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Autonome Neuropathie

Wenn Zucker auf die Nerven geht

24.02.2016
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Von Brigitte M. Gensthaler, München / Diabetes kann die Nerven schädigen. Die Folgen an Händen und Füßen sind bekannt. Weniger im Fokus stehen Schädigungen des autonomen Nervensystems. Diese bleiben meist lange unentdeckt, können aber massive Beschwerden auslösen.

Neben Veränderungen an den Blutgefäßen gehören Nervenschäden zu den schwerwiegendsten Folgen zu hoher Blutzuckerspiegel. Sie treten vor allem bei langer Diabetesdauer und schlechter Stoffwechselkontrolle auf. Schäden an peripheren Nerven äußern sich oft mit quälenden Schmerzen und Missempfindungen in Füßen und Beinen. Eine gefürchtete Folge ist das diabetische Fußsyndrom.

 

Weit weniger bekannt als die periphere oder sensomotorische Neuropathie sind Schäden an parasympathischen und sympathischen Nerven. Diese autonome Neuropathie (ANP) kann nahezu alle Organe betreffen, löst aber zunächst recht unspezifische Symptome aus (siehe Tabelle). Welche Bedeutung eine ANP am Gastrointestinal- und am Urogenitaltrakt sowie am Herzen hat, erklärten Experten bei der Tagung »Diabetologie grenzenlos« Mitte Februar in München-Unterhaching.

 

Vielfältige Störungen an Magen und Darm

Obstipation, Diarrhö, Blähungen und Übelkeit: So unterschiedlich kann sich eine ANP im Gastrointestinaltrakt zeigen. »Wenn Diabetes-Patienten über solche Beschwerden klagen, muss dies abgeklärt werden«, betonte Dr. Felix Gundling von der Klinik für Gastroenterologie am Klinikum Bogenhausen in München. Erkrankungen wie Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, bakterieller Überwuchs im Darm und Malignome, aber auch Arzneimittelnebenwirkungen müssten als Ursachen ausgeschlossen werden.

 

Relativ häufig ist das Krankheitsbild der Gastroparese, bei der die Magenentleerung verzögert ist, ohne dass eine mechanische Obstruktion vorliegt. Feste Nahrung bleibe bei den Patienten zum Teil doppelt so lange im Magen liegen wie bei Stoffwechselgesunden, erklärte der Gastroenterologe. Typische Symptome sind frühe Sättigung, Würgereiz und Erbrechen, vor allem nach dem Essen, Übelkeit und Oberbauchschmerzen. Es kann auch zu postprandialen Hypoglykämien unter antidiabetischer Therapie kommen, weil die Kohlenhydrate aus der Nahrung zu langsam resorbiert werden.

 

Nach Studiendaten sind etwa 29 Prozent der Gastroparesen diabetesbedingt. Bei mehr als zehnjähriger Diabetesdauer seien 5,2 Prozent der Typ-1- und 1 Prozent der Typ-2-Patienten betroffen. Patienten mit Gastroparese hätten eine signifikant höhere Mortalität als Diabetiker ohne dieses Magenproblem, sagte Gundling.

 

Als Erstmaßnahme empfahl der Arzt eine Ernährungsanpassung: viele kleine Mahlzeiten mit wenig Fett und Ballaststoffen, eher pürierte als feste Nahrung sowie Verzicht auf Alkohol, Nicotin und Kohlensäure-haltige Getränke. Dringend zu empfehlen sei eine normnahe Stoffwechseleinstellung. Medikamentös werden befristet Prokinetika wie Metoclopramid oder Domperidon oder der Serotonin-(5HT4)-Rezeptor­agonist Prucaloprid eingesetzt. Allerdings gehe der Trend weg von der prokinetischen Therapie bei Gastroparese-Patienten, informierte Gundling. Heute werden symptom­orientiert auch Antiemetika und Anal­getika bis hin zu Opioiden eingesetzt. In sehr schweren Fällen könne man einen »Magen-Schrittmacher« (gastrale Elektrostimulation) implantieren.

 

Vielfältig und wenig spezifisch sind auch die Symptome einer Refluxerkrankung infolge einer diabetischen ANP. Die Patienten klagen zum Beispiel über Sodbrennen, Heiserkeit, Hals- und Kehlkopfentzündung, Schluckstörungen oder Brustschmerzen, die nicht vom Herzen kommen. Auch die Zähne leiden unter dem ständigen Säureangriff. Solche Beschwerden sollten gastroskopisch abgeklärt werden. Der Arzt empfahl eine Gewichtsreduktion und den Verzicht auf Spätmahlzeiten sowie – wenn nötig – die Gabe von Protonenpumpenblockern (PPI). Motilitätsstörungen im Dünn- und Dickdarm können sich zum Beispiel als Obstipation oder Diarrhö äußern; behandelt wird symptomatisch.

