Gegen die Inflammation im Darm |
 | 04.04.2011 14:41 Uhr |
Von Siegtraut Dorothea Herder, Christoph Herder / In Deutschland leiden Schätzungen gemäß circa 37 000 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren an Chronisch-Entzündlichen Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.
Wie Erwachsene – in der Bundesrepublik sind insgesamt circa 320 000 Menschen betroffen – klagen auch sie zumeist über Durchfall mit häufigen, oft breiigen Stuhlgängen und immer wieder auftretenden Bauchschmerzen und Krämpfen sowie oftmals auch über Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und Müdigkeit (Abbildung 1). Pro Jahr erkranken etwa 800 pädiatrische Patienten neu (1). Insbesondere beim pädiatrischen Morbus Crohn ist eine zunehmende Inzidenz zu verzeichnen.
Abbildung 1: Kinder mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen klagen oftmals über chronisch-rezidivierende Bauchschmerzen, Durchfall und Mattigkeit.
Foto: AOK
Gerade bei Kindern und Jugendlichen ist die frühzeitige CED-Erkennung und -Therapie von großer Bedeutung. Morbus Crohn kann das Wachstum beeinträchtigen und auch die Pubertät verzögern. Kinder gehören stets in die Hand eines erfahrenen pädiatrischen Gastroenterologen.
Nach Auswertungen des deutschen Patientenregisters CEDATA (siehe Kasten) als Register für Kinder und Jugendliche mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen der »Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie (GPGE)« werden 30 Prozent der Krankheitsfälle vor dem zehnten Geburtstag identifiziert. Auch Säuglinge und Kleinkinder können schon betroffen sein. Die meisten Erstdiagnosen werden aber im Alter von zehn bis zwölf Jahren gestellt.
Colitis ulcerosa & Morbus Crohn
Die CED werden unterteilt in Morbus Crohn (MC), Colitis ulcerosa (CU) und die undifferenzierte Colitis. Letztere beschreibt eine Dickdarmentzündung, die noch nicht eindeutig einer CU oder einem MC zugeordnet werden kann. Im Krankheitsverlauf ist dann in der Regel eine Differenzierung der Diagnose möglich (2).
Da die Datenlage zu CED-Erkrankungen bei Kindern unzureichend ist, wurde 2004 das CED-Register CEDATA gegründet, das seit Beginn dieses Jahres am Fachbereich Medizin der Justus-Liebig-Universität Gießen geführt wird. Hier werden Neuerkrankungen, klinische Befunde und Laborwerte erfasst, die von Kinderärzten mithilfe von Ersterfassungs- und Folgemeldebögen übermittelt werden. Mittlerweile sind über 3000 Patienten registriert, die von 82 deutschen und österreichischen Pädiatern gemeldet wurden.
Die Gewinnung klinischer und (pharmako-)epidemiologischer Daten soll zur effektiveren Beurteilung der verschiedenen Behandlungsoptionen bei unterschiedlichen Krankheitskonstellationen beitragen und die Erfassung unerwünschter Wirkungen ermöglichen.
CEDATA führt auch Umfragen bei Betroffenen zu Versorgungswünschen durch und schließt damit eine wichtige Lücke in der Versorgungsforschung. Zwar gelten randomisierte kontrollierte klinische Studien (Randomised Controlled Trial; RCT) nach wie vor als Goldstandard für Therapieentscheidungen. Im klinischen Alltag jedoch gibt es immer wieder Fragestellungen, die sich mithilfe von RCTs nicht beantworten lassen.
Gerade in der Pädiatrie stoßen RCTs oftmals an ihre Grenzen. So ist zum Beispiel bei seltenen Erkrankungen die Population so klein, dass eine RCT nicht mit ausreichend großer statistischer Power konzipiert werden kann. Chronisch kranke Kinder und Jugendliche werden aus ethischen Gründen oftmals von RCTs ausgeschlossen. Positive und negative Therapie-Langzeiteffekte werden in zeitlich limitierten RCTs nicht erfasst, seltene unerwünschte Arzneimittelwirkungen nicht detektiert.
RCTs einzelner Arzneistoffe haben wenig Aussagekraft bei Erkrankungen, bei denen ein komplexes Therapieregime zum Einsatz kommt. Durch Erfassung in einem Register können wertvolle Erkenntnisse über die Krankheit, ihren Verlauf und ihre Therapie gewonnen werden. Größte Schwäche von Registern ist, dass es durch Selektion zur Verzerrung kommen kann, da eine Randomisierung nicht stattfindet. Idealerweise werden Register deshalb mit Therapieoptimierungsstudien verzahnt.
