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Arzneimittelbezogene Probleme bei Diabetes mellitus

05.03.2012
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Von Alexandros Liakos, Uta Müller, Martin Schulz und Ulrich Jaehde / Ausgangspunkt der hier vorgestellten Arbeit war eine Analyse vorhandener deutscher Daten zu arzneimittelbezogenen Problemen bei Diabetes mellitus. Ziel dieser Analyse war es, typische, krankheitsspezifische ABP-Muster zu erkennen. Die zu überprüfende Annahme war, dass in Abhängigkeit von der Art und Intensität der Pa­tientenbetreuung unterschiedliche ABP erkannt werden. Deshalb wurden unterschiedliche Studientypen herangezogen, die unterschiedliche Beratungs- und Betreuungsintensitäten widerspiegeln.

Diabetes mellitus umfasst eine Gruppe von Krankheiten, deren gemeinsames Merkmal eine chronische Hyperglykämie ist. Folgen der Entgleisung des Stoffwechsels sind metabolische Störungen im Kohlenhydrat-, Fett- und Proteinstoffwechsel.

Die beiden wichtigsten Formen sind der Diabetes mellitus Typ 1, an dem 5 bis 10 Prozent der Menschen mit Diabetes erkrankt sind, und der Diabetes mellitus Typ 2, von dem etwa 90 Prozent betroffen sind. Die Anzahl erkrankter Personen steigt kontinuierlich. Während im Jahr 1998 noch 5,9 Prozent der Bevölkerung Deutschlands wegen eines Diabetes mellitus behandelt wurden, waren es 2007 bereits 8,9 Prozent beziehungsweise mehr als 7 Millionen Menschen. Die durchschnittliche Reduktion der Lebenserwartung durch Typ-1-Diabetes beträgt 15 Jahre und durch Typ-2-Diabetes, je nach Alter der Diagnosestellung, bis zu 20 Jahre. Die direkt durch den Diabetes mellitus verursachten Kosten betrugen im Jahr 2007 etwa 19 Milliarden Euro, wovon ein großer Teil auf vermeidbare Komplikationen entfiel (1, 2). Diese Tatsachen belegen die Notwendigkeit wirksamer und kosteneffektiver Strategien. Die Sicherstellung einer effizienten und rationalen Arzneimitteltherapie muss Teil davon sein. Dabei ist das Erkennen und Lösen arzneimittelbezogener Probleme (ABP) wesentlicher Bestandteil der Qualitätssicherung in der Arzneimitteltherapie (3). ABP sind »Ereignisse oder Umstände im Rahmen einer Arzneimitteltherapie, die tatsächlich oder potenziell gewünschte Gesundheitsergebnisse beeinflussen« (4, 5).

 

Folgende Datenquellen wurden verwendet (Tabelle 1):

  • Eine Querschnittsstudie (»Survey«), die eine Momentaufnahme einer Population ist. Verwendet wurden die Daten der »Aktionswoche ABP (AkWo)« der ABDA aus dem Jahr 2005 (6). Zusätzlich zu der Subgruppe der ABP bei Antidiabetika wurde eine Subgruppe zu allen Arzneimittelgruppen des metabolisch-vaskulären Syndroms (ohne Diabetes mellitus) eingeführt. Eingeschlossen wurden hierbei ABP im Zusammenhang mit Arzneimitteln zur Behandlung von Adipositas, Dyslipidämie, Gicht und kardiovaskulären Erkrankungen (7). Alle anderen ABP wurden als Vergleichsgruppe zusammengefasst.
  • Zwei Longitudinalstudien (Längsschnittstudien, Kohortenstudien) beziehungsweise Studien zur Pharmazeutischen Betreuung von Menschen mit Diabetes aus den Jahren 2001 und 2004 (8, 9). Hierbei wurden die Studienteilnehmer über sechs beziehungsweise zwölf Monate intensiv pharmazeutisch betreut.
  • Eine Patientenbefragung, die in Vorbereitung einer der Längsschnittstudien durchgeführt wurde, um Probleme und Bedürfnisse von Patienten festzustellen. Aus den Ergebnissen wurden die Themen für die Patientengespräche in der eigentlichen Längsschnittstudie zusammengestellt (9).

PZ-Originalia

In der Rubrik Originalia werden wissen­schaftliche Untersuchungen und Studien veröffentlicht. Eingereichte Beiträge sollten in der Regel den Umfang von zwei Druckseiten nicht überschreiten und per E-Mail geschickt werden. Die PZ behält sich vor, eingereichte Manuskripte abzulehnen. Die veröffentlichten Beiträge geben nicht grundsätzlich die Meinung der Redaktion wieder.

