Gute Einstellung, gesundes Kind

Von Iris Hinneburg / Wenn Frauen mit Diabetes mellitus ein Kind erwarten oder in der Schwangerschaft Störungen der Glucose­toleranz auftreten, ist eine gute Stoffwechseleinstellung besonders wichtig. Denn nur dann lassen sich die Risiken für Mutter und Kind verringern.

Ein gesundes Kind – das wünschen sich wohl alle Schwangeren. Gesundheit­liche Probleme können aber für Mutter und Kind entstehen, wenn der Blut­zucker­spiegel in der Schwangerschaft erhöht ist. Das kann sowohl bei einem bestehenden Diabetes der Fall sein als auch bei einem Diabetes mellitus, der sich erstmals während der Schwangerschaft manifestiert. Bei einem bekannten Diabetes handelt es sich in den meisten Fällen um eine Typ-1-Erkrankung. Zunehmend häufiger tritt bei Frauen im gebärfähigen Alter ein Typ-2-Diabetes auf, sodass eine Schwangere auch an dieser Form des Diabetes mellitus leiden kann (1).

Glucosetoleranzstörungen in der Schwangerschaft sind kein Rand­problem. Nach den Erhebungen der Peri­natalstatistik 2011 ist bei 1 Prozent aller Schwangeren vor der Empfängnis ein Diabetes bekannt. Bei mehr als 4 Prozent aller Schwangerschaften tritt ein Gestationsdiabetes auf. Experten vermuten, dass bisher viele Fälle eines Gestationsdiabetes übersehen wurden und die wahren Zahlen deutlich höher liegen (1).

Doch was ist ein Gestations- oder Typ-4-Diabetes? Bis vor einigen Jahren wurden dazu alle Diabetesdiagnosen während einer Schwangerschaft gezählt. Nach der neuesten Definition liegt ein Gestationsdiabetes nur vor, wenn die Blutzuckerwerte im oralen Glucosetoleranztest (oGGT) zwar die definierten Grenzwerte erreichen, aber noch nicht die Kriterien für einen manifesten Diabetes erfüllen (Tabelle 1).

Grenzwerte für einen manifesten Diabetes mellitus: Bei Gelegenheitsmessung beziehungsweise im oGTT nach 2 Stunden ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) oder bei Nüchternmessung ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

Frauen, bei denen in der Schwangerschaft erstmals ein manifester Diabetes entdeckt wird, werden genauso behandelt wie Schwangere, bei denen die Erkrankung vorher bekannt war. Davon unterscheidet sich die Therapie des Gestations­diabetes (2, 3).

Einfluss auf den Glucosestoffwechsel

Eine Schwangerschaft führt zu vielen hormonellen Veränderungen, etwa bei Estrogenen, Progesteron, humanem Chorion-Gonadotropin (HCG), Prolaktin und Cortisol. Diese Hormone beeinflussen auch den Glucosestoffwechsel. In der Frühschwangerschaft verbrauchen die peripheren Gewebe und Organe vermehrt Glucose. In der zweiten Schwangerschaftshälfte verschlechtert sich dagegen die Insulinempfindlichkeit, und es entsteht eine zunehmende Insulinresistenz.

Das hat Folgen für die Behandlung von Frauen mit Typ-1-Diabetes. Im ersten Schwangerschaftsdrittel benötigen sie weniger Insulin, das Risiko für Hypo­glykämien steigt. Ab dem zweiten Trimenon müssen die Frauen die Insulindosis in der Regel deutlich erhöhen (2).

Bei Frauen mit intakter Funktion der Bauchspeicheldrüse nimmt ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel die Insulinsekretion zu. Wenn dies aber nicht ausreicht, steigt der Blutzuckerspiegel besonders nach den Mahlzeiten an. Auf diese Weise kann sich – bei bereits bestehenden latenten Störungen der Glucosetoleranz – ein Gestations­diabetes manifestieren.

Experten gehen davon aus, dass beim Gestationsdiabetes die gleichen Risikofaktoren eine Rolle spielen wie beim Typ-2-Diabetes: genetische Prädisposition, Übergewicht, falsche Ernährung und mangelnde Bewegung (3).

Der gestörte Glucosestoffwechsel birgt eine Reihe von gesundheitlichen Gefahren für Mutter und Kind. Deshalb gelten (Gestations-)Diabetikerinnen als Risikoschwangere, für die eine eng­maschige Betreuung notwendig ist. Das Apothekenteam sollte eine schwangere Frau daher auf die ange­botene Diagnostik hinweisen und bei diagnostizierter Erkrankung zur guten Compliance motivieren.