Bei Morbus Crohn (Abbildung 2a) kann die chronisch-granulomatöse Entzündung den gesamten Magen-Darm-Trakt von der Lippe bis zum After betreffen, wobei bevorzugt der untere Teil des Dünndarms mit Übergang zum Dickdarm und seltener andere Abschnitte befallen sind. Es können gleichzeitig mehrere Darmabschnitte erkrankt sein, die durch gesunde Abschnitte voneinander getrennt sind.
Das Befallsmuster ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und beeinflusst das Beschwerdebild. Die gesamte Darmwand kann entzündlich verändert sein. In der Folge können Aphthen, Geschwüre und Fisteln entstehen. Durch Narbenbildung im Krankheitsverlauf besteht die Gefahr der Bildung von Darmstenosen oder Strikturen. Bei dem häufig vorliegenden Dünndarmbefall kommt es durch Resorptionsstörungen zu Malnutrition und Gewichtsverlust.
Abbildung 2: Die verschiedenen Formen von Morbus Crohn (a) und Colitis ulcerosa (b) sind durch unterschiedliche Befallsmuster und Krankheitsaktivitäten gekennzeichnet.
Die Entzündung bei Colitis ulcerosa (Abbildung 2 b) befällt ausschließlich den Dickdarm. Sie beginnt immer im Rectum und breitet sich – anders als beim Morbus Crohn – kontinuierlich aus. Im Gegensatz zu MC, bei dem die Entzündungen zur Zerstörung der gesamten Darmwand führen und sich bis in benachbartes Darmgewebe »durchgraben« können (Abbildung 3a), sind bei CU nur die obersten Schichten der Darmwand betroffen (Abbildung 3b). Die Durchfälle sind häufig blutig. Gewichtsverlust ist bei dieser Erkrankung selten.
Abbildung 3: Im Gegensatz zu Morbus Crohn, bei dem die Entzündungen zur Zerstörung der gesamten Darmwand führen und sich bis in benachbartes Darmgewebe »durchgraben« können, sind bei Colitis ulcerosa nur die obersten Schichten der Darmwand betroffen.
Bei beiden Erkrankungen, häufiger jedoch bei MC, kann es zu extraintestinalen Manifestationen, besonders an den Gelenken (Arthritiden) und der Haut (zum Beispiel Erythema nodosum) kommen. Bei circa 20 Prozent der MC-Patienten treten perianale Fisteln auf.
Ein wesentlicher Unterschied im Vergleich zu Erwachsenen mit CED ist, dass bei Kindern und Jugendlichen die Krankheitsaktivität deutlich ausgeprägter und die Ausdehnung des Befalls größer ist. Bei MC unterscheidet sich zudem das Befallsmuster von dem erwachsener Männer und Frauen.
Diagnose und Therapie
Eine sorgfältige Anamnese bei gleichzeitiger Erkundung nicht nur der Familiengeschichte, sondern auch der extraintestinalen Symptome ist Grundlage der Diagnostik (3). Die körperliche Untersuchung und Laborwerte können den Verdacht auf eine CED erhärten. Bei MC finden sich fast immer pathologische Entzündungswerte.
In den letzten Jahren hat sich die Bestimmung inflammatorischer Marker im Stuhl wie zum Beispiel Calprotectin sowohl in der Initial- als auch in der Verlaufsdiagnostik als aussagekräftig erwiesen. Fäkales Calprotecin korreliert eng mit der mukosalen Entzündung. Es gilt als Maß für die Einwanderung von Granulozyten ins Darmlumen und damit als zuverlässiger Indikator für inflammatorische Prozesse. Die nicht invasive Calprotectin-Messung im Stuhl macht den Grad der mukosalen Heilung und der Krankheitsaktivität im Rahmen der Therapie überprüfbar.
Durch Ösophago-Gastro-Duodenoskopie und Koloskopie mit Gewebeprobennahme ist in der Regel eine eindeutige Diagnose zu stellen. Endoskopien werden bei Kindern und Jugendlichen im Gegensatz zu Erwachsenen immer in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Dies ist wichtig, um das Risiko für eine Traumatisierung durch die Untersuchung so gering wie möglich zu halten.