In der Untersuchung wurden nachstehende Vergleiche durchgeführt:

 

»Aktionswoche ABP«: studieninterner Vergleich der gebildeten Subgruppen »Diabetes mellitus«, »metabolisches Syndrom ohne Diabetes mellitus« und der Vergleichsgruppe

Betreuungsstudien: Vergleich der ABP der beiden Studien.

Studienübergreifender Vergleich der ABP der Querschnitts- und der Längsschnittstudien.

Hinzuziehen der Ergebnisse der Patientenbefragung.

 

Sowohl in der »Aktionswoche ABP« als auch in den beiden Längsschnittstudien wurde das PI-Doc®-System zur Klassifikation der detektierten arzneimittelbezogenen Probleme verwendet (10). Es besteht aus Haupt- und Nebenkategorien. Die offene Struktur ermöglicht es, bereits vorhandene Kategorien zu ergänzen sowie neue hinzuzufügen.

 

Die Hauptkategorien sind:

 

Kategorie A: unzweckmäßige Wahl eines Arzneimittels

Kategorie C: unzweckmäßige Anwendung durch Patienten/Compliance

Kategorie D: unzweckmäßige Dosierung

Kategorie W: Arzneimittelinteraktionen

Kategorie U: unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Kategorie S: sonstige Probleme

Kategorie K: krankheitsbezogene Probleme Diabetes

Tabelle 1: Übersicht über verwendete Datenquellen

Projekt Datenart ABP gesamt [n] Anzahl teilnehmender Apotheken gebildete Subgruppen
Aktionswoche ABP Querschnitterhebung
→ Gesamtstichprobe
10 427 1146
→ Subgruppe 528 Diabetes mellitus
→ Subgruppe 2083 metabolisches Syndrom ohne Diabetes mellitus
→ Subgruppe 7816 kein metabolisches Syndrom/kein Diabetes
Studie 1 Betreuungsstudie 235 26
Studie 2 Betreuungsstudie 111 12
Voruntersuchung zu Studie 2 Patientenbefragung 142 9

Subgruppenvergleiche der ABP der Aktionswoche

 

In Abbildung 1 ist die Verteilung der ABP auf die Hauptgruppen des PI-Doc® dargestellt. Es zeigte sich, dass in der Subgruppe Diabetes mellitus Probleme aus der Kategorie »unzweckmäßige Wahl eines Arzneimittels« mit 57 Prozent sehr viel häufiger vorkommen als in den beiden anderen Subgruppen (mit jeweils 33 Prozent). Dieser Kategorie gehörte das häufigste Probleme überhaupt an (»falsche Darreichungsform«); es umfasst 17 Prozent aller ABP dieser Subgruppe. Darüber hinaus ließen sich sechs der acht häufigsten ABP in der Subgruppe Diabetes mellitus dieser Hauptkategorie zuordnen (Tabelle 2). Wie aus anderen Studien bekannt ist, ist Insulin das Arzneimittel, bei dem die meisten arzneimittelbezogenen Probleme auftreten. Aufgrund der verschiedenen Darreichungsformen, Stärken und Applikationshilfen ergeben sich hierbei häufig Unklarheiten und Verwechselungen (11).

Das mit 11 Prozent zweithäufigste ABP war »Hinweis auf eine Interaktion«. Insgesamt waren in der Gruppe »Diabetes mellitus« die acht häufigsten arzneimittelbezogenen Probleme für 70 Prozent der detektierten Probleme ABP verantwortlich.

Tabelle 2: Probleme der Kategorie »unzweckmäßige Wahl eines Arzneimittels« in der Subgruppe Diabetes mellitus

ABP absolute Anzahl prozentualer Anteil
falsche Darreichungsform 90 17,05
Verordnung des falschen Arzneimittels 50 9,47
Arzneimittel außer Handel 39 7,39
fehlende beziehungsweise unzweckmäßige Applikationshilfen 32 6,06
unzweckmäßige Packungsgröße 30 5,68
falsche Stärke 29 5,49
(nABP Diabetes = 528)

In der Subgruppe metabolisches Syndrom ohne Diabetes mellitus dominierten »Wechselwirkungen« mit 25 Prozent, in der Vergleichsgruppe waren die »Sonstigen ABP« mit 38 Prozent dominant. Dies waren beispielsweise Probleme wie »unvollständig oder unleserlich ausgefülltes Rezept« (10 Prozent), »Lieferschwierigkeiten« (6 Prozent) und »Arzneimittel nicht verordnungsfähig/erstattungsfähig« (1,5 Prozent).

