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Serie AMTS

Fehlermanagement in der Apotheke

18.02.2014
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Von Ulrich Jaehde und Melanie Kulick / Medikationsfehler vermeiden, um unerwünschten Arzneimittelereignissen vorzubeugen – das ist ein zentrales Ziel der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS). Verschiedene Analysemethoden haben sich bewährt, um aus Fehlern zu lernen und sie künftig zu vermeiden.

In der Arzneimitteltherapie sollen Risiken möglichst minimiert und damit die Patientensicherheit erhöht werden (1). Fehler zu machen, liegt jedoch in der menschlichen Natur. Trotz aller Sicherheitsbarrieren kann es daher auch im Medikationsprozess zu Sicherheitslücken kommen, sodass ein Fehler den Patienten erreicht (2). Typische und immer wiederkehrende Fehler sind beispielsweise menschlichen Faktoren oder organisatorischen Prozessen zuzuordnen (3). Beim Fehlermanagement in der Apotheke gilt es daher, vor allem häufig wiederkehrende Fehler und deren Ursachen zu identifizieren und Strategien zu deren Vermeidung zu entwickeln. Das hat den Vorteil, dass durch Optimierung weniger Prozesse bereits viele Fehler vermieden werden können.

 

Fehler sammeln und analysieren

Zunächst sollten aufgetretene Fehler gesammelt, das heißt dokumentiert werden. Das kann zum Beispiel handschriftlich in Form eines Fehlerbuchs oder einfach in einer entsprechenden Datei geschehen. Daneben gibt es diverse online zugängliche Datenbanken zur Dokumentation von Fehlern und Beinahe-Ereignissen (siehe Kasten).

 

Für die Analyse der Ursachen von Medikationsfehlern eignet sich unter anderem die nach dem Japaner Ishikawa Kaoru benannte Methode des Fischgräten-Diagramms. Diese basiert auf dem sogenannten London-Protokoll, welches die Grundlagen für die Untersuchung klinischer Zwischenfälle beschreibt (4). Die Methode beruht unter anderem auf der Erkenntnis, dass ein unerwünschtes Ereignis häufig nicht nur eine unmittelbare Ursache hat, sondern meist mehrere fehlerbegünstigende Faktoren eine Rolle spielen.

 

Die Methode des Ishikawa-Diagramms gehört zu den Ursache-Wirkungs-Analysen. Sie dient der Darstellung möglicher Ursachen für ein (beinahe) eingetretenes Ereignis. Ausgehend von dem Ereignis werden Hauptfehlerquellen wie Mensch oder Technik sowie mögliche Ursachen für Risiken auf unterschiedlichen Ebenen betrachtet. Dabei wird analysiert, welche Ursache(n) am ehesten zu dem Ereignis geführt haben könnte(n) (5).

 

Fallbeispiel (in Anlehnung an den Fallbericht 159 aus »Jeder Fehler zählt«): Ein Patient wird mit einer leichten Digitoxin-Überdosierung ins Krankenhaus eingeliefert und behandelt. Nach seinem Krankenhausaufenthalt erzählt er beim nächsten Besuch in der Apotheke davon. Der Arzt übergab dem Patienten einen schriftlichen Medikationsplan. 

Dieser sah folgendes Dosierungsschema zur Aufsättigung von Digitoxin vor: Mo: 3 Tbl., Di: 2 Tbl., Mi: 2 Tbl., Do: 1 Tbl., Fr: 1 Tbl., Sa: 1 Tbl., So: 1 Tbl. und so weiter Der Patient führte die Medikation jedoch nicht wie geplant mit 1 Tbl. pro Tag fort, sondern begann am Montag wieder mit 3 Tbl., Dienstag 2 Tbl. et cetera.

