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Pulmonale Hypertonie

Die Lunge unter Druck

08.04.2008  17:22 Uhr

Pharmacon Davos 2008

Pulmonale Hypertonie: Die Lunge unter Druck

 

Lungenhochdruck wird oft viel zu spät erkannt. Untherapiert oder bei falscher Diagnose versterben Betroffene meist innerhalb weniger Jahre an Rechtsherzversagen. Mit der Einführung von Substanzen wie Sildenafil, Bosentan und Prostanoiden können viele Patienten heute wirksam behandelt werden. Weitere Arzneistoffe befinden sich in der Pipeline.

 

Unspezifische Beschwerden wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit oder mangelnde Belastbarkeit können die ersten Anzeichen einer pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH) sein. »Von den ersten Symptomen bis zur Diagnose vergehen im Durchschnitt vier Jahre«, sagte Professor Dr. Horst Olschewski, Graz. Im Lungenkreislauf herrscht normalerweise nur ein geringer Druck von etwa 14 mmHg. Wenn der mittlere Druck in den Lungenarterien in Ruhe über 25 mmHg und bei Belastung über 30 mmHg steigt, spricht man von PAH. In vielen Fällen erfolgt die Diagnose erst in einem fortgeschrittenem Stadium, wenn der Druck das Dreifache des Normwertes überschritten hat.

 

Neben genetischen Faktoren können unter anderem auch Lungenerkrankungen wie COPD, Infektionskrankheiten wie HIV oder rheumatisch-immunologische Erkrankungen zu PAH führen. Sie kann ferner durch bestimmte Medikamente, zum Beispiel Appetitzügler, verursacht werden. Darüber hinaus gibt es seltene idiopathische Formen.

 

Im Verlauf der Erkrankung verändern sich die Lungengefäße. Zunächst sind diese Veränderungen noch reversibel, langfristig münden sie jedoch in irreversiblen Umbauprozessen. In diesem als Remodelling bezeichneten Prozess verdicken sich die Gefäßwände. »Heute weiß man, dass insbesondere die Apoptoseresistenz der betroffenen Zellen für diese Wandverdickungen verantwortlich ist«, erklärte Olschewski.

 

Anders als noch vor wenigen Jahren ist die Lungentransplantation heute nicht mehr die einzige Hoffnung für die Betroffenen. Aus den genannten Veränderungen an den Pulmonalgefäßen ergeben sich einerseits allgemein empfohlene Maßnahmen wie die Gabe von Diuretika oder (sofern nicht kontraindiziert) oralen Antikoagulantia. Andererseits spielen in der gezielten Therapie vor allem Prostanoide, Endothelinrezeptor-Antagonisten und Phosphodiesterase-Hemmer (PDE-Hemmer) eine wichtige Rolle; nur einer kleiner Anteil Patienten profitiert von hoch dosierten Calciumantagonisten. Meistens erhalten die Betroffenen eine Kombinationstherapie. Für eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, der Hämodynamik, der Lebensqualität und der Prognose gibt es eine gute Evidenz, so Olschewski. Der Nachteil: Alle zugelassenen Substanzen sind teuer.

 

Endothelin-1 (ET-1) gehört zu den stärksten bekannten Vasokonstriktoren. Zudem steigert die Substanz die Proliferation und bewirkt eine Blockade der Apoptose. Seit 2002 steht in Europa Bosentan, das die ET-1-Rezeptoren vom Typ A und B blockiert, zur Verfügung. Alternativen dazu sind die ET-1A-selektiven Antagonisten Sitaxentan und Ambrisentan. Letzterer ist in den USA bereits verfügbar; in Europa wurde die Zulassung im vergangenen Jahr eingereicht.

 

Alle ET-Rezeptorantagonisten sind teratogen. Sie können zu Hodenatrophie führen und wirken mehr (Bosentan) oder weniger (Ambrisentan) hepatotoxisch. Interaktionen sind substanzspezifisch, zum Beispiel von Sitaxentan mit Ciclosporin A und Warfarin. Frauen, die orale Kontrazeptiva einnehmen, sollten zusätzlich mit einer zweiten Methode verhüten, wenn sie einen ET-Antagonisten einnehmen.

 

Seit 2005 ist auch der Phosphodiesterase-Hemmer Sildenafil für die PAH-Behandlung bei Männern und Frauen in einer Tagesdosis von dreimal 20 mg zugelassen. »Sildenafil hemmt nicht nur die PDE-5 und löst damit eine Vasodilatation und Apoptose aus. Untersuchungen zeigen, dass der Wirkstoff auch die PDE-1c blockiert«, sagte Olschweski. Dieses Enzym sei bei PAH-Patienten besonders stark überexprimiert und sorge für übermäßige Zellproliferation. Spezifische PDE-1c-Hemmer befänden sich bereits in der Entwicklung.

 

Zu den sehr potenten gefäßerweiternden Substanzen zählen Prostanoide wie Epoprostenol, Iloprost, Beraprost und Treprostinil. Ihre Gabe in einer intravenösen Dauerinfusion ist allerdings nicht ganz ungefährlich, da es zu schweren systemischen Nebenwirkungen sowie Infektionen kommen kann. Die Inhalation von Iloprost, durch die europäische Zulassungsbehörde EMEA seit 2003 zugelassen, ist für die Patienten risikoärmer und weniger belastend.

 

»Sport ist Mord«. Dieser Spruch gilt nur bedingt. Zu viel Belastung ist für PAH-Patienten gefährlich. Eine Studie ergab aber, dass sich moderates körperliches Training sehr positiv auswirkt.

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