 

Längsschnittstudien

 

In einer der betrachteten Betreuungsstudien (Studie 1) wurden 149 Patienten über ein Jahr intensiv pharmazeutisch betreut. In dieser Zeit wurden bei 103 Patienten 235 ABP detektiert (2,3 ABP/Patient), die zu 61 Prozent gelöst wurden (8). Die häufigsten ABP entstammten den Hauptkategorien »UAW« und »krankheitsbezogene Probleme Diabetes« (jeweils etwa 30 Prozent) sowie »unzweckmäßige Anwendung durch den Patienten/Compliance« (etwa 20 Prozent; Abbildung 2). In der zweiten Studie (Studie 2) wurden 34 Patienten sechs Monate intensiv pharmazeutisch betreut. In dieser Zeit wurden bei 31 Personen insgesamt 111 ABP detektiert (3,6 ABP/Patient), die zu 72 Prozent gelöst wurden (9). In Stu­die 2 dominierte die Hauptkategorie »Wechselwirkung« mit 33 Prozent, die zweithäufigste Hauptkategorie »unzweckmäßige Anwendung durch den Patienten/Compliance« umfasste etwa 20 Prozent der Probleme (Abbildung 2). Die stärksten Unterschiede zwischen den beiden Studien traten in den Hauptkategorien »unerwünschte Arzneimittelwirkungen«, »Wechselwirkungen« und »krankheitsbezogene Probleme Diabetes« auf. Diese lassen sich durch unterschiedliche Faktoren erklären. Beispielsweise sah die Planung der zweiten Studie eine intensi­vere Vorbereitungs- und Qualifizierungsphase der Apothekerinnen und Apotheker vor, sodass durch die gezielten Schulungen mehr ABP pro Patient detektiert und gelöst werden konnten (9). Die Kategorie »unzweckmäßige Anwendung durch den Patienten/Compliance« wurde in beiden Studien mit etwa 20 Prozent der ABP ähnlich häufig detektiert. Abbildung 2 fasst die Problemkategorien der beiden Studien zusammen. Insgesamt wurde in beiden Studien eine hohe Betreuungsintensität mit entsprechender Detektion und Lösung arzneimittelbezogener Probleme umgesetzt.

Tabelle 3: Übersicht über alle ABP-Daten nach Hauptkategorien und den häufigsten Unterkategorien (alle Angaben in Prozent)

Code arzneimittelbezogene Probleme Studie 1 Studie 2 AkWo Diabetes AkWo metabolisches Syndrom ohne Diabetes mellitus AkWo kein metabolisches Syndrom
A unzweckmäßige Wahl eines Arzneimittels 3,3 4,5 57,39 33,13 33,7
falsche Darreichungsform 17,1 2,89 2,4
Verordnung des falschen Arzneimittels 9,5 5,8 1,9
Verwechslung des Arzneimittel-Namens 1,3 0.9
C unzweckmäßige Anwendung durch Patienten / Compliance 18,8 19,8 4,2 3,2 9,7
Handhabungsprobleme des Patienten 12,3 10,8 1 0,2 2
Patient wendet empfohlenes Arzneimittel nicht an (primäre Non-Compliance) 3,0 2,7 0,2 0,4 1,0
D unzweckmäßige Dosierung 3,4 9,9 3 8,35 12,1
W Arzneimittelinteraktionen 7,6 33,3 11,4 25,7 4,3
Hinweis auf eine potenzielle Interaktion 3,8 32,4 10,1 25,4 4
U unerwünschte Arzneimittelwirkungen 30,7 11,7 2,1 4,3 2,6
Symptome einer UAW 23,8 3,6 1,9 3,1 1,6
S sonstige Probleme 7,2 9,9 22 25,3 37,6
Unzufriedenheit mit der gegenwärtigen Behandlung 2,1 0,9 0,3 0,7
unvollständig oder unleserlich ausgefülltes Rezept 5,5 4,3 9,6
K krankheitsbezogene Probleme Diabetes 28,9 10,8 Kategorie nicht geführt Kategorie nicht geführt Kategorie nicht geführt
erhöhte Blutzuckerwerte 13,6 4,5
Hypoglykämien 7,7 4,5

Studienübergreifender Vergleich

 