 

Im ersten Schritt teilt der Apotheker in einem Ishikawa-Diagramm mögliche Fehlerursachen zunächst ohne Wertung in eine von vier Gruppen ein (siehe Abbildung Seite 24). Im nächsten Schritt bewertet er die Fehlerquellen. In diesem Zusammenhang überprüft er in der Apotheke auch den Einnahmeplan. Die Bewertung ergibt, dass wahrscheinlich gleich mehrere Fehler zu dem Ereignis geführt haben:

 

  • Der Medikationsplan war für den Patienten missverständlich. Zukünftig sollten die Anweisungen eindeutiger sein (zum Beispiel »ab dann: immer 1 Tbl. täglich«).
  • Der Patient wurde nicht noch einmal zu einer zeitnahen Kontrolle in die Arztpraxis bestellt. Diese Lücke sollte in Zukunft geschlossen werden.
  • In der Apotheke wurde der Einnahmeplan bei Abgabe des Arzneimittels nicht noch einmal besprochen und nicht überprüft, ob der Patient alles verstanden hat. Dies sollte in Zukunft immer geschehen.
  • Der Patient hat die Packungsbeilage nicht gelesen und auch nicht beim Arzt oder Apotheker aktiv nachgefragt (zum Beispiel weil er das Dosierungsschema für merkwürdig hielt).

Fehlermeldesysteme

  • CIRSmedical: Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin, in dem alle Mitarbeiter des Gesundheitswesens berichten können (www.cirsmedical.de)
  • DokuCIRS: Berichtssystem des Bundesverbands Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) für Fehler und Beinahe-Ereignisse sowie Dokumentation von Interventionen im Krankenhaus und ambulanten Bereich durch alle an der Patientenbehandlung Beteiligten, also Ärzte, Apotheker und Pflegekräfte (www.adka-dokucirs.de)
  • DokuPIK: Berichtssystem der ADKA für die Dokumentation pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus (www.adka-dokupik.de)
  • Jeder Fehler zählt: Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen, in dem aber auch andere Berufsgruppen berichten können (www.jeder-fehler-zaehlt.de)

Die Abkürzung CIRS steht für Critical Incident Reporting System.

 

Ishikawa-Diagramme bieten die Möglichkeit, Schwachstellen im Medika­tionsprozess aufzudecken. Anhand der identifizierten Probleme können nun Lösungen erarbeitet werden. Dabei gilt es vor allem, Prozesse zu vereinheit­lichen und transparent zu gestalten, Verantwortlichkeiten festzulegen und Sicherheitsbarrieren einzuführen (2, 6).

In unserem Beispiel könnte etwa eine Checkliste für die Beratung von Patienten mit Digitalisglykosiden anhand der identifizierten Sicherheitslücken erarbeitet und genutzt werden. Man kann davon ausgehen, dass vergleichbare Fehler auch bei anderen besonders beratungsintensiven Arzneimitteln auftreten können. Daher bietet es sich an, ähnliche Maßnahmen auch für weitere Hochrisiko-Arzneimittel einzuführen. Unterschiedlichen Fehlern liegen nach dem sogenannten Pareto-Prinzip häufig vergleichbare Ursachen zugrunde. Daher können durch Beseitigung weniger Ursachen – und damit mit verhältnismäßig geringem Aufwand – bereits relativ viele potenzielle Medikationsfehler vermieden werden.

 

Prozesse optimieren

 

Nach der Fehleranalyse folgt als nächster Schritt im Fehlermanagement die Festlegung von Maßnahmen zur zukünftigen Fehlervermeidung. Dabei ist von Bedeutung, dass diese hinsichtlich Effektivität und Machbarkeit regelmäßig überprüft werden. Eine einfache Methode für diesen Zweck ist der sogenannte PDCA-Zyklus, der auch als Demingkreis bezeichnet wird, nach William Edwards Deming, US-amerikanischer Physiker, Statistiker und Pionier im Bereich des Qualitätsmanagements.

 

Der PDCA-Zyklus beschreibt einen Problemlösungsprozess, dessen Ziel es ist, sich durch qualitätsfördernde Maßnahmen dem optimalen Ergebnis anzunähern. Die Methode eignet sich für wiederkehrende, standardisierte Handlungen oder Abläufe in der Apotheke. Dabei werden neue Prozesse erarbeitet (Plan, zum Beispiel eine Arbeitsanweisung), eine gewisse Zeit lang durchgeführt (Do) und nach dieser Testphase auf ihre Machbarkeit und Wirksamkeit hin überprüft (Check). Wenn das gewünschte Ergebnis erreicht ist, kann der Prozess als fester Bestandteil in den Arbeitsalltag integriert und zum Beispiel in das QMS-Handbuch aufgenommen werden (Act). Bei noch nicht optimalem Ergebnis wird der Prozess nachgebessert und der Zyklus erneut durchlaufen.

