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Wahrnehmung

Schmerz ist subjektiv

18.03.2015
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Von Christina Hohmann-Jeddi / Auf den gleichen Schmerzreiz reagieren nicht alle Menschen gleich. Die Wahrnehmung von Schmerzen ist stark subjektiv und wird von einer ganzen Reihe von Faktoren beeinflusst. Neben der Genetik sind dies vor allem Emotionen und Kognition.

Autsch! Statt den Nagel für das gerahmte Familienfoto hat der Hammer mit voller Kraft den Daumen getroffen. Während einige Menschen jetzt laut aufschreien, verziehen andere nur das Gesicht. »Wie stark akute Schmerzen empfunden werden, hängt erst einmal davon ab, wie stark der Schmerzreiz ist«, sagt Professor Dr. Markus Ploner von der Technischen Universität München der Pharmazeutischen Zeitung. Doch das ist nicht alles, denn eine große Zahl an Faktoren beeinflusst die Schmerzwahrnehmung.

Neben der genetischen Grundausstattung, die zum Beispiel die Beschaffenheit des Gewebes oder die Verstoffwechselung von Neurotransmittern bestimmt, sind dies vor allem psychologische Faktoren wie die aktuelle Stimmungslage oder die Erwartungshaltung, erklärt der Schmerzforscher. So ist das Schmerzempfinden von Mensch zu Mensch, aber auch bei derselben Person von Situation zu Situa­tion sehr variabel.

 

Kein schwaches Geschlecht

 

Das Geschlecht scheint in dieser Hinsicht eine eher untergeordnete Rolle zu spielen. Die Datenlage ist Ploner zufolge so uneinheitlich, dass eine generelle Aussage nicht möglich ist. Zu diesem Ergebnis kamen auch die Autoren eines Review-Artikels aus dem Jahr 2012, der die Forschungsarbeit von zehn Jahren zu Geschlechtsunterschieden in der Schmerzwahrnehmung analysierte. Im Fachjournal »Pain« berichteten Mélanie Racine und ihre Kollegen von der Universität Québec in Montreal, Kanada, dass es eine starke Evidenz dafür gibt, dass Frauen durch hohe oder niedrige Temperaturen oder Druck ausgelöste Schmerzen schlechter tolerieren als Männer (DOI: 10.1016/j.pain.2011. 11.025). Für andere Schmerzformen gelte dies aber nicht. Ihre Analyse widerspricht damit der weit verbreiteten Meinung, dass Frauen schmerzempfindlicher sind als Männer.

 

Eine wichtige Rolle in der Schmerzwahrnehmung spielt die Psyche. Sie kann Schmerzen je nach Situation dämpfen oder verstärken. Dies ist eine vergleichsweise neue Erkenntnis, denn lange galt der Akutschmerz als Ausdruck einer organischen Schädigung, deren Ausmaß mit der Stärke der Schmerzen korreliert. Nach dieser Sichtweise werden Schmerzreize im Körper durch entsprechende Rezeptoren (Nozizeptoren) erfasst und an das Gehirn weitergeleitet, wo sie eine Reaktion auslösen. Doch das System ist deutlich komplexer: Eine ganze Reihe von Hirnarealen ist an der subjektiven Schmerzwahrnehmung beteiligt.

 

So gelangt das Schmerzsignal über das Hinterhorn im Rückenmark bis in den Thalamus und über diesen in den somatosensorischen Cortex. Hier werden Lokalisation und Beschaffenheit des Schmerzes registriert. Dieser wird zusätzlich durch Strukturen des limbischen Systems emotional bewertet. Verantwortlich sind hierfür hauptsächlich der Inselcortex und der anteriore cinguläre Cortex (ACC). Auch die Amygdala und der präfrontale Cortex (PFC) sind beteiligt. Die Bewertungen des ACC, der Amygdala und des prä­frontalen Cortex werden schließlich an andere Hirnareale wie zum Beispiel das periaquäduktale Grau (PAG) weitergegeben. Das PAG bildet eine wesentliche Kontrollstation der zentralen Schmerzhemmung. Von hier aus ziehen Nervenfasern ins Hinterhorn und können das aufsteigende Schmerzsignal modulieren. Diese Rückmeldungen können entweder hemmend oder verstärkend wirken.

 

Emotionen verändern das Schmerzempfinden

 

Über dieses und andere modulatorische Systeme beeinflusst die Psyche die Schmerzwahrnehmung. »Die Emotionen spielen hier eine große Rolle«, sagt Ploner. »Eine negative Stimmungslage verstärkt das Schmerzempfinden, eine positive dämpft es.« Dies lässt sich mithilfe von bildgebenden Verfahren sichtbar machen. In Untersuchungen können Probanden durch unangenehme Bilder oder Gerüche emotional beeinflusst werden. Sie nehmen dann Schmerzen anders wahr, was anhand von Hirnaktivitäten vor allem im ACC und Inselcortex zu erkennen ist.