Zur CED-Standardtherapie und Entzündungshemmung kommen bei Erwachsenen sowie Jugendlichen und Kindern je nach Schweregrad und Krankheitsverlauf wenn auch zum Teil off label grundsätzlich die gleichen medikamentösen Wirkstoffe und hier 5-Aminosalizylsäure/Sulfasalazin, orale und lokale Kortikosteroide sowie Immunsuppressiva wie Azathioprin und Methotrexat, bei starken Schüben und schwerer CED auch Ciclosporin und Tacrolimus zum Einsatz (siehe Tabelle).
| Wirkstoff | Anwendungs- gebiete und Zulassungs- modalitäten | Besonderheiten | Dosierung |
|---|---|---|---|
| Mesalazin | MC und CU geringer bis mittlerer Aktivität, Zulassung ab sechs Jahre | Lokale Wirkung | 30 bis 50 mg/kg/Tag verteilt auf zwei bis drei Einzeldosen (maximal 3 bis 4 Gramm) |
| Olsalazin | CU geringer bis mittlerer Aktivität, keine Zulassung für Kinder | Lokale Wirkung | Keine Dosisempfehlung für Kinder |
| Sulfasalazin (Synonym: Salazosulfa- pyridin) | MC und CU geringer bis mittlerer Aktivität, Zulassung ab zwei Jahre | Überwiegend lokale Wirkung, effektiv bei Arthritiden | Initialdosis 40 bis 60 mg/kg/Tag Erhaltungsdosis 30 bis 40 mg/kg/Tag verteilt auf drei bis vier Einzeldosen |
| Systemische Glucocorticoide | MC und CU mittlerer bis hoher Aktivität. Zulassung für Kinder zur alternierenden oder intermittierenden Therapie | Systemische Wirkung | zum Beispiel Prednisolon: Initialdosis 1 bis 3 mg/kg/Tag Erhaltungsdosis 0,25 mg/kg/Tag |
| Budesonid | MC geringer bis mittlerer Aktivität, Befall des Ileum und Colon ascendens, keine Zulassung für Kinder | Überwiegend lokale Wirkung | 9 mg/Tag verteilt auf ein bis drei Einzeldosen |
| Azathioprin | MC und CU mittlerer bis hoher Aktivität bei Steroidabhängigkeit oder -resistenz, Zulassung für Kinder | Prodrug, systemische Wirkung | Initialdosis 1 bis 3 mg/kg/Tag, Anpassen an klinisches Ansprechen und Verträglichkeit |
| Mercaptopurin | Off label bei MC und CU, Zulassung für andere Indikationen | Prodrug, systemische Wirkung | 2,5 mg/kg/Tag oder 50 bis 75mg/m2 Körperoberfläche/Tag |
| Ciclosporin | Off label bei MC und CU bei sehr schwerem Schub, gegebenenfalls Überbrückung bis zur Wirksamkeit von Aza, keine Zulassung für Kinder | Systemische Wirkung | 4 mg /kg/ Tag oral |
| Methotrexat | Off label bei MC und CU, Zulassung für andere Indikationen | Systemische Wirkung, einmal pro Woche | 10 bis 15mg/m2 Körperoberfläche/Wocheplus 5 mg Folsäure/Woche |
| Infliximab | MC hoher Aktivität und Nichtansprechen auf konventionelle Therapie, Zulassung für Kinder ab sechs Jahren | Systemische WirkungInfusion alle acht Wochen, immunsuppressive Begleittherapie erforderlich | 5mg/kg als intravenöse Infusion über einen Zeitraum von zwei bis vier Stunden |
Die S3-Leitlinie »Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn« hält einige wenige Besonderheiten fest. Die Auswahl der Wirkstoffe orientiert sich an Faktoren wie Lokalisation des Befalls, Krankheitsaktivität, individuelles Ansprechen auf die Therapie, Verträglichkeit und extraintestinale Manifestationen. Für die Beurteilung eines Therapieerfolges in klinischen Studien ist zu berücksichtigen, dass es unter Placebo in 20 bis 30 Prozent der Fälle zur Remissionsinduktion kommt (1).
Klinische Langzeitstudien zu Wirkungen und Nebenwirkungen bei Kindern existieren nicht. Deshalb müssen Wirkungen und Nebenwirkungen bei ihnen besonders sorgfältig registriert, dokumentiert und abgewogen werden. Die Behandlung sollte immer individuell patienten- und somit dosisadaptiert und in keinem Fall schematisch erfolgen.
