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Leitlinie Osteoporose

das ist neu

16.03.2010  14:19 Uhr

Von Brigitte M. Gensthaler / Die aktualisierte S3-Leitlinie berücksichtigt neben der Arzneimittel-induzierten Osteoporose erstmals auch die wichtigsten anderen Formen einer sekundären Osteoporose. Zudem gibt es Neuerungen bei den Empfehlungen zur Mineralstoffgabe.

Frauen ab 70 und Männer ab 80 Jahren haben generell ein erhöhtes Risiko für osteoporotische Knochenbrüche. Davon spricht man, wenn Knochen ohne ausreichenden Grund, zum Beispiel einen schweren Schlag oder Sturz, brechen. Aber auch jüngere Menschen sind gefährdet, wenn sie spezielle Risikofaktoren haben. Die im Herbst 2009 verabschiedete Leitlinie des Dachverbands Osteologie (DVO) führt eine ganze Reihe davon auf.

Wer länger als drei Monate hoch dosierte, orale Glucocorticoide (ab 7,5 mg Prednisolon-Äquivalente) einnimmt, bereits eine oder mehrere Wirbelkörperfrakturen erlitten hat oder an einem Cushing-Syndrom oder primären Hyperparathyreoidismus leidet, sollte sich frühzeitig untersuchen lassen. Zur Basisdiagnostik gehören neben der Anamnese und dem klinischen Befund auch die Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) mit der DXA-Methode und, bei entsprechenden Hinweisen, die Suche nach Wirbelkörperfrakturen.

 

Die DVO benennt weitere Medikamente als Risikofaktoren. So können Glitazone bei Frauen über 50 Jahren das Frakturrisiko verdoppeln; daher sollte die Diabetes-Therapie kritisch überprüft und eventuell verändert werden. Aromatasehemmer bei Patientinnen mit Brustkrebs, Antiandrogene bei Männern mit Prostatakarzinom, Epilepsie und Antiepileptika, aber auch rheumatoide Arthritis und Typ-1-Diabetes gefährden vor allem Frauen ab 60 und Männer ab 70 Jahren. Auch die Langzeiteinnahme von Protonenpumpenhemmern steht im Verdacht, das Bruchrisiko zu erhöhen.

 

Senioren sind zudem besonders bedroht, wenn sie rauchen, untergewichtig (BMI unter 20 kg/m2) oder bettlägerig sind oder bereits mehrfach gestürzt sind.

 

Medikamente, die umhauen

 

Nicht nur mangelnde Kraft und Koordination, auch manche Arzneimittel erhöhen die Sturzneigung bei Senioren. Durch rechtzeitige Information können Apotheker hier zur Sturzprävention beitragen. Zu erhöhter Vorsicht sollten sie beispielsweise mahnen, wenn ein älterer Mensch Sedativa und Hypnotika, Antidepressiva, Neuroleptika oder Muskelrelaxantien bekommt.

 

Vor allem lang wirksame Benzodiazepine sind problematisch. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) erhöhen wie Trizyklika die Sturzrate und reduzieren darüber hinaus die Knochendichte. Antihypertonika können zu Orthostase-Problemen durch Blutdruckabfall führen, Betablocker (aber nicht ACE-Hemmer) setzen die Muskelkraft herab. Antidiabetika können Hypoglykämien auslösen und in dieser Situation die Sturzneigung erhöhen. Auch Elektrolytstörungen und Dehydratation begünstigen Schwächegefühl, Schwindel und Stürze.

 

Statistisch gesehen, steigt die Sturzneigung, wenn der Patient mehr als vier Medikamente bekommt. Empfehlenswert ist es daher, die Langzeit-Medikation regelmäßig kritisch zu überprüfen und Präparate nach Rücksprache mit dem Arzt gegebenenfalls abzusetzen, wenn die Indikation nicht mehr besteht.

 

Arzneistoffe mit belegtem Nutzen

 

Ob eine spezifische medikamentöse Therapie der Osteoporose indiziert ist, hängt laut DVO von Alter und Geschlecht des Patienten, seiner Knochendichte und weiteren Risikofaktoren ab. Dafür gibt der Verband detaillierte Empfehlungen.

 

Für etliche Arzneistoffe gibt es gute Studienbelege, dass sie die Frakturrate bei postmenopausalen Frauen senken. Dazu zählen Bisphosphonate wie Alendronat, Ibandronat, Risedronat und Zoledronat, Estrogene, Parathormon (PTH 1-84), Teriparatid (rhPTH 1-34), Raloxifen und Strontiumranelat. Diese Präparate könnten die Rate an Wirbelkörperfrakturen über drei Jahre in ähnlichem Umfang reduzieren, schreiben die Wissenschaftler. Weniger gut belegt sei der Effekt von Alfacalcidol, Calcitonin, Etidronat, Fluoriden und Nandrolon-Decanoat. Wichtig: Estrogene sollen nur ausnahmsweise zur Frakturprävention verordnet werden. Bekommt die Frau sie aber wegen vasomotorischer Beschwerden in und nach den Wechseljahren, sind auch ihre Knochen geschützt.