 

Diese Befunde stützen das biopsychosoziale Schmerzmodell, dem zufolge Schmerz nicht nur von biologischen, sondern auch von psychischen und mit diesen zusammenhängenden sozialen Faktoren geprägt wird (lesen Sie dazu auch Chronischer Schmerz: Kein Kinderkram). »Heute ist das fast eine Banalität«, sagt Ploner. Bei der Einführung habe das Konzept aber radikale Auswirkungen gehabt.

 

Ablenkung hilft

 

Neben den Emotionen spielt auch die Kognition in Form von Aufmerksamkeit und Erwartungshaltung eine entscheidende Rolle. Das zeigt sich etwa bei Kindern. Werden diese nach einer Verletzung abgelenkt, lassen die Schmerzen schnell nach. Und auch bei Erwachsenen ist zu beobachten, dass Schmerzen erst so richtig intensiv werden, wenn sie sich darauf konzentrieren. Ablenkung wird zum Teil schon als Mittel erforscht, um postoperative Schmerzen zu therapieren.

In einer Untersuchung ließen Forscher um Sunitha Suresh von der Northwestern University in Chicago Kinder im Alter von 9 bis 14 Jahren nach großen operativen Eingriffen eine halbe Stunde lang ihre Lieblingsmusik oder Hörbücher hören. Durch diese auditive Ablenkung ließen sich die Schmerzen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe deutlich reduzieren, berichten die Forscher im Fachjournal »Pediatric Surgery International« (DOI: 10.1007/s00383-014-3649-9).

 

Einen weiteren Aspekt erforscht Ploner mit seiner Arbeitsgruppe: den Einfluss der Erwartungshaltung auf das Schmerzempfinden. In einer aktuellen Untersuchung erhielten 20 Probanden zuerst unterschiedlich starke, schmerzhafte Laserpulse abwechselnd auf zwei Bereiche auf ihrem Handrücken. Die Wahrnehmung eines jeden Schmerzreizes wurde anschließend mündlich bewertet. Im weiteren Verlauf des Experiments erhielten sie die gleichen Reize noch einmal mit dem Unterschied, dass vorher beide Bereiche eingecremt wurden.

 

Den Probanden wurde gesagt, dass eine der Cremes eine schmerzlindernde Wirkung habe. Was die Probanden jedoch erst hinterher erfuhren, war, dass die schmerzlindernde Wirkung nicht auf pharmakologisch wirksamen Inhaltsstoffen der Creme beruhte, sondern ausschließlich auf ihrer Erwartungshaltung.

 

»Die Probanden bewerteten die Schmerzen auf dem Hautbereich mit der angeblich schmerzlindernden Creme signifikant schwächer als auf der anderen Hautstelle«, so Ploner. Die Wissenschaftler konnten diesen Placebo-Effekt auch im Gehirn sichtbar machen: Obwohl die Teilnehmer die gleichen Schmerzreize erhielten, feuerten die Nervenzellen beim zweiten Durchlauf ein anderes Muster von Signalen, berichten die Forscher in »Pain« (DOI: 10.1097/01.j.pain. 0000460309.94442.44). »Unsere Ergebnisse zeigen, wie unterschiedlich unser Gehirn sogar objektiv gleiche Schmerzreize verarbeitet«, sagt Ploner. Bereits vor zwei Jahren war er an einer Untersuchung beteiligt, die zeigte, dass eine negative Erwartungshaltung sogar den analgetischen Effekt von Opioiden zunichte machen kann.

 

Placebo-Effekt nutzen

 

»Diese Erwartungseffekte kann man medizinisch nutzen«, sagt der Arzt. Man müsse dem Patienten kommunizieren, dass das eingesetzte Präparat wirkt, dann wirke es deutlich besser. Dieser Placebo-Effekt würde häufig vernachlässigt. Auch die emotionale und kognitive Modulation der Schmerz­wahrnehmung können in Form von nicht pharmakologischen Interventionen wie Meditation oder Yoga genutzt werden.

 

In besonderem Maße gilt das für Patienten mit chronischen Schmerzen. Denn bei ihnen sind nach bisherigem Forschungsstand die modulatorischen Systeme, über die Emotionen und Kognition die Schmerzwahrnehmung beeinflussen, verändert. Dies führt wahrscheinlich zu einer schlechteren Fähigkeit der Schmerzkontrolle, schreiben Dr. Catherine Bushnell vom US-National Center for Complementary and Integrative Health und Kollegen in einem Übersichtsartikel in »Nature Review Neuroscience« (DOI: 10.1038/nrn3516).

 

Strukturelle Veränderungen seien zum Beispiel im ACC, Inselcortex und dem PFC zu erkennen. Es gebe Hinweise darauf, dass sich diese Veränderungen in den an der Schmerzwahrnehmung beteiligten Hirnarealen durch Psychotherapie und Verfahren wie Meditation wieder rückgängig machen lassen. /

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