hemmer Allopurinol
ACE-Hemmer Antiphlogistika, nichtsteroidale
ACE-Hemmer Diuretika, kaliumretinierende
Angiotensin-Antagonisten Antiphlogistika, nichtsteroidale
Beta-Blocker Antiphlogistika, nichtsteroidale
Beta-Blocker Insuline
Bisphosphonate Kationen, polyvalente
Diuretika, kaliumretinierende Antiphlogistika, nichtsteroidale
Diuretika, kaliuretische Antiphlogistika, nichtsteroidale
Diuretika, kaliuretische Glukokortikoide
Glucocorticoide Antiphlogistika, nichtsteroidale
Schilddrüsenhormone Kationen, polyvalente

Die Unterstützung durch eine adäquate Software beim Interaktions-Check spielt eine entscheidende Rolle bei der Umsetzung in der Apotheke. Dabei ist die Umsetzung des Interaktions-Checks der ABDA-Datenbank bei den einzelnen Softwarehäusern sehr unterschiedlich gelöst. Je nach Softwarehaus wird die Interaktionsmeldung zum Beispiel durch ein unauffälliges Blinken bis hin zum Stoppen des Vorganges am Arbeitsplatz, bis die Interaktion bewusst bearbeitet wurde, angezeigt. Auch der Zugriff auf die Texte der Interaktionsmonographie und die Dokumentation von Interaktionen unterscheidet sich. Die Mitglieder des Qualitätszirkels empfehlen einen unübersehbaren und vor allem unübergehbaren Hinweis auf Interaktionen am Kassenarbeitsplatz. Da die Dokumentation insbesondere für die kontinuierliche Betreuung des Patienten wichtig ist, sollte neben der Anwenderfreundlichkeit auch die Dokumentation bei vielen Softwareanbietern noch optimiert werden. Wichtig für die Praxis ist zum Beispiel der Hinweis bei einer erneuten Abgabe eines interagierenden Arzneistoffs, dass eine Interaktionsberatung schon stattgefunden hat. Die dokumentierte Lösung der Beratung sollte in einem Schritt abrufbar sein und immer eingeblendet werden, wenn der entsprechende Patient am Kassenarbeitsplatz aufgerufen wird.

 

Interaktionsberatung ist praxistauglich

 

Die beteiligten Apotheken des Qualitätszirkels kamen zu dem Schluss, dass eine Interaktionsberatung im Alltag machbar ist. Nach einer entsprechenden Einarbeitung musste in den beteiligten Apotheken bei etwa 50 Prozent der angezeigten Interaktionen interveniert werden. Von diesen konnten 76 Prozent im Gespräch mit dem Patienten geklärt werden. Nur in 6 Prozent aller Fälle war eine Rücksprache mit dem Arzt nötig. Die Interaktionsberatung stuften die Apotheken des Qualitätszirkels als ein wichtiges Dauerthema ein, das der kontinuierlichen Fortbildung bedarf. Schließlich bildet die Interaktionsberatung auch das Kernelement des Arzneiservice der Hausapotheke.

 

Wichtig ist, dass die Relevanz der Angaben der ABDA-Datenbank für jeden Patienten individuell beurteilt wird. Dies kann nur im persönlichen Patientengespräch in Verbindung mit der Medikationsdatei gelingen ­ ein Betreuungsschwerpunkt, den nur die Hausapotheke leisten kann. Da die Kenntnis der häufigsten Interaktionen in der ambulanten Therapie eine wichtige Rolle für die permanente Fortbildung spielt und für die Weiterentwicklung der ABDA-Datenbank/Interaktions-Check von Interesse ist, wird zurzeit mit einer größeren Anzahl an öffentlichen Apotheken eine weitere Anwendungsbeobachtung durchgeführt.

Danksagung

Der Dank der Verfasser gilt allen Mitgliedern des Augsburger Qualitätszirkels, aber auch der Bayerischen Landesapothekerkammer, die die Qualitätszirkelarbeit von Anfang an konsequent gefördert und unterstützt hat.

 

 

Anschriften der Verfasser:

Dr. Nina Griese, Professor Dr. Martin Schulz

Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

zapp(at)abda.aponet.de

 

Dr. Jens Schneider

Apotheke am KÖ

Konrad-Adenauer-Allee 7½

86150 Augsburg

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