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Evidenz

Entscheiden trotz Unsicherheit

09.04.2013
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Von Hannelore Gießen, Berlin / In der Medizin müssen viele Entscheidungen getroffen werden, auch wenn nicht sicher ist, ob der Patient von Diagnostik oder Therapie profitieren wird. Viele Ärzte entscheiden intuitiv aufgrund ihrer Erfahrung. Dagegen stützen sich Leitlinien und Therapieempfehlungen auf Evidenz.

Intuition und rationales Wissen zusammenzuführen, war Thema der 14. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (EbM) Mitte März in Berlin (siehe hierzu auch Evidenzbasierte Pharmazie: Mehr Konzepte für die Offizin und Evidenz in der Selbstmedikation: Handfeste Tipps für den Handverkauf ). »Unsere Gehirne sind nicht gut dafür ausgestattet, komplexe Entscheidungen zu treffen«, erklärte Professor Dr. Benjamin Djulbegovic von der University of South Florida. Der Wissenschaftler beschrieb zwei grundlegende Denkwege, die im Gehirn existieren: System 1 entschlüsselt aufgrund von abgespeichertem Wissen blitzschnell Muster. Es arbeitet automatisch, weitgehend mühelos und ohne willentliche Steuerung. System 1 wird auch als intuitives, assoziatives, heuristisches System oder einfach als Bauchgefühl bezeichnet.

Das evolutionär wesentlich jüngere Denksystem 2 analysiert systematisch eine Situation oder berechnet komplizierte Vorgänge. Stück für Stück müssen Erkenntnisse erarbeitet werden. Es wird auch als rationales, kontrolliertes oder analytisches System bezeichnet, dessen Denkprozesse langsam ablaufen und nur begrenzten Speicherplatz aufweisen.

 

Auch Entscheidungen im klinischen Alltag lassen sich auf eine Differenzierung zwischen System 1 und 2 zurückführen, so Djulbe­govic: System 2 kann die Evidenz einzelner Elemente bewerten. Doch die verschiedenen Bewertungen zusammenzuführen, gelingt aufgrund der beschränkten Kapazität weniger gut. Das bedeutet, System 2 kann zwar die Bewertungen miteinander abgleichen, jedoch nur mühsam in ein Gesamtbild integrieren. Um komplexe Probleme zu vereinfachen, verlassen sich die meisten Menschen zumindest zunächst auf Erfahrung und Intuition, basierend auf System 1.

 

Überlegung plus Bauchgefühl

 

Bei medizinischen Entscheidungen kann dies aber ein Problem sein. In Hinblick auf die Evidenz-basierte Medizin sind Entscheidungen nach Bauchgefühl nicht das Optimale. Djulbegovic stellte ein Denkmodell vor, das eine Brücke zwischen den Systemen 1 und 2 schlägt: »Wenn wir uns vorstellen, wie sehr wir eine Entscheidung bereuen, wenn sie sich später als falsch herausstellt, bringen wir den intuitiven mit dem rationalen Ansatz zusammen«, beschrieb der Wissenschaftler sein Konzept. Die optimale Lösung bei einer Entscheidung ist die, die bei einem Irrtum am wenigsten Reue hervorruft. Dabei sei die Angst, einen Fehler zu begehen, wenn man eine Handlung unterlässt, viel größer, als die Sorge, dass man überreagiert. Auch dies sei ein Grund dafür, dass Überbehandlungen in der Medizin weit­­verbreitet sind, so Djulbegovic.

 

Die beste externe Evidenz aus Metaanalysen und sorgfältig geplanten Studien bewirkt noch keine evidenzbasierte Entscheidung. Wäre eine Entscheidung aus externer Evidenz allein ableitbar, könnte ein Automat die richtige Entscheidung treffen. Externe Evidenz ist die Basis, doch ohne Erfahrung und Intuition im Gespräch mit dem Patienten könne keine diagnostische oder therapeutische Entscheidung getroffen werden, fügte Dr. Johann Behrens von der Universität Halle Wittenberg hinzu.

