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Hepatische Enzephalopathie

Schrittweise geistig nachlassen

28.01.2014
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Von Sven Siebenand, Frankfurt am Main / Wasseransammlung im Bauchraum, Krampfadern in der Speiseröhre sowie Krebs sind bekannte mögliche Folgen einer Leberzirrhose. Dass auch das Gehirn stark in Mitleidenschaft gezogen werden kann, ist vielen dagegen nicht bewusst. Dabei ist eine hepatische Enzephalo­pathie gar nicht selten und zudem auch behandelbar.

In Deutschland leiden bis zu 1,5 Millionen Menschen an einer Leberzirrhose. Sie ist das Endstadium einer chronischen Erkrankung der Leber, die zum Beispiel durch hohen Alkoholkonsum über einen langen Zeitraum, eine Fettleber oder eine Hepatitis verursacht sein kann. 

 

Wie Professor Dr. Marcus Schuchmann vom Klinikum Konstanz auf einer von Norgine ausgerichteten Presseveranstaltung in Frankfurt am Main erklärte, werden gesunde Zellen im Zuge der Erkrankung zunehmend zerstört und durch narbiges Binde­gewebe ersetzt. Die Stoffwechselleistung der Leber ist damit stark reduziert. Das Organ kann weder den Abbau von Giftstoffen noch die Produktion von Proteinen oder die Akkumulation von Nährstoffen in ausreichendem Maße aufrechterhalten.

 

»Die hepatische Enzephalopathie ist eine besondere Komplikation der Leberzirrhose und ihr Auftreten markiert ein sehr weit fortgeschrittenes Krankheitsstadium«, so Schuchmann. Bereits ein Jahr nach Einsetzen der Komplikation seien knapp zwei Drittel der Patienten verstorben. Nach fünf Jahren leben sogar nur noch 15 Prozent der Betroffenen. Wie der Mediziner informierte, geht der Komplikation in vielen Fällen ein anderes Ereignis voraus, zum Beispiel eine Sepsis, eine gastrointestinale Blutung oder eine Exsikkose.

 

Zu viel Ammoniak

 

Eine Ursache der hepatischen Enzephalopathie ist, dass die Leber Ammoniak nicht mehr entgiften kann. Dieses gelangt dann ungefiltert in den Blutkreislauf und ins Gehirn. Dort übernehmen Schuchmann zufolge sternförmige Hirnzellen, die Astrozyten, Aufgaben der Leberzellen. Das führe zum Anschwellen dieser Gliazellen. Der damit entstehende Druck verursache ein Hirnödem, das letztlich Grundlage für Funktionseinschränkungen des zentralen Nervensystems ist. Die Ammoniak-Vergiftung ist offenbar aber nur ein Teil des Übels. »Pathophysiologisch hat man in den vergangenen Jahren dazugelernt«, sagte Schuchmann. So spielten neben oxidativem Stress und Neurosteroiden wahrscheinlich auch entzündliche Prozesse eine Rolle in der Pathogenese der Leber-Hirn-Störung.

 

Das Spektrum der dadurch verursachten Symptome ist vielfältig und je nach Schweregrad unterschiedlich: Im frühesten Stadium einer Leber-Hirn- Störung sind zum Beispiel Konzentra­tionsschwäche, Aufmerksamkeits­störung und abnehmende Reaktionsfähigkeit typisch. In späteren Stadien treten immer stärker werdende Bewusstseins-, Antriebs- und Orientierungsstörungen sowie Einschränkungen der Feinmotorik und Somnolenz auf. Im schlimmsten Fall fallen die Patienten ins Koma und versterben.

 

Oft falsch diagnostiziert

 

Professor Dr. Joachim Labenz vom Diakonie-Klinikum Jung-Stilling in Siegen kritisierte, dass Ärzte zu selten an eine mögliche hepatische Enzephalopathie denken, insbesondere im Frühstadium. Statt eine Leberzirrhose mit der Komplikation Leber-Hirn-Störung in Betracht zu ziehen, würden die Symptome häufig mit demenziellen Veränderungen im Alter erklärt. Die Diagnose müsse sich zukünftig verbessern. Im Frühstadium erfolgt diese mithilfe psychometrischer Tests, etwa dem Zahlenverbindungstest, bei dem der Patient in kurzer Zeit auf einem Blatt Papier die Zahlen 1 bis 25 miteinander verbinden muss. Bei der manifesten Leber-Hirn-Störung sind klinische und laborchemische Untersuchungen notwendig. Beispiele hierfür sind die Flimmerfrequenzanalyse und bild­gebende Verfahren.

