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Hoch maligne und schwer zu behandeln

13.03.2006
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Metastasen an den Hirnhäuten

Hoch maligne und schwer zu behandeln

von Gudrun Heyn, Hamburg

 

Mindestens 10 Prozent aller Krebspatienten entwickeln im Lauf der Zeit zahlreiche Tochtergeschwulste im Liquorraum und an den Hirn- und Rückenmarkshäuten. Die Therapie ist schwierig.

 

Manche Patienten bekommen flächenhafte, solide Tumore vorwiegend an den weichen Hirnhäuten (Leptomeningen); andere zeigen knötchenhafte Absiedelungen im Liquorraum, an den Hirnnerven oder den Nervenwurzeln. Außerdem können Tumorzellen invasiv in das Hirnparenchym eindringen. Fachleute sprechen von einer Meningealkarzinose, also einer Durchsetzung der Hirnhäute mit Metastasen.

 

Diese ist häufig bei Lymphom- und Leukämie-Patienten zu finden. Vor allem aber sind Menschen mit Mamma- und Bronchialkarzinom oder malignem Melanom betroffen. »Prinzipiell kann sich jeder solide Tumor meningeal ausbreiten«, sagte Professor Dr. Wolfgang Grisold vom Kaiser-Franz-Josef-Spital in Wien beim 14. Norddeutschen Zytostatika-Workshop in Hamburg.

 

Patienten mit soliden Tumoren, die unter einer Meningealkarzinose leiden, haben eine schlechte Prognose. Ohne Behandlung beträgt ihre mittlere Überlebenszeit in der Regel nur wenige Wochen.

 

Intrathekale Zytostatika-Gabe

 

Meningealkarzinosen werden vorwiegend intrathekal behandelt. Bei dieser besonderen Form der Chemotherapie werden die Zytostatika direkt in den Liquorraum des Gehirns appliziert oder mittels lumbaler Injektion verabreicht.

 

Mittel der Wahl bei soliden Tumoren mit meningealer Ausbreitung ist Methotrexat (MTX). Die Gabe erfolgt zwei- bis dreimal wöchentlich mit je 10 bis 15 mg MTX. Um schwere toxische Wirkungen zu vermeiden, wird die zusätzliche Applikation von Folsäure empfohlen. Damit kann besonders die Gefahr einer Knochenmarksdepression (Myelosuppression) gemindert werden.

 

Der Wirkstoff Cytarabin (Ara-C) wird eher angewandt, wenn die Metastasen im Gehirn als Folge von Lymphomen und Leukämien als Primärtumoren entstehen (Meningeosis lymphomatosa). »In letzter Zeit gibt es jedoch wieder neues Interesse an Cytarabin«, sagte Grisold. Mit der Entwicklung einer liposomalen Depotform (DepoCyte®) ist es möglich, den therapeutisch wirksamen Spiegel im Liquorraum mit einer Spritze über zwei Wochen aufrechtzuerhalten. Bisher ist noch unklar, ob das Präparat bei soliden Tumoren genauso effektiv wie MTX ist.

 

Wenig Erfahrung haben Ärzte mit Thiotriethylenphosphoramid (Thiotepa), dem dritten zugelassenen Wirkstoff zur Behandlung von Meningealkarzinosen. Probleme bereitet vor allem die kurze Halbwertszeit.

 

Vorteile und Nebenwirkungen

 

Die intrathekale Chemotherapie bietet mehrere Vorteile. Mit der lokalen Applikation wird die Blut-Hirn- oder Blut-Liquor-Schranke überwunden und der Tumor direkt erreicht. So sind tumornah hohe Medikamentenkonzentrationen möglich. Außerdem reichen kleinere Dosen als bei einer systemischen Therapie, wodurch die systemische Toxizität relativ gering bleibt.

 

Zu den Nachteilen der Methode zählt vor allem die Gefahr einer Infektion bei der Applikation in die Hirnventrikel. Dagegen sei die lumbale Injektion relativ harmlos, für die Patienten jedoch sehr unangenehm, meinte Grisold. Manche Patienten reagieren mit Kopfschmerzen, Erbrechen und Übelkeit. Besonders bei gleichzeitiger Bestrahlung und MTX-Gabe besteht die Gefahr einer Erkrankung der weißen Hirnsubstanz (Leukenzephalopathie). Symptome wie Demenz, Ataxie und Inkontinenz können die Folge sein.

 

Ein frühes Therapieversagen bei der intrathekalen Anwendung beruht nicht selten auf einer Kompartimentbildung im Liquorraum. Knötchenhafte Absiedelungen des Tumors können diesen Raum in einzelne Kompartimente unterteilen, in denen dann unterschiedliche Arzneistoffkonzentrationen vorliegen. Sind diese zu hoch, treten lokale Toxizitäten auf. Ist die Liquorzirkulation erst gestört, bleibt die Behandlung wirkungslos.

 

Zusätzlich systemisch behandeln

 

Kritiker bemängeln außerdem, dass mit einer intrathekalen Therapie nur oberflächennahe Tumoren behandelt werden können. Die Eindringtiefe soll nur etwa zwei bis drei Millimeter betragen. So werden knötchenhafte und solide Metastasen durch diese Form der Therapie nicht erreicht. »Viele Mediziner geben daher zumindest zusätzlich eine systemische Therapie«, sagte Grisold.

 

Hauptargument für eine systemische Chemotherapie ist, dass die Standardsubstanzen der intrathekalen Behandlung häufig nicht das optimale Therapeutikum für den jeweiligen Tumor sind. Bei Methotrexat steht häufig einer niedrigen Effektivität eine hohe Toxizität gegenüber. Anders ist dies bei Substanzen, die auch bei dem Primärtumor hoch wirksam sind. Sie sind bei einer Meningealkarzinose vor allem dann erfolgreich, wenn die Tumoren Anschluss an den Blutkreislauf haben. Besonders Patienten mit soliden Metastasen in den weichen Hirnhäuten profitieren von einer systemischen Chemotherapie.

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