Antinflammatorische Salazine
5-Aminosalicylsäure-(5-ASA-)Derivate wie Mesalazin und Olsalazin stellen eine wichtige Stoffgruppe zur Behandlung bei geringer und mittlerer Krankheitsaktivität dar. Die Wirkstoffe liegen in verschiedenen galenischen Darreichungsformen wie Kapseln und Mikropellets vor. Je nach Art der Verkapselung wirken sie lokal in unterschiedlichen Darmabschnitten. Bei Anwendung der Mikropellets ist der Hinweis wichtig, dass diese nicht zerkaut werden dürfen, um die Mikroverkapselung nicht zu zerstören.
Die systemische Mesalazin- oder Olsalazin-Absorption, die in einer Größenordnung von 10 bis 40 Prozent liegt, trägt wahrscheinlich nicht zur antientzündlichen Wirkung auf die Darmschleimhaut bei. Nebenwirkungen wie Nierenfunktionsstörungen einschließlich einer interstitiellen Nephritis, Pankreatitis und Pneumonitis kommen selten vor.
Sulfasalazin (synonym: Salazosulfapyridin, SASP) wirkt überwiegend im Colon. Mit Suppositorien oder Klysmen wird der distale Colonabschnitt erreicht. SASP scheint bei CED-Arthritiden systemisch effektiver als andere 5-ASA-Verbindungen zu sein. Gastrointestinale Nebenwirkungen und Kopfschmerzen sind häufiger als bei den anderen 5-ASA-Derivaten. Es kann außerdem zu Knochenmarksdepressionen kommen. Für das größere Nebenwirkungspotenzial ist vermutlich Sulfapyridin als eines der beiden Spaltprodukte verantwortlich.
Prednison, Budesonid & Co.
Glucocorticoide wie Prednison, Prednisolon, Hydrocortison und Methylprednisolon kommen zum Einsatz, wenn eine höhere Krankheitsaktivität vorliegt, 5-ASA-Derivate also unzureichend wirksam sind, und wenn in erster Linie der obere Gastrointestinaltrakt befallen ist. Sie werden auch bei extraintestinalen Manifestationen appliziert.
Budesonid nimmt unter den Glucocorticoiden eine Sonderstellung ein. Nur zehn Prozent der verabreichten Substanz gelangen in die systemische Zirkulation. Die lokale Wirkung im distalen Ileum und im proximalen Colon steht im Vordergrund.
Budesonid hat zwar weniger Nebenwirkungen als die anderen Corticoide, doch auch die Wirksamkeit ist dadurch geringer. Es wird bei Kindern mit MC schwacher bis mittlerer Aktivität off label eingesetzt. Der Genuss von Grapefruitsaft kann die systemische Wirkstoff-Exposition verdoppeln, da Inhaltsstoffe der Grapefruit CYP 3A4 hemmen, den Metabolismus von Budesonid verlangsamen und den Budesonid-Wirkstoffspiegel somit steigern. Der Saftkonsum sollte daher vermieden werden.
Bei der Wirkstoffgruppe der Glucocorticoide sind die Nebenwirkungen limitierend, wobei besonders eine Wachstumsstörung bei Kindern und Jugendlichen vermieden werden muss. Empfohlen wird deshalb die zeitlich begrenzte Anwendung. In Abhängigkeit von Dosierung und Behandlungsdauer treten typische Steroidnebenwirkungen wie Cushing-Syndrom, Akne, Striae, Osteoporose, Katarakt, Hypertonus et cetera auf. Die regelmäßige augenärztliche Kontrolle und Überwachung des Wachstums ist erforderlich.
Steroidhaltige Darreichungsformen gibt es auch zur rektalen Anwendung in Form von Rektalschaum, Klysmen oder Suppositorien bei distaler Colitis und Proctitis. Bei Kindern sind diese Formen der CU aber eher selten, da bei ihnen meistens auch höhere Colonabschnitte betroffen sind. Außerdem scheitern rektale Anwendungen je nach Alter und Reife des Patienten zumeist an mangelnder Compliance.
Ein immer wieder beobachtetes Phänomen stellt die Steroidabhängigkeit der Erkrankung dar: Bei Unterschreiten einer bestimmten Steroiddosis steigt die Krankheitsaktivität wieder an. Da eine Steroid-Dauertherapie bei Kindern mit Wachstumsstörungen einhergeht, ist die Behandlung der steroidabhängigen CEDs eine Domäne der Immunsuppressiva.