 

Mehrere Studien belegen, dass die Leber-Hirn-Störung keine Seltenheit, sondern eher die Regel ist. So hatte bei einer Untersuchung von mehr als 300 Leberzirrhose-Patienten ein Drittel der Betroffenen eine offensichtliche hepatische Enzephalopathie, bei weiteren 42 Prozent traten zumindest geringe motorische oder kognitive Störungen auf. Labenz erklärte, dass die hepatische Enzephalopathie in Episoden verläuft und zu Rezidiven neigt. Nach einer Episode mit Bewusstseinsstörungen würden sich diese nicht mehr ganz zurückbilden. »Mit jeder Episode nimmt das kognitive Defizit also zu«, fasste der Mediziner zusammen und nannte die logische Konsequenz da­raus. »Die Rezidivprophylaxe ist ein Muss, ein Weglassen könnte man als Behandlungsfehler bezeichnen.«

 

Unterschiedliche Entgiftungsmittel

 

Labenz zufolge ist das Erkennen und die Behandlung der auslösenden Faktoren wie unter anderem gastrointestinale Blutungen, Störungen des Elektro­lythaushalts oder Infektionen einer Episode wichtig, da dies bereits häufig zur Verbesserung der Symptome führt. Auch auf eine geeignete Ernährung sei zu achten. Ein Märchen sei es beispielsweise, dass die Patienten sich eiweißarm ernähren sollen. Ein gewisser Proteilanteil in der Nahrung sei wichtig und sollte bevorzugt aus Gemüse und Milchprodukten stammen.

 

In der Behandlung der hepatischen Enzephalopathie kommen unterschiedliche Wirkstoffe zum Einsatz. Zur Akuttherapie wird beispielsweise Ornithin-Aspartat verwendet. Dieses ist in der Lage, die Entgiftung der Leber zu fördern, indem es die Umwandlung von Ammoniak in Harnstoff fördert.

 

Das nicht resorbierbare Disccharid Lactulose wird seit Langem sowohl zur Akuttherapie als auch zur Prophylaxe verwendet. Für die Ammoniak-senkende Wirkung von Lactulose werden verschiedene Effekte diskutiert. So bewirkt der Abbau von Lactulose eine pH-Wert-Erniedrigung, die zu einer Protonierung von Ammoniak führt. Auf diese Weise wird resorbierbares und toxisches Ammoniak in nicht resorbierbare und daher nicht toxische Ammonium­ionen umgewandelt. Zudem wird die proteolytische Darmflora zugunsten der saccharolytischen zurückgedrängt und deshalb entsteht weniger Ammoniak. Die Gabe von Lactulose führt darüber hinaus zu einem Kohlenhydratüberschuss im Kolon. Daher wird auch diskutiert, dass für die Bakterienflora insgesamt ein Stickstoffdefizit entsteht, das dann durch den mikrobiellen Verbrauch von Ammoniak kompensiert wird. Labenz erinnerte daran, dass es aufgrund von gastrointestinalen Nebenwirkungen wie Diarrhö, Flatulenz und Abdominalschmerzen bei Lactulose häufig zu Adhärenzproblemen kommt, vor allem in der Rezidivprophylaxe.

 

Dauerhafter Antibiotika- Einsatz möglich

 

Seit 2013 ist auch das darmselektive, nicht resorbierbare Antibiotikum Rifaximin zur Vermeidung von Episoden einer manifesten hepatischen Enzephalopathie bei Erwachsen zugelassen. 2008 wurde dieser Wirkstoff hierzulande bereits zur Behandlung von Reisedurchfall eingeführt. Bei der Leber-Hirn-Störung erklärt sich der Einsatz dadurch, dass Rifaximin die Vermehrung von Ammoniak-produzierenden Bakterien im Darm hemmt. So gelangt weniger Ammoniak in den Blutkreislauf.

 

Die empfohlene Dosis in dieser Indikation beträgt zweimal täglich 550 mg Wirkstoff. Auch eine Kombination mit Lactulose ist Labenz zufolge möglich. Er hob die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit des Antibiotikums hervor. Die Nebenwirkungsrate liege auf Placeboniveau. Zudem sorge das Antibiotikum für günstige Sekundäreffekte, zum Beispiel eine Verbesserung der hepatischen Hämodynamik. Diese Effekte waren Labenz zufolge mit einer verbesserten Prognose verbunden. Nicht zuletzt könne mit einer Rifaximin-Therapie die Lebensqualität der Patienten deutlich gesteigert werden.

 

In der Apotheke sollten Patienten darüber informiert werden, dass Rifaximin wie alle Rifamycin-Derivate eine rötliche Verfärbung des Urins verursachen kann. Zudem ist es möglich, dass – aufgrund der Wirkung auf die Darmflora – nach Anwendung von Rifaximin die Wirksamkeit estrogenhaltiger Kon­trazeptiva vermindert ist. Es wird daher empfohlen, zusätzliche empfängnisverhütende Maßnahmen anzuwenden, besonders dann, wenn der Estrogengehalt der Pille unter 50 µg liegt. /

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