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Schlaganfall-Therapie

Das Blut schnell wieder fließen lassen

05.04.2011
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Von Annette Mende, Berlin / Nach einem Schlaganfall gilt es, die Blut­versorgung des Gehirns möglichst schnell wieder herzustellen, um das Risiko für bleibende neurologische Schäden zu verringern. Doch nur Blutgerinnsel bis zu einer bestimmten Größe können mit Fibrinolytika aufgelöst werden, wie Kieler Wissenschaftler jetzt herausgefunden haben.

Ein Schlaganfall ist ein plötzlich auftretender Ausfall von Gehirnfunktionen, der durch eine akute Minderdurchblutung von Teilen des Gehirns ausgelöst wird. Je nachdem, welches Hirnareal betroffen ist, kommt es zu Sehstörungen, Sprach- und Sprachverständnisstörungen, (einseitigen) Lähmungserscheinungen und Taubheitsgefühl, Schwindel mit Gangunsicherheit und sehr starken Kopfschmerzen. Bei vier von fünf Patienten ist der Auslöser des Schlaganfalles ein Blutgerinnsel (Thrombus), das ein Gehirn-versorgendes Gefäß verstopft (ischämischer Schlaganfall). Seltener ist die Ursache eine Hirnblutung, etwa aufgrund eines geplatzten Aneurysmas. Dabei drückt das ausgetretene Blut auf das umliegende Hirngewebe und sorgt so für eine Mangeldurchblutung.

Leitliniengerechte Standardtherapie bei einem ischämischen Schlaganfall ist die Thrombolyse mit Alteplase (recombinant tissue plasmonigen activator, rt-PA). Ziel ist es, mit dem intravenös verabreichten Fibrinolytikum den Thrombus aufzulösen und so eine Wiedereröffnung des Gefäßes zu erreichen (Reperfusion). Um möglichst viel des noch nicht irreversibel geschädigten Hirngewebes zu retten, muss die Thrombolyse bis spätestens 4,5 Stunden nach dem Einsetzen der Symptome begonnen werden. Zuvor muss allerdings per Dünnschicht-Computertomografie (-CT) eine Hirnblutung als Auslöser der Schlaganfall-Symptomatik ausgeschlossen werden.

 

Länge des Thrombus entscheidend

 

»Neuere Studien belegen, dass die Wiedereröffnungsraten und der Anteil der Patienten, die von einer Lyse-Therapie profitieren, enttäuschend niedrig sind«, sagte Professor Dr. Michael Knauth von der Uniklinik Göttingen bei einer Veranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie vergangene Woche in Berlin. Bereits in der Studie, die zur Aufnahme der rt-PA-Therapie in die Leitlinie geführt hatte, hätten nur 13 Prozent der untersuchten Schlaganfall-Patienten von der intravenösen Thrombolyse profitiert. »Das bedeutet, dass die zurzeit beste zur Verfügung stehende Therapie nur jedem siebten bis achten Patienten hilft«, fasste Knauth zusammen.

 

Eine Arbeitsgruppe des Kieler Uniklinikums um Professor Dr. Olav Jansen hat jetzt herausgefunden, dass allein die Länge des gefäßverschließenden Thrombus das Kriterium ist, das über Erfolg oder Misserfolg einer Thrombolyse entscheidet. »Bis zu einer Länge von 6 mm lassen sich Blutgerinnsel mit der systemischen Lyse-Therapie auflösen«, sagte Jansen. Ab einer Thrombuslänge von 7 mm bestehe dagegen nahezu keine Chance mehr, mit einem Thrombolytikum eine Rekanalisation des Gefäßes zu erreichen. Die feingewebliche Differenzierung des Thrombus spiele dabei wider Erwarten keine Rolle. Eine Analyse von extrahierten Thromben hat laut Jansen gezeigt, dass es sich fast immer um frisches, nicht verkalktes Gewebe handelt, das einer Lyse-Therapie prinzipiell zugänglich ist.

 

In einer Studie, deren Ergebnisse sie demnächst in der Fachzeitschrift »Stroke« publizieren werden, haben die Kieler Neuroradiologen die Größe der Blutgerinnsel von Schlaganfall-Patienten vor und nach der Thrombolyse anhand von Dünnschicht-CT-Aufnahmen vermessen. Dabei zeigte sich, dass durch das Fibrinolytikum bis zu 6 mm eines Thrombus aufgelöst werden konnten. »Auch längere Thromben wurden durch die Lyse-Therapie von beiden Seiten abgetragen. Sie waren bei der zweiten Vermessung ziemlich exakt 6 mm kürzer als bei der ersten, verstopften aber leider immer noch das Gefäß«, erklärte Jansen.

Katheter statt Lyse

 

Thromben, die für eine Lyse-Therapie zu groß sind, können über spezielle Katheter-Systeme mechanisch entfernt werden. »Einige Systeme funktionieren wie eine Art Staubsauger, der den Thrombus aus dem Gefäß in den Katheter saugt«, erklärte Knauth. Bei einer anderen Methode erfolgt die Extraktion mit Stent-artigen Metallgittern, die mit einem Spezialkatheter über die Leisten- oder Beinarterie so weit vorgeschoben werden, bis sie den Thrombus umschließen. »Der Weg von der Leiste bis ins Gehirn ist zwar weit, aber wenigstens gerade«, begründete Knauth das kompliziert anmutende Vorgehen. Keine abrupten Verzweigungen der Gefäße erschweren dabei den Vorschub des Katheters. Die theoretisch ebenso mögliche Punktion der Halsschlagader sei dagegen risikoreicher.

 

»Nach einer Einwirkzeit, in der sich der Thrombus mit dem Metallgitter verhakt, wird der Stent mitsamt dem Blutgerinnsel wieder herausgezogen«, so Knauth. Dem Experten zufolge ist die mechanische Rekanalisation unter bestimmten Umständen auch noch später als 4,5 Stunden nach den ersten Anzeichen eines Schlaganfalls erfolgversprechend.

 

Mit den mechanischen Verfahren lassen sich Knauth zufolge wesentlich höhere Wiedereröffnungsraten erreichen als mit der intravenösen Gabe eines Thrombolytikums. Randomisierte Studien zu der Frage, ob dies zu einem klinisch besseren Ergebnis bei Schlaganfall-Patienten führt, existierten aber noch nicht. Auf jeden Fall sei der logistische Aufwand, der mit der mechanischen Rekanalisation verbunden ist, deutlich höher als bei der i.v.-Thrombolyse. Die Technik kommt daher bislang nur in Unikliniken und größeren Krankenhäusern zum Einsatz. / 

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