Azathioprin und Mercaptopurin
Die bedeutendsten Substanzen unter den Immunsuppressiva sind Azathioprin (Aza) und 6-Mercaptopurin (6-MP). Beide Substanzen sind Prodrugs, die intrazellulär in verschiedene Purin-Thioanaloga umgewandelt werden. Neue pädiatrische Studien zeigen, dass im Sinne einer »hit hard and early«-Strategie der frühzeitige Einsatz von Aza mit Blick auf die Rezidivrate vorteilhaft ist (5).
Indikationen sind mittelschwere bis schwere chronisch-aktive Verlaufsformen von MC oder CU, steroidabhängige CEDs, Fisteln und Remissionserhalt durch Langzeittherapie. Durch Einsatz von Aza oder 6-MP können durchschnittlich 60 Prozent der Steroiddosis eingespart werden. Einige Patienten können sogar komplett auf Steroide verzichten. Problematisch ist, dass bis zum vollen Wirkungseintritt zwei bis vier, in Einzelfällen sogar bis zu sechs Monate vergehen.
Durch einen genetischen Polymorphismus haben circa zehn Prozent der deutschen Bevölkerung einen Thiopurinmethyltransferase (TPMT)-Mangel. Da TPMT für den Abbau von Aza und 6-MP verantwortlich ist, besteht bei diesen Patienten die Gefahr der erhöhten Toxizität durch verlangsamten Wirkstoff-Abbau. Ein Test auf TPMT-Mangel vor Therapiebeginn wird nicht routinemäßig durchgeführt, sollte aber bei rascher Blutbildverschlechterung erwogen werden.
Nebenwirkungen treten bei zehn bis 30 Prozent der Patienten auf und können teilweise durch eine einschleichende Dosierung vermindert werden. Es kann zu gastrointestinalen Beschwerden, Pankreatitis, Fieber, Arthralgien, gehäuften Infekten, Exanthemen, Leukopenien und Thrombopenien kommen. Laborkontrollen sind zu Beginn wöchentlich, nach acht Wochen monatlich durchzuführen.
Abbildung 4: Bei der Gabe von Azathioprin und 6-Mercaptopurin müssen Eltern, Arzt und Apotheker besondere Aufmerksamkeit walten lassen und gegebenenfalls überprüfen, ob blaue Flecken tatsächlich zum Beispiel auf einen Fahrradunfall oder aber auf Komplikationen im Therapieverlauf zurückzuführen sind.
Foto: Superbild
Die Eltern der kleinen Patienten müssen im Falle einer Aza- oder 6-MP-Therapie auf die mögliche Bedeutung von Infektionen, ungeklärten blauen Flecken oder Blutungen beziehungsweise anderen Manifestationen, die auf eine Knochenmarkssuppression hinweisen, verwiesen und zur besonderen Aufmerksamkeit angehalten werden (Abbildung 4).
Überhaupt ist es Sache des Apothekers, spezifische Verhaltensregeln aufzuzeigen, so zum Beispiel in diesem Fall darauf zu verweisen, dass starke UV-Exposition zu meiden ist. Zum Aufenthalt im Freien sollte Sonnenschutz mit hohen Lichtschutzfaktoren empfohlen werden.
Generell zählt es in den Verantwortungsbereich des Apothekers, des Weiteren die Compliance und Motivation zum Einhalt der komplexen Therapiepläne und der erforderlichen Laborkontrollen durch ausführliche Beratung und Information nicht zuletzt über das Krankheitsbild zu steigern.
In der Betreuung pädiatrischer CED-Patienten sollte er stets nach Anwendungsproblemen fragen, um diese beheben oder gegebenenfalls zur erneuten ärztlichen Konsultation raten zu können. Regelmäßig gilt es auch, das Medikationsprofil zu prüfen. Der Apotheker sollte an Labor- und sonstige Kontrollen erinnern. Auch und gerade bei einer Aza-Erstverordnung empfiehlt sich stets ein Interaktionscheck, da es zu zahlreichen Wechselwirkungen mit anderen Wirkstoffen kommen kann.
Nur gelegentlich wird bei Unverträglichkeit von Aza und 6-MP Mycophenolatmofetil appliziert. Die Datenlage zum Einsatz dieses Wirkstoffes in der Pädiatrie ist sehr lückenhaft. Es spielt damit eine unbedeutende Rolle.