 

Auch ein Apotheker gerät bei der Beratung in der Selbstmedikation mitunter in Zwiespalt: Muss er auf eine ärztliche Untersuchung dringen oder kann sich der Kunde mit geeigneten Arzneimitteln selbst behandeln? Dabei stehen dem Apotheker nur die Angaben des Kunden zu seinen Symptomen zur Verfügung, und er muss seine Entscheidung aufgrund seines Fachwissens über mögliche Risiken sowie auf der Basis von Intuition und Erfahrung treffen. Die Überlegung, welche Entscheidung bei einem Irrtum am wenigsten Reue hervorruft, kann helfen, diesen Konflikt zu lösen.

 

Für den Patienten ist es meist noch schwieriger als für Fachleute, sich für oder gegen eine Behandlung zu entscheiden, wenn nicht sicher ist, inwieweit sie ihm helfen wird. Der Patient wird heute jedoch im Rahmen eines »Shared-Decision-Making«, einer partizipativen Entscheidungsfindung, in die Entscheidung einbezogen.

 

Im tradierten paternalistischen Modell entscheidet der Arzt über die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die aus seiner professionellen Sicht am besten für den Patienten geeignet sind. Diese Vorgehensweise ist bei einer Notfallsituation ohne Zweifel auch angebracht.

 

Unverzichtbar sind partizipative Entscheidungen jedoch bei chronischen Krankheiten mit unsicherer Prognose und mehreren Optionen mit unterschiedlichen Nutzen-Schaden-Verhältnissen. Während bei akuten Erkrankungen oft keine Wahlmöglichkeit existiert und schnelles Handeln nötig ist, greift eine Therapie bei chronischen Erkrankungen dauerhaft in das Leben des Patienten ein. Dieser muss abwägen können, was ihm wichtig ist, was er leisten kann und auch, welches Risiko er zu tragen bereit ist. Dabei stellt sich häufig heraus, dass Arzt und Patient Risiken unterschiedlich bewerten.

 

Lebensqualität oder schnelle Gewissheit

 

Ein Beispiel: Ein Patient, der zu einem halbjährigen Segeltörn aufbrechen möchte, unterzieht sich kurz davor einer Routineuntersuchung, bei der sein Arzt einen leicht erhöhten PSA-Wert feststellt. Wird nun sofort eine Gewebeprobe entnommen, müsste der Segeltörn später beginnen oder vielleicht sogar ausfallen. Da bei diesem Patienten keine Risikofaktoren vorliegen, könnte auch ein aktives Überwachen als Strategie gewählt werden: Der Patient unterbricht seine Reise beispielsweise nach einem Vierteljahr und lässt den PSA-Wert kontrollieren. Während für den einen Patienten seine lange geplante Reise so schwer wiegt, dass er sich für eine Strategie des aktiven Überwachens entscheidet, wird ein anderer Patient es vorziehen, den Segeltörn abzukürzen oder ganz darauf zu verzichten, obwohl sein Arzt eine Strategie des Abwartens durchaus für vertretbar hält.

 

Der Arzt muss besonders gründlich aufklären, wenn das Risiko sehr hoch ist und gleichzeitig Behandlungsalternativen bestehen. Risikozahlen spiegeln immer den Durchschnitt wider. Dass es erhebliche Abweichungen zu beiden Seiten gibt, dürfe man dem Patienten nicht verschweigen, hob Dr. Monika Lelgemann, Präsidentin des Netzwerks Evidenzbasierte Medizin hervor.

 

Eine partizipative Entscheidung sei für Arzt wie Patient sehr anspruchsvoll, betonte Lelgemann. Vor allem durch unzählige Informationen im Internet, die sie nicht bewerten können, fühlen sich Patienten überfordert und reagieren ratlos. Deshalb erwartet der Patient von seinem Arzt nicht nur exzellente Fachkenntnisse, sondern auch eine intuitive Entscheidung. Viele Patienten fragen ihren Arzt, was er selbst tun würde, wäre er betroffen. Sie möchten die Unsicherheit auflösen oder wenigstens teilen. /

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