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Leitlinie Kreuzschmerz

So viel wie nötig, so wenig wie möglich

05.04.2017
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Von Kerstin A. Gräfe / Seit März gibt es die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) »Nicht spezifischer Kreuzschmerz« in aktualisierter Version. Für die raren wirksamen Therapieoptionen wird fast einhellig die Empfehlung »so kurz und so gering dosiert wie möglich« ausgesprochen. Insgesamt sind die Grade der Empfehlungen schwach.

Gleich zu Beginn des Kapitels »Medikamentöse Therapie« verweist die Leit­linie darauf, dass die verfügbaren medikamentösen Therapien für akute und mehr noch für chronische nicht spezifische Kreuzschmerzen insgesamt mäßig wirksam seien. Das spiegelt sich auch in den weitgehend schwachen Graden der ausgesprochenen Empfehlungen wider. Mit am besten schneiden noch nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) ab, die mit einer starken Empfehlung in der niedrigsten effektiven Dosis für die kürzest mögliche Zeit eingesetzt werden können. Mehrere Übersichtsarbeiten belegten im Vergleich zu Placebo eine kurzzeitige schmerzlindernde und funktionsverbessernde Wirksamkeit oral applizierter NSAR bei akuten und chronischen nicht spezifischen Kreuzschmerzen, heißt es in der Leitlinie. Hingegen hätte sich zur Wirksamkeit der parenteralen Applikation keine Evidenz gefunden. Innerhalb der Gruppe der NSAR fänden sich keine wesentlichen Unterschiede in der Wirksamkeit. Die Autoren empfehlen eine Tagesdosis von bis zu 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Na­proxen.

 

Aus für Paracetamol

Aufgrund der geänderten Evidenzlage wurde der Empfehlungsgrad für Paracetamol abgeschwächt: Es sollte nicht zur Behandlung nicht spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden. Hintergrund sind zwei randomisierte kontrollierte Studien aus dem Jahr 2015, in denen die Einnahme von Paracetamol verglichen mit Placebo keine Verbesserung der Schmerzsymptomatik bei Patienten mit akuten oder chronischen nicht spezifischen Kreuzschmerzen brachte. In beiden Gruppen traten unerwünschte Ereignisse vergleichbar häufig auf, jedoch fanden sich in der Paracetamol-Gruppe signifikant mehr Patienten mit abnormen Leber­werten. Die klinische Relevanz ist bislang unklar.

 

Lediglich eine offene Empfehlung spricht die Leitlinie für die Anwendung von Cyclooxygenase-2-Hemmern aus. COX-2-Hemmer könnten unter Berücksichtigung der Warnhinweise zur Behandlung nicht spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden, wenn NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden. Mit Ausnahme von Etoricoxib in der Indikation Spondylitis ankylosans seien COX-2-Hemmer nicht für das Anwendungsgebiet Kreuzschmerzen zugelassen.

Tabelle: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Nationales Programm für Versorgungsleitlinien, DOI: 10.6101/AZQ/000061)

Empfehlungsgrad Beschreibung Formulierung
A starke Empfehlung soll (nicht)
B Empfehlung sollte (nicht)
offen kann

Unter strikten Auflagen wird der Anwendungsbereich für Opioide und Metamizol leicht erweitert. Letzteres kann (offene Empfehlung, siehe Tabelle) auf Grundlage eines Expertenkonsens zur Behandlung nicht spezifischer Kreuzschmerzen in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich angewendet werden, wenn NSAR kontraindiziert sind. Opioide können zur Behandlung akuter nicht spezifischer Kreuzschmerzen bei fehlendem Ansprechen oder Vorliegen von Kontraindikationen gegen nicht opioide Analgetika angewendet werden. Bei chronischen nicht spezifischen Kreuzschmerzen kommen Opioidanalgetika zur kurzzeitigen Behandlung (bis zwölf Wochen) in Betracht, wenn Kontraindikationen gegen nicht opioide Analgetika vorliegen beziehungsweise diese nicht ansprechen.

 

Schwache Evidenz für Phytos

 

Nicht empfohlen wird die Behandlung mittels Muskelrelaxanzien, antiepileptischen Medikamenten und Antidepressiva. Zwar habe Duloxetin in einer herstellerfinanzierten Übersichtsarbeit bei chronischen nicht spezifischen Kreuzschmerzen auf die Schmerzintensität einen geringen positiven Effekt gezeigt, jedoch handle es sich hier um eine Off-Label-Anwendung.

 

Auch bei den Phytopharmaka sieht es mit der Wirksamkeit eher mäßig aus. Der Leitlinie zufolge kann mit Weidenrinde in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung chronischer nicht spezifischer Kreuzschmerzen ein Therapieversuch unternommen werden. Teufelskralle hingegen sollte nicht angewendet werden. Die Autoren begründen dies mit einen im Vergleich zur Weidenrinde geringeren Evidenzgrad und einer fehlenden Registrierung in der Indikation Kreuzschmerz. Eine schwache Evidenz liegt für Capsa­icin-Pflaster und -Cremes vor. Sie können im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen angewendet werden, da sie laut Leitlinie vermutlich zum Wohlbefinden beitragen und nicht schaden. Von Beinwell-haltigen Cremes raten die Autoren aufgrund eines geringen Evidenzniveaus eher ab, jedoch sei im Rahmen des Selbstmanagements eine Anwendung vertretbar. /

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