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Arzneimittel bei Schwangeren

Vorsicht, aber keine Panik

20.03.2018
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Von Annette Mende, Berlin / Frauen sind häufig sehr verunsichert, wenn sie in der Schwangerschaft Medikamente einnehmen sollen. Denn Beipackzettel und Fachinformation raten normalerweise ­davon ab. Die Furcht, mit dem Arzneistoff dem Baby zu schaden, ist oft groß, jedoch nur in wenigen Fällen begründet.

»Wenn man einer Schwangeren ein ­Medikament gibt, behandelt man zwei Menschen, von denen der eine, nämlich das Kind, normalerweise gesund ist und das Medikament gar nicht braucht«, sagte Privatdozent Dr. Christof Schaefer beim Fortbildungskongress Interpharm in Berlin. Die Plazenta stelle keine Barriere für Arzneistoffe dar, fast jedes Medikament könne sie in unterschiedlichem Ausmaß überwinden. »Der Begriff Plazenta­schranke führt daher in die Irre und sollte vergessen werden«, verdeutlichte der ärztliche Leiter des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums der Berliner Charité (siehe Kasten).

Eine Schädigung des Fetus durch Medikamente ist somit möglich. Das Ausmaß des Risikos wird jedoch von Schwangeren und auch von ihren Ärzten häufig »grotesk überschätzt«, berichtete Schaefer. Beipackzettel und Fachinformation seien wenig hilfreich, weil sie meist pauschal von einer ­Anwendung in der Schwangerschaft abraten. »Dadurch kommt es mitunter zu überzogener invasiver Diagnostik oder sogar zum Abbruch eigentlich gewünschter Schwangerschaften«, so Schaefer. In den meisten Fällen sei das »völliger Blödsinn und vermeidbar durch eine adäquate, vorsichtige, quantifizierende und spezifizierende Risikobewertung«.

 

Risiko richtig einordnen

 

Um das Risiko Medikamenten-bedingter Fehlbildungen einordnen zu können, müsse man sich zunächst bewusst machen, dass es auch ohne Arzneimittel-Einnahme der Mutter keine Garantie für ein gesundes Kind gebe. Grob­strukturelle Fehlbildungen wie Gaumenspalte, Klumpfuß, offener Bauch oder Rücken liegen bei etwa 2 bis 4 Prozent der Neugeborenen vor. Am häufigsten betroffen ist das Herz: Fast jedes 100. Kind hat einen angeborenen Herzfehler, informierte Schaefer. Das sei ganz normal.

Beratung im Internet

Das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum der Berliner Charité bietet auf seiner Website www.embryotox.de umfassende Informationen zur Anwendung von Arzneimitteln in der Schwangerschaft an. Neben der Recherche in einer großen Arzneistoff-Datenbank sind auch konkrete Fragen an die Experten möglich. Der Beratungsservice wird jährlich circa 14.500 Mal genutzt – ­zunehmend auch von Apotheken. Um fortlaufend neue Erkenntnisse über die Sicherheit von Arzneimitteln bei Schwangeren zu gewinnen, ist die Beratung bei Embryotox.de meist an ein Follow-up des Falls gekoppelt.

Die Ursache für eine angeborene Fehlbildung sei oft genetisch, noch häufiger jedoch unbekannt. Nur 2 bis 4 Prozent der Fälle hätten eindeutig chemisch-physikalische Ursachen. Dabei sei es wichtig zu betonen, dass an erster Stelle der teratogenen Stoffe kein Medikament stehe – sondern der Alkohol. In Deutschland kämen pro Jahr knapp 5000 Kinder zur Welt, die durch den Alkoholkonsum ihrer Mutter geschädigt seien.

 

Als Medikamente mit großem teratogenem Risiko nannte Schaefer Thalidomid, das aufgrund seiner entzündungshemmenden und antitumoralen Wirkung wieder unter strengen Auf­lagen zum Einsatz kommt, die bei Akne oder Schuppenflechte gebräuchlichen Retinoide sowie das Immunsuppressivum Mycophenolat. Sie verzehnfachten das Basisrisiko für Fehlbildungen auf absolut etwa 30 Prozent. Darüber hinaus seien das Antiepileptikum Valproinsäure, Cumarine zur Blutverdünnung und das auch in der Therapie der rheumatoiden Arthritis eingesetzte Zyto­statikum Methotrexat (MTX) wichtige Teratogene. Sie führten zu einer Verdopplung bis Verdreifachung des Hintergrundrisikos auf ungefähr 8 bis 10 Prozent. »Selbst wenn die Arzneimittel in der sensiblen Phase der Schwangerschaft eingenommen werden, erhöhen sie das Risiko also nicht auf 100 Prozent«, betonte Schaefer.

 

Um Schäden zu vermeiden, reiche es nicht immer aus, die Einnahme während der Schwangerschaft zu vermeiden. Mitunter sei bereits weit im Voraus Vorsicht geboten. Der Referent verwies auf die lange Halbwertszeit der Retinoide, die bei Isotretinoin eine wirksame Verhütung bis vier Wochen nach der letzten Einnahme erforderlich macht, bei Acitretin aufgrund des Stoffwechselprodukts Etretinat sogar über drei Jahre. Leitsymptom der Retinoid-Embroypathie sei das abwesende oder stark verkümmerte Ohr. Aber auch ZNS, Herz-Kreislauf-System und der Gaumen könnten von Fehlbildungen betroffen sein.