Ciclosporin und Methotrexat
Ciclosporin, ein Stoffwechselprodukt des Pilzes Tolypocladium inflatum, wird in erster Linie off label zur Akuttherapie bei hoher Krankheitsaktivität oder parallel zu Aza als Überbrückung bis zum Wirkungseintritt gegeben. Die Behandlung mit Ciclosporin erfordert ein Therapeutisches Drug Monitoring (TDM).
Nahezu alle pädiatrischen Patienten erleiden als Nebenwirkung eine Hypertrichose, die als belastend empfunden wird. Sehr häufig tritt eine ebenfalls belastende Gingivahyperplasie mit Entzündungen auf. Seltenere Nebenwirkungen sind Hypertonie sowie nephro- und hepatotoxische Wirkungen. Aus diesen Gründen wird Ciclosporin A nicht in der Langzeittherapie verwendet.
Studien zeigen, dass bei Kindern zur Erzielung vergleichbarer Blutspiegel eine höhere Dosis pro kg Körpergewicht als bei Erwachsenen benötigt wird (6). Wichtig ist auch hier, auf den erforderlichen Grapefruit-Verzicht und die Notwendigkeit von UV-Schutz zu verweisen.
Tacrolimus zur systemischen Anwendung spielt in der Pädiatrie mangels Daten ebenfalls keine Rolle. Lediglich die Salbenapplikation bei therapierefraktärem oralem und perianalem Befall hat sich bei Kindern als erfolgreich erwiesen (1).
Auch für Methotrexat liegen nur wenige Daten für die Therapie bei Kindern vor. Es wird off label bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit von Aza oder 6-MP eingesetzt. Die Wirkung tritt nach sechs bis 16 Wochen ein. Während der Therapie ist eine Folsäuresubstitution erforderlich. Aufgrund der Hepatotoxizität und mangelnder Erfahrung in der allgemeinärztlichen Klinik und Praxis sollte die Behandlung nur in spezialisierten Zentren erfolgen. Die orale Anwendung erfolgt einmal wöchentlich. Auf Alkohol muss während der Therapie verzichtet werden, da die Lebertoxizität sonst erhöht wird. Dieser Hinweis ist insbesondere für jugendliche Anwender wichtig.
Infliximab in speziellen Zentren
Der Tumornekrosefaktor-alpha-Antikörper Infliximab ist zugelassen zur Behandlung eines schwergradigen, aktiven MC bei Kindern ab sechs Jahren, die nicht auf eine konventionelle Therapie mit Corticosteroiden oder Immunmodulatoren beziehungsweise eine primäre Ernährungstherapie ansprechen oder aber Gegenanzeigen aufweisen.
Infliximab darf nur in Kombination mit einer immunsuppressiven Begleittherapie gegeben und nur durch qualifizierte CED-erfahrene Ärzte angewendet werden. Es wird als Infusion alle acht Wochen in spezialisierten Zentren appliziert. Nach einmaliger Gabe erreichen 48 Prozent der Patienten mit aktivem MC eine Remission (7). Bei Patienten mit Fistelbildung beträgt die Erfolgsrate nach drei Infusionen 55 Prozent. Das optimale Dosierungsintervall für den Remissionserhalt ist noch unklar.
Zur Erhöhung der Response empfiehlt sich die begleitende Gabe von Aza. So wird auch die Gefahr der Bildung von Antikörpern gegen Infliximab reduziert. Die sehr gute Wirksamkeit wird mit häufigen, teils schweren Nebenwirkungen bei 16 Prozent aller Patienten erkauft, die sich durch gleichzeitige Gabe von Steroiden und Antihistaminika jedoch teilweise mildern lassen.
Unter den Nebenwirkungen werden die Sofort- und die Spätreaktionen unterschieden. Zu den Sofortreaktionen zählen Flush, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, Fieber, Kopfschmerzen, Hypotonie et cetera. Zu den Spätreaktionen zählen gehäufte Infektionen, die bei Kindern stärker als bei Erwachsenen sind, sowie Gelenkbeschwerden, Pseudo Lupus erythematodes, die Gefahr der Reaktivierung einer Tuberkulose beziehungsweise ein erhöhtes Neoplasierisiko. Werden Patienten nach einem behandlungsfreien Intervall von zwei bis vier Jahren erneut mit Infliximab behandelt, so erleiden über zehn Prozent eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion.
Die Antibiotika Metronidazol und Ciprofloxacin werden bei Fisteln, insbesondere bei bakterieller Besiedelung unterstützend eingesetzt.