Arzneimittelbezogene Probleme der Kategorie A – »unzweckmäßige Wahl eines Arzneimittels« wurden in den Längsschnittstudien mit 4 Prozent weitaus seltener detektiert als in der Aktionswoche (57 Prozent). In den Längsschnittstudien hingegen traten Probleme der Kategorie C – »unzweckmäßige Anwendung durch den Patienten/Compliance« mit fast 20 Prozent fast fünfmal häufiger auf als in der Querschnittsstudie (4 Prozent). In der Kategorie »sonstige ABP« wurden studientypabhängig deutlich unterschiedliche ABP detektiert. In der Querschnitt­erhebung wurden deutlich mehr praktische/technische Probleme, wie unvollständige oder unleserliche Rezepte dokumentiert, wohingegen in den Betreuungsstudien Probleme dieser Art nicht erfasst wurden. Die Betreuungsstudien fokussierten auf »krankheitsbezogene Probleme« des Diabetes mellitus, da es Ziel der Studien war, genau diese zu erkennen und zu lösen. In der Querschnittsstudie wurden diese nicht erfasst. Tabelle 3 zeigt eine Übersicht über alle ABP der verschiedenen Studien.

Insgesamt lässt sich feststellen, dass in Abhängigkeit von der Art der durchgeführten Betreuung, die erkannten Probleme deutlich variieren. Dies lässt sich mit der Art und Intensität der Patientenbetreuung erklären. Die Querschnitterhebung stellt hauptsächlich die Situation einer Rezeptbelieferung mit entsprechender Beratung dar. Das Vorliegen und Verwenden von Patienten-individuellen Medikationsdateien ist nicht obligatorisch. Entsprechend stehen ABP im Vordergrund, die sich direkt aus den vorliegenden Informationen, wie dem Rezept und den Angaben, die der Patient selbst macht, ergeben (zum Beispiel die häufigste Problemkategorie »unzweckmäßige Wahl eines Arzneimittels«). Arzneimittelbezogene Probleme, die stärker die praktische Arzneimittelanwendung fokus­sieren wie Handhabungsprobleme, Schwierigkeiten mit der Applikation, Probleme mit Messgeräten, Non-Compliance et cetera wurden wiederum fast ausschließlich in den beiden Betreuungsstudien festgestellt. Dies ist plausibel, da die Detektion solcher ABP weitgehend unabhängig von einer direkten Arzneimittelabgabe erfolgt. Vielmehr setzt dies voraus, dass strukturierte intensivierte Betreuungsangebote, zum Beispiel im Rahmen eines Medikationsmanagements, umgesetzt werden. Nur durch solche weiterführenden Gespräche und Analysen auf Basis möglichst vollständiger Medikationslisten der jeweiligen Patienten können in Apotheken entsprechende ABP erkannt werden. Auch weitere Aspekte der Arzneimitteltherapiesicherheit, wie das Erkennen von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, erfordern strukturierte Analysen auf Basis möglichst vollständiger Informationen.

Hinzuziehen der Ergebnisse der Patientenbefragung

 

Die Analyse der Patientenbefragung ist sowohl eigenständig, als auch im Vergleich mit den Ergebnissen der voranstehend beschriebenen Studien von Interesse.

 

Bei der Patientenbefragung wurde nicht nach arzneimittelbezogenen Problemen gefragt, wie sie im PI-Doc® geführt werden, sondern nach Beratungs- und Informationsbedarf aus Patientensicht. Die Antworten wurden Themenkomplexen, wie in Abbildung 3 aufgezeigt, zugeordnet. Aus der Betrachtung der häufigsten Bedürfnisse ergeben sich folgende Hauptthemenkomplexe:

 

Selbstkontrollen (zum Beispiel Körpergewicht, Füße, Blutzucker, Blutdruck, Dokumentation der Ergebnisse) (26 Prozent), krankheitsspezifische Informationen (zum Beispiel Folge­erkrankungen, Ernährung, Hypoglykämien, Blutwerte) (13 Prozent)

allgemeines Befinden (zum Beispiel Einschränkungen durch Diabetes, Angst vor Folgeerkrankungen) (11 Prozent).

