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Selbstmedikation bei Depression

Der Apotheker als Lotse

23.03.2009
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Kasten 1: Das depressive Syndrom (aufgelistet nach gestörten

Psychische Symptome
traurige Verstimmung, Angst, Gereiztheit, Hoffnungslosigkeit, Insuffizienzgefühle, Gefühl der Gefühllosigkeit, innere Leere, Denkhemmung, Apathie oder innere Unruhe, Entscheidungslosigkeit, Schuldgefühle

Psychomotorische Symptome
psychomotorische Hemmung: Hypo- und Amimie, Bewegungsarmut, Stupor
psychomotorische Agitiertheit: rastlose Unruhe, Getriebenheit, leerer Beschäftigungsdrang

Somatische Symptome

 

Vitalstörungen: Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Energiemangel, Druck oder Schmerz in Herz- und Magengegend

Schlafstörungen: Einschlafstörungen, zerhackter Schlaf, frühes Erwachen

Tagesschwankungen: Morgentief

vegetative Störungen: Mundtrockenheit, Atembeschwerden, Schwindel, Obstipation, Herzrhythmusstörungen

 

(aus Schmauss und Jungkunz, 1986)

Die frühere, auf auslösenden Faktoren beruhende äthiopathogenetische Differenzierung in reaktive, neurotische und somatische Depressionen hat man heute verlassen, da man davon ausgeht, dass ungeachtet der auslösenden Faktoren Depressionen eine eher einheitliche biologische und psychologische Erkrankung darstellen. Nach den aktuellen neurobiologischen Vorstellungen beruht die Depression auf einer Störung in der zentralen über Serotonin, Noradrenalin und Dopamin vermittelten Neurotransmission. Diese Neurotransmittersysteme in unserem Gehirn beeinflussen modulierend praktisch alle, auch periphere Körperfunktionen. Die Hauptsymptome einer Depression sind:

 

depressive Stimmung, mit/ohne Angst

Verlust von Interesse, Freudlosigkeit

verminderter Antrieb, gesteigerte Ermüdbarkeit.

 

Die Bedeutung der Hauptsymptome wird auch durch einen Screening-Fragebogen betont (Kasten 2), der für die hausärztliche Praxis entwickelt wurde und sich in der Evaluation als relativ treffsicher erwiesen hatte, wobei man allerdings nicht den Fehler machen darf, das akute Vorliegen einer depressiven Symptomatik gleichzusetzen mit einer depressiven Erkrankung.

Kasten 2: Screening-Fragebogen für das Vorliegen einer depressiven Symptomatik (na

Sehr verehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

 

Im Folgenden finden Sie einige Probleme und Beschwerden, die man manchmal hat. Bitte lesen Sie jede Aussage sorgfältig durch und entscheiden Sie, wie sehr Sie in den letzten sieben Tagen, einschließlich heute, durch diese Beschwerden gestört oder bedrängt worden sind. Überlegen Sie bitte nicht erst, welche Antwort den besten Eindruck machen könnte, sondern antworten Sie so, wie es für Sie persönlich zutrifft. Machen Sie bitte hinter jeder Aussage nur ein Kreuz in der Spalte, mit der für Sie am besten zutreffenden Antwort. Bitte beantworten Sie jede Frage!

Wie sehr litten Sie in den letzten sieben Tagen an überhaupt nicht (0) wenig; Es störte mich nicht sehr. (1) mittel; Es war sehr unangenehm, aber ich konnte es aushalten. (2) stark; Ich konnte es kaum aushalten. (3)
Energielosigkeit oder Verlangsamung in den Bewegungen oder im Denken s
Schwermut| | | |
Gefühl der Hoffnungslosigkeit angesichts der Zukunft| | | |
Gefühl, dass alles sehr anstrengend ist| | | |
Gefühl, wertlos zu sein| | | |

Weitere Anzeichen für eine Depression sind in Kasten 1 zusammengefasst. Neben psychischen und psychomotorischen Symptomen treten häufig auch körperliche Beschwerden auf, die den gesamten Organismus betreffen können. Dies können zum Beispiel Magen- und Darmbeschwerden, Kopfdruck, Herz- und Kreislaufprobleme sowie Mundtrockenheit und Atembeschwerden sein. Typisch sind auch Schmerzen in Kopf, Nacken, Hals und Rücken, bei denen häufig Intensität und Lokalisation wechselnd sind. Bei vielen depressiven Patienten kommt es zudem zu tageszeitlichen Stimmungsschwankungen. Es geht ihnen morgens am schlechtesten, nachmittags verbessert sich ihr Zustand häufig und abends kann das Leben wieder relativ erträglich sein.