 

Von der hyperaktiven zur atonen Blase

 

Ein ganzes Bündel von Beschwerden kann die autonome Neuropathie im Urogenitaltrakt auslösen. Dies sei ein häufiges Problem bei Patienten mit langer Diabetesdauer, informierte Professor Dr. David Schilling, Klinik für Urologie am Isarklinikum in München. Dabei überlagern sich Speicher- und Entleerungsstörungen der Harnblase.

Erektile Dysfunktion

Eine häufige und stark belastende Komplikation bei Männern mit Diabetes ist die erektile Dysfunktion (ED). Sie beginnt etwa zehn bis zwölf Jahre nach Krankheitsbeginn. »Das ist sehr früh, wenn man an Männer mit Typ-1-Diabetes denkt«, sagte Professor Dr. David Schilling. Eine ED kann auch ein Frühzeichen für Diabetes oder eine koronare Herzkrankheit sein. Therapie der Wahl sind PDE-5-Hemmer, die auch bei Diabetes-Patienten sehr gut wirken, sagte der Urologe. Mitunter sei Tadalafil vorteilhaft aufgrund der langen Halbwertszeit. In der 5-mg-Dosierung ist es beim benignen Prostatasyndrom zugelassen. Dann nimmt der Mann die Tablette nicht bei Bedarf, sondern einmal täglich ein. Die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie mit Alprostadil ist nach Schillings Erfahrung bei Männern wenig beliebt und birgt die Gefahr einer Dauererektion (Priapismus). Nur noch sehr selten würden Schwellkörperprothesen implantiert.

Bei Männern dominieren Beschwerden wie Dysurie, Harndrang sowie re­trograde Ejakulation (Samenerguss in die Harnblase) und erektile Dysfunk­tion. Bei Frauen kommt es zu neuro­genen Blasenentleerungsstörungen, hyperaktiver Blase, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, einer klitoralen Dysfunktion und vaginalen Hyposen­sitivität. Erschwerende Faktoren sind obstruktive Prostata-Hyperplasie beim Mann sowie Beckenboden-Insuffizienz bei der Frau.

 

Schilling erläuterte eine mögliche Progressionstheorie der Blasenstörung. Danach geht die anfängliche Hypersensitivität und Hyperkontraktilität der Blase mit ständigem Harndrang und Dranginkontinenz irgendwann über in eine Schlaffheit (Atonie) des Organs, die sogenannte diabetische Zystopathie. Die hyperaktive Phase dürfe man nicht verwechseln mit einer Überlauf­inkontinenz, zum Beispiel infolge einer Abflussbehinderung durch eine vergrößerte Prostata. Hier ist die Blase andauernd stark gefüllt und Harn geht tröpfelnd (unfreiwillig) ab.

 

Die Spätform Zystopathie ist gekennzeichnet durch Hyperkapazität und Hypokontraktilität der Harnblase. Die Patienten spüren kaum noch Blasenfüllung und Harndrang; der Urin geht stotternd und unvollständig ab. »Bei der atonen Blase gibt es kaum Therapieoptionen, daher müssen wir die Progression verhindern«, so der Urologe.

 

Anticholinergika als Therapiesäule

 

Auch bei Blasenstörungen beginnt die Therapie mit Allgemeinmaßnahmen: Hierzu zählt abends weniger zu trinken, um nächtlichen Harndrang zu reduzieren, auf Alkohol zu verzichten und das Körpergewicht zu reduzieren. »5 bis 10 Prozent weniger bessern eine Inkontinenz deutlich«, so Schilling. Auch Beckenbodentraining sei sehr effizient.

 

Wichtigste Arzneimittel, um eine Hyperaktivität der Detrusor-Muskulatur der Blase zu therapieren, sind Anticholinergika, die allerdings unangenehme Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Somnolenz, Schwindel oder Obstipation auslösen können. Trospiumchlorid habe die geringsten zentralnervösen Effekte, bei Tolterodin habe es in Studien die wenigsten Therapieabbrüche gegeben. Imipramin und Duloxetin, die den Detrusor relaxieren und den Sphinktertonus erhöhen, würden wegen zentraler Nebenwirkungen selten eingesetzt. Vor allem bei Männern mit benigner Prostatahyperplasie verordne er auch Tamsulosin, sagte der Urologe. Allerdings müsse man dem Mann vor Therapiebeginn erklären, dass als Nebenwirkung des Medikaments eine retrograde Ejakulation auftreten kann.