Ein interessanter neuerer Therapieansatz ist die Gabe von E. coli Nissle 1917 zum Remissionserhalt bei CU. Es hat sich als gleichwertig zu den 5-ASA-Derivaten erwiesen (1). Metaanalysen zeigen, dass insgesamt der Erfolg der Probiotika – gemessen an den anfangs in sie gesetzten Erwartungen – sehr bescheiden ist (8,9).
Remission durch Elementardiät
In den letzten Jahren hat sich bei MC eine spezielle Ernährungstherapie zur Remissionseinleitung bei Kindern, weniger jedoch bei Erwachsenen, bewährt. Metaanalysen zeigen, dass 60 bis 70 Prozent der Patienten mit MC eine klinische Remission mithilfe einer Elementardiät erreichen. Diese Remission wird nach drei bis sechs Wochen ausschließlicher enteraler Ernährungstherapie erreicht und ist damit gleichwertig zur Remissionseinleitung mit Steroiden (10).
Die Wiedereinführung der normalen Kost erfolgt schrittweise über ein bis drei Wochen. Für Kinder sind verschiedene bilanzierte Trink-Formelnahrungen mit unterschiedlichen Energiegehalten im Handel. Welches die optimale Zusammensetzung einer solchen Trinknahrung ist, muss in Zukunft durch vergleichende Studien geklärt werden. Eine mangelnde Bereitschaft des Patienten zur Umsetzung der Ernährungstherapie ist die entscheidende Hürde für diese Therapieform.
Da die Nahrungen ärztlich verordnet und über Apotheken bezogen werden, kann der Apotheker ein wichtiger Motivator sein. Medizinische Nahrungen gehören nicht zu den Hilfsmitteln und sind somit auch nicht genehmigungspflichtig. Eine vorherige Abklärung mit der Krankenkasse empfiehlt sich erfahrungsgemäß dennoch, um Problemen bei der Abrechnung vorzubeugen.
Chirurgische Therapie
Hält die Krankheitsaktivität trotz medikamentöser Therapie und Elementardiät an, so können chirurgische Maßnahmen unumgänglich werden. Dies gilt besonders bei gleichzeitig vorliegender Wachstumsstörung im Rahmen eines MC. Bei MC dienen operative Methoden im Wesentlichen der Behandlung von Komplikationen wie Fisteln und Strikturen, also Engstellen im Dünndarm. Fisteln sind nur bei 70 Prozent der Kinder mit Medikamenten heilbar. Typische Symptome von Strikturen sind kolikartige Bauchschmerzen, Erbrechen und Gewichtsabnahme.
Es kommen verschiedene OP-Techniken zum Einsatz. Nach erfolgreicher Operation holen die Kinder in der Regel rasch an Längenwachstum auf und nehmen wieder an Gewicht zu. Das belegt folgendes Fallbeispiel. Eine Patientin des Jahrgangs 1993 zeigt im Alter zwischen 12 und 15 Jahren eine kontinuierliche Verlangsamung der Gewichtszunahme. Schließlich klagt sie über rezidivierende Unterbauchschmerzen rechts sowie Durchfall und zeigt positive Entzündungszeichen in Blut und Stuhl. Die Diagnose lautet Morbus Crohn, Hauptbefall ileozökal.
Abbildung 5: Korrelation zwischen Gewichtsverlauf und klinischem Zustand einer jungen MC-Patientin nach Operation. ED=Erstdiagnose und OP= Operation.
Initial wird eine Ernährungstherapie über sechs Wochen eingeleitet, parallel eine immunmodulierende Therapie mit Azathioprin begonnen. Darunter ist lediglich eine Teilremission zu verzeichnen, darum wird zusätzlich Prednisolon per os gegeben. Kurz nach Beendigung der systemischen Steroidtherapie kommt es zur Exazerbation der Symptomatik. Aufgrund einer Stenosierung wird die Patientin im Alter von 16 Jahren operiert und eine Ileozökalresektion durchgeführt. Über 12 Monate wird dann erneut Azathioprin gegeben. Die Patientin ist bis heute beschwerdefrei. Die Perzentilenkurve zeigt die Korrelation zwischen Gewichtsverlauf und klinischem Zustand der Patientin (Abbildung 5).