 

Stimmungsschwankungen, die auch einen Teil des depressiven Symptoms darstellen, gehören auch zum täglichen Leben und Befindlichkeitsänderungen wie verstimmt, niedergeschlagen, bedrückt, lustlos, resigniert sind ganz normale Gefühlsregungen. Auch die Fähigkeit zur Trauer ist eine natürliche Reaktionsweise. Während sich Nicht-Depressive, beispielsweise nach einem Trauerfall, durchaus zeitweilig über bestimmte Ereignisse freuen oder auch durch bestimmte Aktivitäten ablenken können, ist dies bei depressiven Patienten eingeschränkt.

 

Die Depression ist ein heute klar definiertes Krankheitsbild, bei dem der Zustand seelischer Bedrücktheit in einem ausreichenden Schweregrad und über einen längeren Zeitraum von mindestens zwei Wochen bestehen muss. Für die Praxis ist vor allem wichtig, ob Ausbildung und Zeitverlauf der vorliegenden depressiven Symptomatik letztlich so ausgeprägt sind, dass eine therapeutische Intervention nötig wird. Hier orientieren sich viele vor allen Dingen am Maß der individuellen Beeinträchtigung des Patienten. Führt die depressive Episode dazu, dass der Patient deutliche Einschränkungen in beruflichen, persönlichen oder sozialen Bereichen zeigt, ist spätestens dann Bedarf für eine therapeutische Intervention vorhanden.

 

Bei der heute relevanten ICD10-gestützten Diagnostik der Depressionen wird zwischen leichten, mittelschweren und schweren Verlaufsformen unterschieden. Wie den ICD10-Diagnosekriterien entnommen werden kann, spielt neben dem Vorliegen wichtiger Haupt- und Nebensymptome des depressiven Syndroms vor allem der Zeitfaktor mit mindestens 2 Wochen konsistent vorhandener Symptomatik eine wichtige Rolle. Den Diagnosekriterien ist auch zu entnehmen, dass der Unterschied zwischen einer leichten beziehungsweise mittelschweren depressiven Episode im Einzelfall nur ein weiteres Nebensymptom sein kann, sodass diese Unterschiede eher artifiziell und in den meisten Fällen für die Praxis unbedeutend sind. Es muss intensiv davor gewarnt werden, eine leichte Depression eher als Gemütsschwankung anzusehen und richtige oder echte Depressionen erst ab mittelschwer oder schwer zu vermuten. Der Trennungsbereich liegt davor, da es durchaus auch Patienten mit einzelnen Symptomen des depressiven Syndroms gibt, die aber nicht die Minimalkriterien der leichten Depression erfüllen. Auch eine leichte Depression ist eine Depression und damit eine potenziell lebensbedrohende Erkrankung, da die Übergänge fließend und häufig nicht vorhersehbar sind. Die Rückfallquote nach einer depressiven Episode liegt bei rund 70 Prozent. Nur circa 30 Prozent werden nach Beendigung einer depressiven Phase nicht wieder von einer Depression heimgesucht. Je häufiger Depressionen auftreten, umso größer wird die Wahrscheinlichkeit für einen erneuten Rückfall trotz momentaner Symptomfreiheit.

 

Therapie

 

Neben der medikamentösen Therapie spielt vor allem die Verhaltenstherapie eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Depressionen. Welche Therapie zum Tragen kommt, ist immer abhängig von den individuellen Bedürfnissen des Patienten sowie dem Erscheinungsbild und der Schwere der Erkrankung. Nicht jeder Patient ist zu einer medikamentösen Therapie bereit, viele aber auch nicht zu einer Verhaltenstherapie. Oft stellt gerade die Kombination verschiedener Therapieformen die besten Heilungschancen in Aussicht und ist bei der stationären Therapie schwerer Depressionen heute Standard. Stationär behandelt wird allerdings nur ein verschwindend geringer Teil der Patienten.

