Für Schwangere tabu

Die Kausalität ist unstrittig, und es ist davon auszugehen, dass bei der Einnahme dieser Arzneistoffe in den letzten beiden Schwangerschaftsdritteln grundsätzlich die Gefahr einer Fetopathie besteht. Zum Risiko im ersten Trimenon liegen keine belastbaren Daten vor. Hinweise auf Begleitfaktoren, die das Risiko erhöhen, gibt es nicht. Auch fehlen prospektive Daten, anhand derer sich das Risiko genau beziffern ließe.

Konkret und plausibel sind die Erkenntnisse zur Pathogenese der durch diese Arzneistoffklassen hervorgerufenen Fetopathien, wie Dr. Marc Oppermann und Professor Dr. Christof Schaefer vom Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum (PVZ) für Embryonaltoxikogie der Charité Berlin jetzt erläutern: Die Wirkstoffe reduzieren die Aktivität von Angiotensin II als Haupt­effektor des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) – ein Effekt, der sich auch im fetalen Kreislaufsystem manifestiert. Ein ausreichender RAAS-Tonus ist jedoch essenziell für eine normale Ausdifferenzierung der Nieren-tubuli.

Gefährlicher Mangel an Fruchtwasser

Die Nieren des Fötus beginnen im zweiten Trimenon zu arbeiten. Ist die fetale renale Funktion gestört, kommt es zu einer Abnahme des Fruchtwassers (Oligohydramnion bis hin zum Anhydramnion), die für den Embryo lebensbedrohlich ist beziehungsweise weitere Komplikationen nach sich zieht. Der eingeschränkte Bewegungsraum des Fötus ist die Ursache für Kontrakturen großer ­Gelenke, und auch eine Lungenhypo­plasie kann die Folge des Frucht- wassermangels sein.

Für Schä­del­kalottenhypoplasie und Hohl­ve­nen­throm­bo­sen ist vermutlich eine Minderperfusion verantwortlich. Vor allem bei Lungen­hypoplasie ist die neonatale Sterblichkeit erhöht.

Das PVZ berät zu Fragen der Arzneimittelsicherheit in der Schwangerschaft und protokolliert nach der Beratung die Verläufe bis zur kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchung U3 im Alter von vier bis sechs Wochen. Aufgrund PVZ-eigener Daten kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die Fetotoxizität von ACE-Hemmern und AT₁-Antagonisten nicht hinreichend bekannt ist beziehungsweise beachtet wird. 2014 betrafen 0,53 aller Schwangerschaftsanfragen ACE-Hemmer und 0,29 Prozent AT₁-Antagonisten, wobei von einer nicht unbeträchtlichen Dunkelziffer auszugehen ist.

Hinsichtlich der AT₁-Ant­agonisten war in den letzten Jahren ein leichter Anstieg der Beratungen zu verzeichnen, was die Autoren damit erklären, dass diese modernen Antihypertensiva als Wirkstoffe mit minimalen Risiken wahrgenommen werden.

Methyldopa gilt als Alternative

Aufgrund des hohen Risikos schwerer Fetopathien fordern die Autoren, bei Schwangeren auf ACE-Hemmer und AT₁-Antagonisten zu verzichten. Stattdessen komme für schwangere Frauen beispielsweise Methydopa infrage.

Vor dem Hintergrund, dass Schwangerschaften oft nicht geplant sind, sprechen sich die Autoren sogar dafür aus, bei allen Frauen im gebärfähigen Alter die Indikation für die beiden Substanzklassen eng zu stellen und die Patientinnen grundsätzlich über das Risiko von Fetopathien zu informieren. Tritt unter ACE-Hemmern oder AT₁-Ant­agonisten eine Schwangerschaft ein, müsse die Medikation umgehend umgestellt und ein Oligohydramnion ausgeschlossen werden. /