 

Das Therapiespektrum ist für Männer mit der Knochenerkrankung deutlich kleiner. Hier sind nur Alendronat, Risedronat, Zoledronat und Teriparatid zugelassen. Diese Medikamente können auch bei Glucocorticoid-induzierter Osteoporose verordnet werden.

 

Wie lange therapieren?

 

Ob das Medikament wirkt, lässt sich an der Knochendichte nicht unbedingt ablesen. Bei den Bisphosphonaten ist ein Anstieg der Knochendichte weder für den Therapieerfolg noch für die Prognose ausschlaggebend. Nur ein signifikanter Abfall trotz Therapie zeigt eine ungünstige Prognose an.

 

Beginn und Dauer der Medikation richten sich nach dem individuellen Frakturrisiko. Nimmt ein untergewichtiger Patient bis zum Normalgewicht zu oder entsagt ein Raucher seinem Laster, kann er möglicherweise auf das Osteoporose-Medikament verzichten. In der Praxis wird das Risiko aber meist zunehmen, zum Beispiel wenn Senioren immobil oder bettlägerig werden. Man könne nicht davon ausgehen, dass eine drei- oder fünfjährige Behandlung mit Osteoporose-Medikamenten das Knochenbruchrisiko dauerhaft senkt, warnen die Autoren der Leitlinie. Unklar sei aber noch, ob kurzzeitige Therapiepausen oder eine kontinuierliche Dauertherapie günstiger sind.

 

Effektive Basistherapie

 

Eine wichtige Neuerung in der Leitlinie betrifft die Mineralstoffe. Dabei rückt die ausreichende Vitamin-D-Zufuhr in den Fokus. Das Vitamin verbessert nicht nur die Calciumaufnahme, sondern auch die neuromuskuläre Koordination und vermindert damit die Sturzrate bei älteren Menschen. Ein Vitamin-D-Defizit begünstigt Stürze.

 

Täglich 30 Minuten bei Tageslicht im Freien reichen aus, um die endogene Vitamin-D3-(Colecalciferol)-Synthese anzukurbeln und einen schweren Mangel zu vermeiden. Um einen mäßigen Mangel auszugleichen, empfehlen die Fachleute allen Osteoporose-Patienten, täglich 800 bis 2000 Einheiten Vitamin D3 zuzuführen. Die gewünschte Blutkonzentration von 25-Hydroxy-Vitamin D3 über 20 ng/ml werde mit den heute üblichen Dosen von 400 bis 800 Einheiten nicht erreicht.

 

Dagegen rückt die Calcium-Supplementation in den Hintergrund. 1000 mg Calcium täglich könnten auch Senioren über Milch und Milchprodukte sowie Mineralwässer aufnehmen. Zusätzliche Calcium-Tabletten seien dann nicht nötig. Die Gesamtzufuhr aus Nahrung und Supplementen soll maximal 1500 mg täglich betragen. Für höhere Mengen ist kein zusätzlicher Nutzen belegt, zudem gibt es Hinweise für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei Personen mit Niereninsuffizienz.

 

Da ein Mangel an Vitamin B12 und Folsäure möglicherweise das Knochenbruchrisiko erhöht, wird auch eine gute Versorgung über die Ernährung (Obst und Gemüse) angeraten. Noch ein Tipp: Viele Studien haben nachgewiesen, dass Muskeltraining auch bei alten Menschen günstig wirkt, da es Kraft und Koordination erhöht. Leider lässt der Effekt rasch nach, wenn man mit dem Training aufhört. Dies gilt in jedem Alter. Es gibt keine Belege, dass man einer Osteoporose im Alter vorbeugen kann, wenn man in jungen Jahren sportlich aktiv ist. /

Leitlinien im Netz

Eine Kurz- und eine Langfassung der Osteoporose-Leitlinie des Dachverbands Osteologie DVO ist unter www.dv-osteologie.de veröffentlicht. Hier findet man einen Kalkulator zur Berechnung des individuellen Frakturrisikos.

 

Die aktuellen Erkenntnisse sind auch in die Empfehlungen für Patienten eingeflossen, die der Zusammenschluss der Deutschsprachigen Osteoporose-Selbsthilfeverbände (DOP) kürzlich veröffentlicht hat (www.osteoporose-dop.org). Schwerpunkte liegen hier auf der Prävention von Osteoporose durch Ernährung und Bewegung, aber auch auf der Schmerztherapie.

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