 

Selbstmedikation

 

In der Apotheke begegnen uns nicht nur Patienten mit depressiven Störungen, die eine ärztlich verordnete Pharmakotherapie zur Behandlung ihrer Depression erhalten. Gerade für noch nicht diagnostizierte depressive Patienten ist die Apotheke nicht selten die erste Anlaufstelle. Diese Patienten schildern häufig diffuse Beschwerden wie Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Schlafstörungen oder Konzentrationsschwäche. Hier sollte der Apotheker aufmerksam werden und gegebenenfalls nachhaken. Für die Beratung in der Selbstmedikation sind Depressionen von anderen Erkrankungen, besonders aber von Schlafstörungen abzugrenzen.

 

Oft fragen depressive Patienten nicht nach einem Medikament für die meist nicht erkannte Depression, sondern nach einem »schonenden, pflanzlichen Mittel bei Erschöpfung, Schlafproblemen oder fehlendem Drive«. Dies sowie auch wiederholte Selbstmedikations- oder Produktwünsche nach Sedativa, Hypnotika, Analgetika (bei unklaren und wechselnden Schmerzen), sogenannten Aufbaupräparaten et cetera, können Hinweise für eine Depression sein. Vielen Depressiven, aber sicher nicht allen, kann man ihre Erkrankung ansehen: Sie wirken niedergeschlagen, mutlos, verzweifelt, ängstlich-getrieben oder psychomotorisch verlangsamt, umständlich, konzentrationsschwach, initiativlos oder auch furchtsam oder gehetzt. Apothekerin und Apotheker sollten sich durch Hinterfragen der Symptome und des Zeitverlaufs ein Bild von der Erkrankung machen, um eine adäquate Beratung geben zu können.

 

Die Selbstmedikation auf dem Gebiet Depression ist deutlich eingeschränkt, da die Behandlung eine ärztliche Differenzialdiagnose voraussetzt. Ergeben sich Hinweise auf eine depressive Störung (ausgeprägte Symptomatik, längeres Vorhandensein, funktionelle Beeinträchtigung) sollte der Patient wenn irgend möglich an den Arzt verwiesen werden, was sicher nicht einfach ist und ein individuelles Eingehen auf den Patienten erfordert. Wichtig wäre es, den Patienten darauf hinzuweisen, dem Arzt die ganze Breite der Symptome zu schildern, die der Patient gerade im Gespräch in der Apotheke geäußert hat. Viele Patienten tendieren dazu, dem Arzt nur die körperlichen Symptome zu kommunizieren. Oft ist es auch hilfreich, weitere Anlaufstellen zu nennen und Adressen schriftlich mitzugeben (siehe zum Beispiel www.kompetenznetz-depression.de).

 

Die Selbstmedikation bei depressiver Symptomatik sollte immer nur der zweitbeste Weg sein und sich auf die kurzfristige Behandlung leichterer Störungsbilder ohne deutliche Beeinträchtigung des Patienten beschränken. Nur im Einzelfall ist sie möglich bei ausgeprägteren depressiven Symptomen, wenn der Patient bereits früher gut auf ein Johanniskraut-Präparat angesprochen hat oder wo erkennbar ist, dass er absolut nicht zu einem Arztbesuch zu bewegen ist.

 

Gerade beim Selbstmedikationswunsch »Johanniskraut« ist es wichtig, eine Depression von einer Schlafstörung abzugrenzen. Oft sind Patienten aufgrund von Schlafstörungen auch müde, erschöpft oder unruhig, leiden aber nicht an einer Depression. Durch Werbung oder Bekannte wurde ihnen aber suggeriert, dass Johanniskraut gut bei Schlaflosigkeit sei. Dies ist nicht richtig, da Johanniskraut nur Schlafstörungen im Rahmen eines depressiven Syndroms verbessert.

 

Bei leichten, eher chronischen Schlafstörungen und Unruhezuständen werden pflanzliche Sedativa wie Baldrian (Valerianae radix), Hopfen (Lupuli strobulus), Lavendel (Lavandulae flos), Melisse (Melissae folium) und Passionsblume (Passiflorae herba) und bei akuten Schlafstörungen zudem die H1-Antihistaminika Diphenhydramin und Doxylamin in der Selbstmedikation eingesetzt.