Valproinsäure, das laut Schaefer »stärkste Gift für den Embryo unter den Antiepileptika«, erhöht das Risiko für Neuralrohrdefekte. Das Neuralrohr entwickelt sich in Woche 6 nach der letzten Regel und damit sehr früh in der Schwangerschaft – so früh, dass die Frau häufig noch gar nicht bemerkt hat, dass sie schwanger ist. Valproinsäure erst dann abzusetzen, wenn eine Schwangerschaft bereits festgestellt wurde, reiche daher nicht aus. Mittlerweile besitze Valproinsäure daher bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter mit Epilepsie keine Empfehlung mehr als Erstlinientherapie. Besser geeignete Alternativen seien Levetiracetam oder Lamotrigin. »Jenseits der Epilepsietherapie sollte auf Valproinsäure ganz verzichtet werden«, sagte Schaefer. So sei etwa die Anwendung zur Migräneprophylaxe bei Frauen im gebärfähigen Alter ein schwerer Kunstfehler.

 

Kritische Zeiträume

 

Als besonders kritisch für die Embryonalentwicklung gilt gemeinhin das erste Schwangerschaftstrimenon. Doch auch jenseits dieses Zeitraums sind Arzneistoff-bedingte Schäden möglich, etwa durch ACE-Hemmer und Sartane. Diese haben laut Schaefer in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten nach heutigem Wissen keine teratogenen Effekte. »Nach dem ersten Trimenon verursachen sie aber schwerste, bis zum Tod des Kindes führende Anoma­lien.« Sie stören die Nierenfunktion des Feten, sodass dieser nicht mehr genügend Urin ausscheidet. Dadurch nimmt das Fruchtwasser ab »und dann wird es eng im Uterus«. Die Schädelkalotte bildet sich nicht richtig aus und es kommt zur Kontraktur der großen Gelenke sowie zur Lungenhypoplasie. »Spätestens ab Woche 12 dürfen Schwangere daher ACE-Hemmer und Sartane nicht mehr einnehmen«, sagte Schaefer.

 

Bei der Verordnung eines potenziell teratogenen Medikaments für Frauen im gebärfähigen Alter als Apotheker angemessen zu reagieren, ist eine Sache. Mindestens genauso wichtig ist es aber auch, konkrete Empfehlungen für unbedenkliche Arzneistoffe auszusprechen. Schaefer tat auch dies. In der Indikation Schmerzen sei das Mittel der Wahl in der gesamten Schwangerschaft Paracetamol. Unter den NSAR sei Ibuprofen zu empfehlen, »aber nur bis Woche 28, weil im dritten Trimenon der Prostaglandinantagonismus den fetalen Kreislauf schädigen kann«, erklärte der Referent. Bei Migräne könne auch Sumatriptan als am besten untersuchtes Triptan in der Schwangerschaft eingenommen werden.

 

»Bei den Antibiotika kann man im teratogenen Sinn nicht viel falsch machen«, sagte Schaefer. Penicilline seien am besten untersucht, sicher seien beispielsweise aber auch Cephalosporine und Makrolide. Ganz ähnlich verhalte es sich mit den Antidepressiva aus der Klasse der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Hier sei lediglich bei Paroxetin und Fluoxetin ein geringes Risiko für Herzseptumdefekte nicht auszuschließen. Citalopram sei dagegen weltweit das am besten unter­suchte und neben Sertralin das sicher­ste Antidepressivum. Nichtsdestotrotz finde sich in der Fachinformation von Cipramil® der Hinweis, dass keine hinreichenden Daten zur Anwendung in der Schwangerschaft vorliegen und tierexperimentelle Studien reproduk­tionstoxische Wirkungen zeigen. »Das ist beides Quatsch«, sagte Schaefer. Dies sei ein Beispiel dafür, wie falsch Fachinformationen hinsichtlich des tera­togenen Risikos sein können.

 

Als Antiallergika der Wahl nannte der Experte Loratadin und Cetirizin; aber auch die Anwendung älterer Wirkstoffe wie Dimetinden sei möglich. Als Antiemetikum empfahl er Meclozin, das nach Erlöschen der Zulassung im Jahr 2007 jedoch in Deutschland nicht mehr auf dem Markt ist und aus dem Ausland, zum Beispiel aus Belgien, bezogen werden muss. Alternativen seien Dimenhydrinat, in speziellen Fällen auch Phenothiazine wie Chlorpromazin und Promethazin oder Metoclopramid. In den USA werde bei Schwangerschaftsübelkeit zunehmend Ondan­setron eingesetzt. Eine gut verträgliche Alternative seien auch pflanzliche Präparate auf Ingwer-Basis.

 

Hausmittel bei Erkältung

 

Bei Erkältung seien in erster Linie Hausmittel wie Inhalieren, ausreichendes Trinken und Kochsalz-haltige Nasentropfen empfehlenswert. Wenn nötig, seien auch Xylometazolin-haltige abschwellende Nasentropfen in der Kleinkinddosierung von 0,05 Prozent erlaubt. Anhaltendes hohes Fieber über mehrere Tage könne die Embryonalentwicklung gefährden und sollte gesenkt werden, etwa mit Wadenwickeln oder Paracetamol. /

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