 

Fallbeispiel: In einer Apotheke ist aufgefallen, dass Patienten, die ein Arzneimittel zur Inhalation verordnet bekommen haben, sehr unterschiedlich durch die Mitarbeiter beraten werden. Vor allem zu Stoßzeiten kommt es vor, dass relevante Beratungsinhalte wie das Erläutern der Inhalationstechnik nicht angesprochen werden. Um eine gleichbleibend qualitativ gute Beratung zu ermöglichen, entwickelt der Apothekenleiter eine Checkliste.

 

Diese enthält Punkte wie Beratungsinhalte bei Neuverordnung, Abklärung, ob ein Wechsel des Inhalationssystems stattgefunden hat oder das Einüben beziehungsweise die Überprüfung der korrekten Inhalationstechnik durch den Patienten, beispielsweise anhand des Algorithmus der Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma (7). Die Beratungs-Checkliste wird mit den Mitarbeitern besprochen und zunächst für eine Woche erprobt. Danach analysiert das Team gemeinsam, ob die Anwendung praktikabel und sinnvoll war, etwa anhand des Zeitaufwands und des Patienten-Feedbacks. Falls nötig, werden Änderungs- und Verbesserungsvorschläge erarbeitet und in einer neuen Testphase umgesetzt.

 

Fazit

Die hier vorgestellten Methoden zur Fehleranalyse und Prozessoptimierung sind lediglich zwei Beispiele für die Möglichkeit der Qualitätsverbesserung in der Apotheke zum Zwecke der Erhöhung der AMTS. Die Methoden eignen sich insbesondere für die Zusammenarbeit im Team, denn Prozesse können nur optimiert und damit Fehler vermieden werden, wenn alle Beteiligten für das Risiko von Medikationsfehlern sensibilisiert werden und konstruktiv und offen damit umgehen. Werden die Methoden ein paar Mal geübt, fällt es bald leicht, sie in den Arbeitsalltag zu integrieren.

 

Bei regelmäßigen Teambesprechungen können Ideen aller Mitarbeiter in Form eines Brainstormings gesammelt und gemeinschaftlich an der Lösung eines Problems gearbeitet werden. Ideal ist die Erweiterung hin zu multi­professionellen Teambesprechungen, zum Beispiel zusammen mit einer Arztpraxis. Das hilft nicht nur, die Sensibilität gegenüber Risiken im Medikationsprozess zu erhöhen, sondern kann nebenbei auch erheblich zur Förderung der Zusammenarbeit und des Teamgeists beitragen. /

 

Literatur

  1. Koordinierungsgruppe zur Umsetzung und Fortschreibung des Aktionsplans zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit in Deutschland (Aktionsplan AMTS). Memorandum zur Entwicklung der Forschung auf dem Gebiet der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS), 2011. http://www.akdae.de/AMTS/Massnahmen/docs/Forschungsmemorandum.pdf, letzter Zugriff: 27. Januar 2014
  2. Jaehde U, Kloft C, Kulick M. Arzneimitteltherapiesicherheit, Herausforderung und Zukunftssicherung, Pharm Ztg 2013; 158:1646-1654.
  3. Kantelhardt P. Patientensicherheit lernen – wie man Fehler analysiert und vermeidet, Krankenhauspharmazie 2012; 33:506-510.
  4. Taylor-Adams S, Vincent C. Systemanalyse Klinischer Zwischenfälle. Das London-Protokoll, 2007 (Übersetzung). http://www1.imperial.ac.uk/resources/3AD8B321-0916-47D2-A196-1A993E36D0B5/londonprotocoldeutsch.pdf, letzter Zugriff: 27. Januar 2014
  5. Von Eiff W, Kordes M, Niehues C. Instrumente des Risikomanagements. In von Eiff W, (Hrsg.), Patientenorientierte Arzneimittelversorgung, 2011; 206-218.
  6. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:768-770.
  7. Nationale VersorgungsLeitlinien: Asthma, Langfassung, 2. Auflage, Version 5, Stand: 08/2013. Verfügbar unter: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma, letzter Zugriff: 27. Januar 2014

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