Vorsicht mit Protonenpumpenhemmern |
 | 08.03.2016 16:10 Uhr |
Von Annette Mende, Berlin / Krebspatienten, die eine perorale Therapie erhalten, sollten vorsichtig sein mit der Anwendung von Protonenpumpenhemmern (PPI). Diese können durch den Anstieg des Magen-pH-Werts die Wirksamkeit der Krebstherapie gefährden.
Viele neu zugelassene Mittel gegen Krebs sind Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) und werden peroral verabreicht. Das hat den Vorteil, dass die für den Patienten oftmals psychisch sehr belastenden Termine zur regelmäßigen Zytostatika-Infusion entfallen. Ein Risiko stellen jedoch mögliche Interaktionen dar, die wegen der selteneren Arzt-Patienten-Kontakte unter Umständen nicht sofort bemerkt werden. Besonderes Augenmerk ist hier auf die Komedikation mit OTC-Präparaten zu richten, von der der Onkologe möglicherweise gar nichts mitbekommt.
Die Interaktion Protonenpummenhemmer und Tyrosinkinasehemmer (TKI) ähnelt dem Blick in eine Kristallkugel: Welcher TKI wie reagiert, lässt sich nicht vorhersagen.
Foto: Shutterstock/Simone van den Berg
Über Interaktionen zwischen oralen Tumortherapeutika und OTC-Produkten sprach Professor Dr. Hans-Peter Lipp, Leiter der Krankenhausapotheke im Universitätsklinikum Tübingen, beim Krebskongress in Berlin. »Beim Thema Interaktionen denken wir meist als Erstes an die Induktion oder Hemmung von CYP-Enzymen«, sagte der Apotheker. In dieser Hinsicht seien die meisten OTC-Präparate – mit Ausnahme von Johanniskraut – unproblematisch. Für eine andere mögliche Wechselwirkung gelte das jedoch nicht: die mit PPI oder anderen Magensäure- reduzierenden Arzneimitteln.
Kein Substanzklasseneffekt
Einige TKI gehen nämlich nur bei einem niedrigen pH-Wert im Magen in Lösung. Somit sinkt der Plasmaspiegel, wenn der pH erhöht ist. Welcher Wirkstoff wie reagiere, lasse sich jedoch nicht vorhersagen, so Lipp. »Das ist kein Substanzklasseneffekt, sondern kann bei jedem TKI unterschiedlich sein.« Leider lägen jedoch entsprechende Angaben zu neueren Substanzen nicht immer vor.
Der Referent präsentierte Daten, wonach die Wirkspiegel von Bosutinib (Bosulif®), Dasatinib (Sprycel®), Erlotinib (Tarceva®), Nilotinib (Tasigna®) und Pazopanib (Votrient®) bei gleichzeitiger Anwendung von PPI deutlich gesenkt werden (siehe Tabelle). Die Interaktion lasse sich auch durch die zeitlich versetzte Einnahme der Präparate nicht umgehen, denn »PPI haben aufgrund der irreversiblen Hemmung der Protonenpumpe eine relativ lange pharmakodynamische Wirkung.«
Dyspepsie ist eine Nebenwirkung vieler Krebstherapien, die den Patienten unter Umständen sehr belastet. Daher ist es wichtig, mögliche Alternativen zu PPI anzubieten. Hier kommen laut Lipp unter Umständen die kürzer wirksamen H2-Antihistaminika infrage. Diese können gegebenenfalls zehn Stunden vor beziehungsweise zwei Stunden nach Einnahme des TKI angewendet werden. Auch hier müsse jedoch der Einzelfall geprüft werden, um einen Wirkverlust durch einen zu hohen pH-Wert im Magen zu verhindern, betonte der Apotheker.
