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Alkoholentzug

Wenige Pharmaka zugelassen

14.02.2018
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Von Sven Siebenand / Zugelassene Medikamente zur Aufrecht­erhaltung der Abstinenz bei alkoholabhängigen Patienten oder zur Trinkmengenreduktion gibt es nur wenige. In der S3-Leitlinie »Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen« gehen die Autoren vor allem auf zugelassene Pharmaka ein. Teilweise wird in Deutschland aber auch ein Off-Label-Gebrauch mit anderen Substanzen praktiziert.

Mehr oder minder zufällig fand man ­heraus, dass Disulfiram zur Alkohol­unverträglichkeit führen kann. Die Substanz dient als Hilfsmittel zur Vulkanisation von Gummi. Vor vielen Jahrzehnten berichteten Arbeiter in dieser Branche erstmals über eine alkoholaversive Wirkung. Später fand man heraus, dass ­Disulfiram das Enzym Aldehyd-Dehydro­genase hemmt. Unter Therapie mit Disulfiram funktioniert deshalb der normale Abbauweg von Ethanol über Acetaldehyd zu Essigsäure in der Leber nicht mehr und kommt auf der Zwischen­stufe Acetaldehyd zum Stillstand. Die Akkumulation des Aldehyds führt zu starken Unverträglichkeitsreaktionen mit Übelkeit, Kopfschmerzen und Hautrötung. Auch zu Herzrasen und einem Kreislauf-Schock, der unter Umständen tödlich endet, kann es kommen.

Disulfiram (Antabus®) besitzt mittlerweile in Deutschland keine Zulassung mehr. Es kann aber noch aus dem Ausland importiert werden. Jedoch stellt die Verordnung einen Off-Label-­Gebrauch dar. In der S3-Leitlinie äußert man sich dementsprechend sehr zurückhaltend zum Einsatz von Disulfiram: »Nach Berücksichtigung von und Aufklärung über mögliche Risiken kann bei Alkoholabhängigkeit in der Post­akut-Behandlung außerhalb der stationären Entwöhnung eine pharmakotherapeutische Behandlung mit Disulfiram im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans angeboten werden, wenn andere zugelassene Therapieformen nicht zum Erfolg geführt haben.«

 

Therapieziel Abstinenz

 

Im deutschen Handel verfügbar ist das Acamprosat-haltige Präparat Campral®. Dieser Wirkstoff ist ein Derivat des im ZNS vorkommenden Neuro­modulators Homotaurin. Er soll das Alkohol-­induzierte Ungleichgewicht zwischen exzitatorischer und inhibitorischer neuronaler Transmission wieder ausgleichen und so der Aufrechterhaltung der Abstinenz bei alkoholabhängigen Pa­tienten dienen. Acamprosat passiert die Blut-Hirn-Schranke und greift inhibitorisch am NMDA-Rezeptorkanal an. Dadurch wird die postsynaptische Wirkung exzitatorischer Aminosäuren und Neurotransmitter vermindert. Zudem stimuliert Acamprosat die inhibitorische GABA-erge Neurotransmission, reduziert den Calciumionen-Strom in die neuronale Zelle durch Modulation spannungsabhängiger Calcium-Kanäle und damit die Erregbarkeit der neuronalen Zellen.

 

Während es bei Disulfiram noch eine Kann-Formulierung ist, so findet man in der Leitlinie zu Acamprosat eine Sollte-Formulierung für den Einsatz unter ­bestimmten Voraussetzungen: »Nach Berücksichtigung von und Aufklärung über mögliche Risiken sollte bei Alkohol­abhängigkeit in der Postakutbehandlung außerhalb der stationären Entwöhnung eine pharmakotherapeutische Behandlung mit Acamprosat oder Naltrexon im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes angeboten werden.«

 

In einem Zug mit Acamprosat wird mit Naltrexon (Adepend®) ein weiterer Wirkstoff genannt. Der Opioid-Rezeptorantagonist ist seit einigen Jahren auch zugelassen als Teil eines umfassenden Therapieprogramms gegen Alkohol­abhängigkeit zur Reduktion des Rückfallrisikos, als unterstützende Behandlung in der Abstinenz und zur Minderung des Verlangens nach Alkohol. Die Substanz besetzt Opioid-Rezeptoren im Gehirn, sodass die nach dem Alkohol­genuss ausgeschütteten körpereigenen Belohnungsmoleküle nicht mehr wirken können und die angenehme Alkoholwirkung bei den Konsumenten ausbleibt.

 

Dem Naltrexon ähnlich ist das erst 2014 eingeführte Nalmefen (Selincro®). Es wirkt ebenfalls an Opioid-Rezeptoren und nimmt Alkoholkonsumenten dadurch die Lust am Trinken. Das Zulassungsgebiet von Nalmefen ist allerdings etwas Neues. Es ist bestimmt zur Reduktion des Alkoholkonsums bei erwachsenen Patienten mit Alkohol­abhängigkeit, deren Alkoholkonsum sich auf einem hohen Risikoniveau befindet. Das heißt, dass Nalmefen nach Bedarf eingenommen werden soll und nicht chronisch. An jedem Tag, an dem der Patient das Risiko verspürt Alkohol zu trinken, sollte möglichst ein bis zwei Stunden vor dem voraussichtlichen Zeitpunkt des Alkoholkonsums eine ­Tablette eingenommen werden. Wenn der Patient bereits begonnen hat, Alkohol zu trinken, ohne Nalmefen eingenommen zu haben, sollte er sobald wie möglich eine Tablette schlucken.

 

Neue Option Baclofen?

 

Ein Off-Label-Use wie der Einsatz von Disulfiram stellt in Deutschland die Baclofen-Therapie bei alkoholabhängigen Patienten dar. Zugelassen ist der Wirkstoff nur zur Behandlung von Spasmen der Skelettmuskulatur bei neurologischen Erkrankungen wie Multiple Sklerose (MS). Dennoch hat man in den vergangenen Jahren viel über Baclofen bei Alkoholabhängigkeit diskutiert. Auslöser war ein Buch eines alkoholabhängigen Arztes, in dem dieser beschreibt, wie Baclofen ihm geholfen hat, das Verlangen nach Alkohol zu unterdrücken und abstinent zu bleiben.

 

Baclofen soll dafür sorgen, dass kein Dopamin ausgeschüttet wird, wenn ein Abhängiger an Alkohol denkt. Das sogenannte Craving, also das Verlangen nach dem Suchtmittel, soll damit verschwinden. Die französische Arzneimittelbehörde ANSM hat den Wirkstoff vorläufig zugelassen, da Baclofen gerade in der französischen Heimat des Arztes häufig off Label bei Alkohol­abhängigen eingesetzt wurde. Derzeit untersucht die Behörde aber noch, ob sie dem Hersteller, der den Wirkstoff in dieser Indikation auf den Markt bringen will, tatsächlich eine dauerhafte Zulassung erteilen will. Dabei gilt es, neben der Wirksamkeit auch die Sicherheitsaspekte im Auge zu behalten. Da Baclofen nur schlecht die Blut-Hirn-Schranke überwindet, ist zum Erreichen einer zentralnervösen Wirkung ein hohe Dosis notwendig, die deutlich über der liegt, die bei Spastiken üblich ist. /

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