 

Bei leichten depressiven Episoden stellen Johanniskraut-Präparate die einzigen nicht rezeptpflichtigen Arzneimittel dar. Die Tagesdosis sollte 600 bis 900 mg standardisierter Extrakt betragen. Wie bei allen Antidepressiva ist auch bei Johanniskraut nicht mit einem sofortigen Wirkungseintritt zu rechnen. Damit der Patient nicht frühzeitig die Therapie abbricht, weil die Wirkung des Präparats noch nicht eingetreten ist, ist dies eine wichtige Information für den Patienten. In der Regel ist erst nach ein bis zwei, manchmal auch erst nach vier Wochen eine Wirksamkeit festzustellen. Zudem sollte der Patient darauf hingewiesen werden, dass Johanniskraut nur bei einer regelmäßigen Einnahme wirken kann. Wenn die Krankheitssymptome nach vier Wochen unverändert fortbestehen oder sich trotz vorschriftsmäßiger Einnahme noch verstärken, sollte sowohl im Rahmen einer Selbstmedikation als auch bei einer Verordnung von Johanniskraut der Arzt (wieder) aufgesucht werden. Wie bei allen Antidepressiva sollte auch mit Johanniskraut nach Besserung noch für einige Monate stabilisierend weiterbehandelt werden. Eine Beratungshilfe kann hier sein, dem Patienten zu erläutern, dass zum Beispiel auch Antibiotika nicht gleich nach Besserung abgesetzt werden.

 

Johanniskraut-Extrakte besitzen ein deutliches, aber auch nicht zu dramatisierendes Interaktionspotenzial. Ein Blick in verschiedene Fachinformationen von Johanniskraut-Präparaten ergibt leider ein widersprüchliches Bild zu möglichen Interaktionen. Grund hierfür ist, dass das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) Änderungen der Produktinformationen für Johanniskraut-haltige Arzneimittel unter anderem zu Interaktionen im Herbst 2005 zwar angeordnet hatte, aber nur einige Hersteller die 2005 angeordneten Änderungen in den Fachinformationen umgesetzt haben. Dies erklärt sich damit, dass aufgrund von Widersprüchen der betroffenen Hersteller Änderungen im Stufenplantext aufgenommen werden sollen. Diese Änderungen sind aber bis heute nicht veröffentlicht. Daher sollte man zur Prüfung potenzieller Interaktionen die ABDA-Datenbank zurate ziehen.

 

Aufgrund des Interaktionspotenzials sollte bei erstmaliger Abgabe von Johanniskraut immer nach weiteren Medikamenten und bei wiederholter Abgabe nach neuen Medikamenten gefragt werden. Aufgrund des Interaktionspotenzials ist die Gabe von Johanniskraut-Extrakten bei gleichzeitiger Einnahme von Immunsuppressiva wie Ciclosporin, Tacrolimus oder Sirolimus, von HIV-Präparaten wie Indinavir, Zytostatika wie Imatinib, Irinotecan und oralen Antikoagulanzien kontraindiziert. Bei Patientinnen, die gleichzeitig mit dem Johanniskraut-Präparat die Pille eingenommen hatten, sind Zwischenblutungen und im Einzelfall auch ungewollte Schwangerschaften berichtet worden, wenn auch bezogen auf die große Anzahl von mit Johanniskraut-Extrakten behandelten Patientinnen die Zahl sehr gering ist. Trotzdem sollte von einer gemeinsamen Einnahme abgeraten oder zusätzliche Verhütungsmaßnahmen empfohlen werden. Dies ist vor allem für die für alle Antidepressiva wichtige stabilisierende Behandlungsphase nach Symptomverbesserung wichtig, wenn die häufig im Rahmen der depressiven Symptomatik reduzierte sexuelle Aktivität sich wieder normalisiert. Auch in der Schwangerschaft und Stillzeit soll Johanniskraut, weil keine ausreichenden Untersuchungen vorliegen, nicht angewendet werden. Als Nebenwirkungen können selten Magen-Darm-Beschwerden, allergische Reaktionen (zum Beispiel Hautrötung, Schwellung, Juckreiz), Müdigkeit oder Unruhe auftreten.