| Präparat | Komedikation | Auswirkung | Konsequenz |
|---|---|---|---|
| Afatinib (Giotrif®) | Sehr gut löslich bei pH >5, Wechselwirkung unwahrscheinlich | ||
| Axitinib (Inlyta®) | Rabeprazol 20 mg pro Tag | AUC: -12 Prozent cmax: -42 Prozent | Antazida, H2-Antihistaminika und PPI können mit Axitinib verabreicht werden |
| Bosutinib (Bosulif®) | Lansoprazol | AUC: -26 Prozent cmax: -46 Prozent | PPI vermeiden |
| Dasatinib (Sprycel®) | Famotidin 40 mg (zehn Stunden vor Dasatinib) | AUC: -72 Prozent | PPI vermeiden, Famotidin zwei Stunden nach Dasatinib möglich |
| Erlotinib (Tarceva®) | Omeprazol 40 mg pro Tag | AUC: -46 Prozent cmax: -61 Prozent | PPI vermeiden |
| Ranitidin 300 mg pro Tag (fünf Tage), Erlotinib an Tag 3 nach Antihistaminikum | AUC: -33 Prozent cmax: -54 Prozent | Mögliche Abnahme der Wirksamkeit; wenn unvermeidbar,dann Ranitidin zehn Stunden vor oder zwei Stunden nach Erlotinib; falls Antazida eingesetzt werden, gilt:vier Stunden vor oder zwei Stunden nach Erlotinib | |
| Gefitinib (Iressa®) | Ranitidin 450 mg (dreizehn Stunden und eine Stunde vor Gefitinib) | AUC: -44 Prozent cmax: -70 Prozent | Mögliche Abnahmeder Wirksamkeit (gilt auch für die Komedikation mit Antazida) |
| Imatinib (Glivec®) | Vergleichsweise gute Wasserlöslichkeit, kein signifikanter Einfluss des Magen-pH | ||
| Nilotinib (Tasigna®) | Esomeprazol 40 mg | AUC: -34 Prozent cmax: -24 Prozent | Gleichzeitige Gabe von PPI beziehungsweise H2-Antihistaminika vermeiden, Famotidin zweiStunden nach Nilotinib möglich |
| Pazopanib (Votrient®) | Esomeprazol 40 mg (abends), Pazopanib 800 mg (morgens) | AUC: -40 Prozent cmax: -36 Prozent auch Reduktion der aktiven Metaboliten | H2-Antihistaminika spätestens zehn Stunden vor beziehungsweise frühestens zwei Stunden nach Pazopanib, Antazida vier Stunden vor oder zwei Stunden nach Pazopanib, PPI? |
| Ponatinib (Iclusig®) | PPI | AUC: -24 Prozent cmax: -38 Prozent | PPI vermeiden, Antazida eventuell möglich |
| Sorafenib (Nexavar®) | Esomeprazol | keine signifikanten Veränderungen | Komedikation von PPI oder H2-Antihistaminika möglich |
| Sunitinib (Sutent®) | Solubilisierung relativ pH-unabhängig, keine Wechselwirkungen zu erwarten |
Warnen ohne zu ängstigen
Die frei verkäuflichen Varianten der PPI und H2-Antihistaminika sind zwar niedriger dosiert als die rezeptpflichtigen und senken daher den pH-Wert im Magen nicht ganz so drastisch. Doch erstens kann das bei pH-empfindlichen Wirkstoffen schon ausreichen, um die Solubilisierung zu behindern. Und zweitens kommt es durchaus vor, dass Patienten die OTC-Dosierung bei starken Beschwerden überschreiten.
Patienten vor dieser Wechselwirkung zu warnen – ohne sie zu verängstigen – ist eine wichtige Aufgabe für Arzt und Apotheker. Denn der Effekt auf die Magensäure und die damit verbundene Linderung der Beschwerden macht sich sehr bald nach der Einnahme der Säurehemmer bemerkbar. Die negativen Folgen für den Verlauf der Krebserkrankung zeigen sich dagegen erst langfristig.
Doch sie sind vorhanden: Laut einer 2013 im Fachjournal »Clinical Lung Cancer« erschienen retrospektiven Studie kann eine Verkürzung der Überlebenszeit drohen (DOI: 10.1016/j.cllc.2014.07.005). In einer Population von 544 mit Erlotinib behandelten Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom betrug das progressionsfreie Überleben in der Gruppe ohne PPI 2,3 Monate und das Gesamtüberleben 16,8 Monate. Bei Patienten, die gleichzeitig PPI einnahmen, waren die entsprechenden Zeiträume mit 1,4 beziehungsweise 12,9 Monate deutlich kürzer. /