Große seelische Belastung
Ob Untergewicht oder reduziertes Längenwachstum: Gerade Jugendliche leiden häufig darunter, der/die Kleinste und/oder in der Pubertätsentwicklung im Rückstand zu sein. Überhaupt sind auch und gerade bei der CED seelische Aspekte wie bei allen chronischen Erkrankungen von großer Bedeutung. Dies gilt besonders bei Eintritt in die Adoleszenz.
Abbildung 6: Die psychischen Belastungen sind nicht nur für die betroffenen Kinder, sondern auch für die Eltern groß.
Foto: DAK
Sorgen, Ängste, Enttäuschung, Schuldgefühle, Benachteiligung von Brüdern und Schwestern: Die generellen psychischen Belastungen sind nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für Geschwister und Eltern groß (Abbildung 6). Die Bedeutung einer psycho- oder verhaltens- beziehungsweise familientherapeutischen Begleitung ist nicht zu unterschätzen. Auch der Austausch mit anderen Betroffenen kann hilfreich sein. Die Apotheke sollte auf Hilfsangebote durch Selbsthilfegruppen verweisen.
Unter www.dgp.de lassen sich Adressen von Selbsthilfegruppen finden. Die Website www.dccv.de bietet allgemeine Informationen und ein Online-Chat-Forum der Abteilung kids & teens. Angebote der Kind-Eltern-Initiative der Deutschen Morbus crohn und Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV) e. V. wie Wochenendseminare für Eltern, Elterngesprächskreise oder Informationen für Lehrer lassen sich auf www.dccv.de/die-dccv/arbeitskreise/kind-eltern-initiative finden. www.kompetenznetz-ced.de bietet Medikamenteninformationen für Ärzte und Patienten oder Auskünfte über notwendige Laborkontrollen während der Therapien. www.gpge.de schließlich zeigt Fachärzte und spezialisierte Zentren et cetera auf.
Kommen auf Wunsch der Eltern in Eigeninitiative alternative Therapieformen zum Einsatz, so muss der Kindergastroenterologe darüber informiert werden. Auch eine Änderung beziehungsweise ein Absetzen der schulmedizinischen Therapie darf stets nur in Absprache mit dem Arzt erfolgen.
CED bei Kindern sind eine große Herausforderung. Es gibt keine einfachen Lösungen. Vor den kleinen und jungen Patienten liegen Jahrzehnte, die von einer langen Therapie und zahlreichen Arztkonsultationen geprägt sind. Auch die Berufsplanung muss unter Umständen angepasst werden. Ziel der Behandlung ist, ihnen trotz allem eine gute körperliche, seelische und soziale Entwicklung zu ermöglichen. Die kontinuierliche Betreuung durch den Apotheker kann dieses Ziel unterstützen. /
Literatur bei den Verfassern
Siegtraut Dorothea Herder studierte Pharmazie in Marburg. Nach ihrer Approbation 1991 arbeitete sie in einer Krankenhausapotheke in Botswana. Für eine Nichtregierungsorganisation fertigte sie dort eine Literaturstudie über Teufelskrallenwurzel an. Zurück in Deutschland zunächst mehrere Jahre vertretungsweise in verschiedenen öffentlichen Apotheken tätig, führte Herder Beratungen für Eltern und Kinder mit Neurodermitis in einer Kinderarztpraxis durch. Seit ihrer Promotion 2010 ist Herder in einer öffentlichen Apotheke tätig und unterrichtet gleichermaßen an der PTA-Fachschule in Siegen. Im Oktober 2010 wurde sie mit dem Preis der Hexal-Initiative Kinderarzneimittel »Better Medicines for Children« ausgezeichnet.
Christoph Herder studierte Humanmedizin in Marburg. Nach seiner Promotion 1992 und dem dritten Staatsexamen absolvierte er sein »Arzt-im-Praktikum« gleichermaßen in einer Klinik in Botswana. Es folgten mehrere Jahre klinischer Tätigkeit an der DRK-Kinderklinik in Siegen. Dort erlangte er 1998 die Facharztbezeichnung für Kinder- und Jugendmedizin. 2006 erwarb er die Zusatzbezeichnung Kinder-Gastroenterologie. 2003 erfolgte die Niederlassung in einer Gemeinschaftspraxis für Kinder- und Jugendmedizin in Siegen. In Kooperation mit der DRK-Kinderklinik Siegen betreut Herder seit 2007 Kinder und Jugendliche mit CED.
Anschrift der Verfasser: Dres. Siegtraut Dorothea und Christoph Herder, Im Alten Hoff 1, 57072 Siegen csherder@web.de