 

Patienten mit diabetischer Zystopathie bekommen laut Schilling gelegentlich noch Parasympathomimetika wie Bethanechol; jedoch sei der Erfolg gering. Bei komplett atoner Blase sei eine Entleerung mithilfe von Einmalkathetern oft die einzige Lösung.

Problemfall Herz

 

»Die autonome Neuropathie betrifft besonders häufig und früh das Herz«, warnte Privatdozentin Dr. Kornelia Konz von der Deutschen Klinik für Diagnostik in Wiesbaden. Die Nervenschäden im Herz-Kreislauf-System können bereits im prädiabetischen Stadium beginnen. Dabei hat eine kardiale autonome diabetische Neuropathie (KADN) eine große prognostische Bedeutung. »Die Fünf-Jahres-Sterblichkeit liegt über 50 Prozent.« Es gebe kein geeignetes Screeningverfahren zur Frühdiagnose, so die Ärztin.

 

Meist sind zuerst dünne, nicht myelinisierte Nervenfasern betroffen. Die Symptome der parasympathischen Schäden sind recht unspezifisch: Neben Ruhe-Tachykardie können gestörte zirkadiane Rhythmik von Herzfrequenz und Blutdruck sowie eine ein­geschränkte Herzfrequenzvariabilität auftreten. Letztere bezeichnet die Fähigkeit des Körpers, die Herzfrequenz an Belastungen anzupassen. Das alles bemerkt der Patient kaum. Wenn die fortschreitende Neuropathie auch sympathische Nervenfasern erfasst, kommt es zu Schwindel und orthostatischen Hypotonien, die den Patienten stark belasten. Das Risiko für Kreislaufkollaps, Herzrhythmusstörungen und stumme Myokardischämien bis zum Herztod steigt. Das EKG zeige eine verlängerte QTc-Zeit des Herzens (über 440/460 msec) und eine hohe Ruhefrequenz, vor allem nachts, erklärte Konz.

 

Besonders gefährlich für Patienten mit KADN sind Hypoglykämien, die Herzrhythmusstörungen und Myokardinfarkte auslösen können. Mehr als die Hälfte der Unterzuckerungen entwickeln sich nachts und werden nicht bemerkt. »Bei Patienten mit KADN müssen Hypoglykämien unbedingt vermieden werden.«

 

Basis der Therapie ist wiederum eine gute Blutzuckereinstellung, vor allem bei Typ-1-Diabetikern, und der Verzicht auf Alkohol und Nicotin. Patienten mit Orthostase-Problemen können Kompressionsstrümpfe tragen. Auch herzkranke Diabetiker profitieren von körperlichem Training. Dieses sollte aber moderat beginnen und ärztlich begleitet werden. Spezielle Herzsportgruppen sind zu empfehlen. /

Tabelle: Autonome diabetische Neuropathie an verschiedenen Organsystemen

Organsystem Symptome, Auswirkungen
Herz-Kreislauf-System Ruhe-Tachykardie, reduzierte Herzfrequenzvariabi­lität, Belastungsintoleranz, QT-Zeit-Verlängerung, orthostatische Hypotonie, Schwindelzustände und Synkopen, verminderte Wahrnehmung von Myokardischämien
Gastrointestinaltrakt Dysphagie, Refluxkrankheit, diabetische Gastropathie (Dyspepsie, verzögerte Magenpassage, post­prandiale Hypoglykämie), Dysfunktion der Gallen­blase, Obstipation, Diarrhö, Stuhlinkontinenz
Urogenitaltrakt Blasenentleerungsstörungen, erektile Dysfunktion, Ejakulationsstörungen, Sexualstörungen der Frau
Neuroendokrines System Hypoglykämie-assoziierte autonome Dysfunktion (reduzierte oder fehlende hormonelle Gegenregula­tion, gestörte Hypoglykämie-Wahrnehmung)
Haut erhöhte oder verringerte Schweißbildung, »trockene Füße«, überwärmte Haut
Auge gestörte Pupillenreflexe, verminderte Dunkel­adaptation
Auswahl nach: NVL Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter; 1. Aufl. April 2012, letzte Änderung Januar 2015

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