 

2008 wurden nach Analyse des Deutschen Arzneiprüfungsinstitutes e. V. (DAPI) 260 000 Packungen Johanniskraut-Präparate zulasten der GKV verordnet. In der Selbstmedikation wurden laut AC Nielsen, Trendreport Pharma in den Apotheken circa 650 000 Packungen und im Lebensmitteleinzelhandel sowie in Drogeriemärkten circa 2 Millionen Packungen abgegeben. Nach der Verordnung über apothekenpflichtige und freiverkäufliche Arzneimittel ist Johanniskraut in einer Tagesdosis bis zu 1 g Dro-genäquivalent und bis zu 1 mg Hyperforin sowie Johanniskraut als Tee, Frischpflanzensaft oder ölige Zubereitungen zur äußerlichen Anwendung nicht apothekenpflichtig. Am deutschen Markt gibt es zurzeit circa 30 apothekenpflichtige Johanniskrautextrakt-Präparate, sodass der Apotheker vor einer individuellen Empfehlungsentscheidung steht. Für viele dieser Präparate gibt es keinen individuellen Wirksamkeitsbeleg an depressiven Patienten. Bei vier Präparaten liegen jedoch so überzeugende klinische Daten in ausreichender Qualität und Quantität vor, dass die Zulassungsbehörde die Zulassung nicht nur für leichte, sondern auch für mittelschwere Depressionen gewährt hat. Nur aufgrund dieser Indikation (mittelschwere Depression) werden diese Präparate zum 1. April 2009 unter Rezeptpflicht gestellt, da der Gesetzgeber damit vermeiden will, dass eine potenziell bedrohende Erkrankung im OTC-Bereich (selbst) behandelt wird. Diese Entscheidung ist grundsätzlich richtig, allerdings ist die Differenzierung etwas artifiziell, da wie im Bereich Diagnostik schon erwähnt, der Unterschied zwischen leichter beziehungsweise mittelschwerer Depression relativ gering sein kann. Für die Selbstmedikation muss der Apotheker aber trotzdem nicht auf die Präparate verzichten, für die die beste und deutlichste klinische Datenlage vorliegt, da die Hersteller die gleichen Präparate (das heißt gleicher Extrakt, gleiche Galenik) auch als OTC-Präparat nur mit dem Indikationsanspruch »leichte Depression« in den Handel gebracht haben. Im Sinne einer rationalen Arzneimitteltherapie mit Phytopharmaka besteht damit auch für die Selbstmedikation die Möglichkeit, auf Präparate mit eindeutig belegter Wirksamkeit zurückzugreifen.

 

Neben den apothekenpflichtigen Präparaten gibt es zahlreiche Johanniskraut-Präparate in Supermärkten beziehungsweise Drogeriemärkten. Diese freiverkäuflichen Präparate enthalten nur sehr geringe Mengen von Johanniskrautextrakt, sodass man hier von einer fehlenden therapeutischen Wirksamkeit ausgehen kann. Dass sie trotzdem manchmal helfen, liegt an dem bei dieser Indikation nicht zu unterschätzenden Placeboeffekt. Wichtig ist es aber, dass der Apotheker in der Lage ist, dem Patienten gegenüber die wichtige Abgrenzung von Supermarkt-Präparaten versus Apotheken-Präparaten zu vermitteln.

 

Einen Selbstmedikationswunsch von Patienten mit depressiven Störungen können wir in erster Linie als Chance verstehen, für den Patienten eine Lotsenfunktion einzunehmen, um ihn, wenn irgend möglich, einer ärztlichen Therapie zuzuführen. Bei depressiven Störungen liegt die Aufgabe der Apotheke vor allem in der Betreuung und Beratung der Patienten. So können zum Beispiel durch die richtigen Einnahmehinweise die Compliance erhöht und Einnahmefehler sowie Interaktionen vermieden werden. Die Selbstmedikation mit Johanniskrautextrakt-Präparaten kann nur mit Einschränkungen empfohlen werden, nach gründlicher pharmazeutischer Beratung durch den Apotheker.

 

 

Literatur

...auf Anfrage

Anschriften der Verfasser:

 

1)

Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP), Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

zapp(at)abda.aponet.de

 

2)

Johann-Wolfgang-Goethe-Universität

Pharmakologisches Institut für Naturwissenschaftler

Gebäude N 260

Max-von-Laue-Straße 9

60438 Frankfurt am Main

pharmacolnat(at)em.uni-frankfurt.de

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