 

Tabelle 4: Zusammenhängende Patientenbedürfnisse und ABP

Themengruppe Patientenbefragung Beispiele für mögliche ABP Erläuterungen
Selbstkontrollen mangelndes Wissen über die korrekte Applikation Handhabungsprobleme des Patienten Über- beziehungsweise Unterdosierung Symptome einer UAW zur Folge Diabetes-spezifisch kann es im Kontext von Blutzuckerselbstkontrollen auch zu Fehl­dosierungen bei der Insulinapplikation kommen (Unter- oder Überdosierung)
krankheitsspezifische Informationen Handhabungsprobleme des Patienten mangelndes Wissen über die korrekte Applikation fehlendes Wissen über die Indikation der verordneten Arzneimittel mangelndes Wissen beziehungsweise ungenügende Aufklärung bezüglich der Therapie Angst des Patienten vor UAW oder WW Mit dem krankheitsbezogenen Informationsstand war, direkt oder indirekt, jedes 10. ABP der Querschnittsstudie verbunden.
allgemeines Befinden Symptome einer UAW (zum Beispiel durch Unter- oder Überdosierungen, oder falsches Dosierungsintervall) Angst vor UAW oder Interaktionen falsches Medikament Veränderung der Dosis durch den Patienten/primäre Non-Compliance Unzufriedenheit des Patienten mit seiner Behandlung Das Befinden des Patienten kann sich aufgrund einer UAW oder Angst vor einer UAW verschlechtern. Verantwortlich für eine UAW kann beispielsweise eine Überdosierung oder Interaktion sein. Schlechtes Befinden wiede­rum kann weitere ABP wie Non-Compliance, Dosisveränderungen oder auch eine Unzufriedenheit des Patienten auslösen.

Es lässt sich ein Zusammenhang zwischen den in der Querschnittsstudie/den Längsschnittstudien detektierten ABP und den genannten Bedürfnissen feststellen (Tabelle 4).

 

Hinter dem Bedürfnis von Patienten nach weiterführender Information und Beratung können sich eine Fülle von ABP verbergen, wie sie in den unterschiedlichen Studien detektiert wurden. Patientenbedürfnisse können somit als Warnsignale für arzneimittelbezogene Probleme verstanden werden.

 

Zusammenfassung

 

Menschen mit Diabetes mellitus haben ein hohes Risiko, im Rahmen ihrer Arzneimitteltherapie arzneimittelbezogene Probleme zu erleben. Anhand verschiedener Studientypen konnte gezeigt werden, dass eine Ad-hoc-Risikobewertung direkt bei der Abgabe von Arzneimitteln, eine strukturierte Betreuung, wie dies beispielsweise beim Medikationsmanagement erfolgt und das Patientengespräch/die Patientenbefragung Ansätze sind, mit denen ABP erkannt werden können. Da die Art der detektierten Probleme in Abhängigkeit von dem Vorgehen unterschiedlich ist, empfiehlt es sich, die Vorgehensweisen zu kombinieren. Im Rahmen der Arzneimittelabgabe wurden zahlreiche ABP festgestellt, die direkt mit der Auswahl der jeweiligen Arzneimittel zusammenhängen. Durch strukturierte, intensive Betreuungsansätze wurden prioritär ABP detektiert, die stärker mit der praktischen Anwendung der Arzneimittel in Verbindung standen. Um solche ABP möglichst effektiv zu detektieren, sind Patientengespräche die Basis. Patientenwünsche nach spezifischen Informationen können Warnsignale für potenzielle Probleme sein.

 

Grundsätzlich zeigen alle Untersuchungen und Studien zu ABP, dass die überwiegende Mehrheit der erkannten Probleme auch gelöst werden kann. Hierbei ist die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker eine grundlegende Voraussetzung.

 

Insgesamt waren Art und Anzahl der Diabetes-spezifischen arzneimittelbezogenen Probleme so häufig und vielfältig, dass eine Konzentration auf Einzelaspekte nicht sinnvoll erscheint. Vielmehr erscheint es unbedingt erforderlich, mithilfe eines Medikationsmanagements, das gemeinsam durch Arzt und Apotheker für den Patienten erbracht wird, die Arzneimitteltherapie strukturiert zu dokumentieren und regelmäßig zu analysieren. Nur so können die vielfältigen ABP tatsächlich erkannt und gelöst werden. So können die Arzneimitteltherapiesicherheit und die Therapietreue und damit das Therapieergebnis maximiert werden. Für den Patienten bedeutet dies eine möglichst optimale Versorgung bei hoffentlich großer Zufriedenheit. /

Information und Danksagung

Der Artikel fasst die wesentlichen Ergebnisse der Diplomarbeit von Alexandros Liakos zusammen. Die Arbeit wurde erstellt in Zusammenarbeit zwischen dem Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände und der Klinischen Pharmazie der Universität Bonn.

 

Herzlichen Dank an Dr. Ulrike Trost für die Verwendung Ihrer Daten.

Literatur

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Für die Verfasser

Dr. Uta Müller

ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände

Geschäftsbereich Arzneimittel, Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP)

Jägerstraße 49/50

10117 Berlin

E-Mail: U.Mueller(at)abda.aponet.de

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