Folgen für das Kind

Abnorme Blutzuckerspiegel in der Schwangerschaft beeinflussen die Gesundheit des Kindes bereits im Mutterleib. Hyperglykämien erhöhen das Risiko für Spontanaborte, Früh- und Totgeburten. Zu niedrige Glucose­spiegel können das Wachstum des Ungeborenen bremsen (SGA, small for gestational age).

Je höher die Glucosespiegel der Mutter, desto mehr Insulin schüttet die kindliche Bauchspeicheldrüse aus. Anzahl und Größe der Betazellen nehmen zu. Die gesteigerte Insulinausschüttung lässt das Ungeborene stärker wachsen (LGA, large for gestational age, Makrosomie). Dadurch können Geburts­komplikationen wie eine Schulter­dystokie (fehlerhafte Einstellung der kindlichen Schulter in das Becken der Mutter nach dem Austreten des Kopfes) auftreten. Außerdem kann es nach der Geburt zu lang anhaltenden Hypoglykämien kommen.

Häufig leiden Neugeborene von diabetischen Müttern an Reifungsstörungen. Dazu gehören etwa Atemnotsyndrome, erhöhte Spiegel von Bilirubin und Hämoglobin sowie Elektrolyt­störungen, die Krämpfe auslösen können. Auch Fehlbildungen an Herz, Nerven­system, Skelett und ableitenden Harnwegen kommen häufiger vor, besonders wenn die Stoffwechsellage im ersten Trimenon während der Organ­bildung schlecht kontrolliert war. Diese Risiken können durch eine gute Stoffwechseleinstellung deutlich reduziert werden (2, 3).

Diabetes in der Schwangerschaft hat auch langfristige Folgen für das Kind. Wenn der Embryo im Uterus erhöhten Blutzuckerwerten ausgesetzt ist, steigt das Risiko, dass das Kind bereits in der Pubertät oder im frühen Erwachsenenalter Übergewicht und eine Glucosetoleranzstörung oder einen Typ-2-Diabetes mellitus entwickelt (3).

Folgen für die Mutter

Frauen mit schlecht eingestelltem Diabetes leiden häufig unter Störungen des Zyklus und der Fruchtbarkeit. Aber auch nach der Empfängnis können Probleme auftreten. Die werdende Mutter leidet häufiger an Harnwegsinfekten, schwangerschaftsbedingter Hyper­tonie und Präeklampsie. Wächst das Kind übermäßig, steigt das Risiko für eine Kaiserschnitt-Entbindung, vaginal-operative Eingriffe bei der Geburt und Geburtsverletzungen.

Nach der Entbindung normalisiert sich die Stoffwechsellage zwar meist rasch, doch damit ist die Gefahr nicht gebannt. Hat eine Frau in der Schwangerschaft einmal einen Gestations­diabetes entwickelt, ist die Glucose­toleranz mit hoher Wahrscheinlichkeit auch in folgenden Schwangerschaften gestört. Zudem erkranken Frauen nach einem Gestationsdiabetes häufiger als Frauen ohne diese Stoffwechselpro­bleme im Lauf der nächsten Jahre an einem manifesten Diabetes mellitus, in der Regel Typ 2 (2, 3).

Ob ein Kind an Typ-1-Diabetes erkrankt, hängt unter anderem mit genetischen Faktoren zusammen. Wenn Mutter, Vater und/oder ein Geschwisterkind Typ-1-Diabetiker sind, steigt das Risiko stark an (2). Aber auch Umwelteinflüsse spielen eine Rolle. So lässt sich bei Kindern von diabetischen Müttern das Risiko für einen Typ-1-Diabetes durch Stillen senken. Allerdings sollte die Mutter auch während der Stillzeit auf eine gute Blutzuckereinstellung achten, da ein zu hoher Glucosegehalt der Muttermilch Autoimmunprozesse beschleunigen könnte (2, 11).

Daneben werden andere Strategien erforscht, um das Diabetesrisiko beim Kind zu verringern. Dazu gehören verschiedene Ansätze von »Impfungen« mit Substanzen, die beim Typ-1-Diabetes Autoantigene darstellen, zum Beispiel mit Insulin oder mit dem Enzym Glutamat-Decarboxylase. Dadurch soll eine Autoimmunreaktion verhindert oder zumindest abgeschwächt werden. Dieser Ansatz ähnelt der Hyposensibilisierung, nur werden statt Allergenen körpereigene Substanzen verwendet (12).

Da die Glucoseutilisation im ersten Drittel der Schwangerschaft verbessert ist, haben Frauen mit Typ-1-Diabetes ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien. Um die Energieversorgung des Fetus zu gewährleisten, sorgen die Plazenta­hormone in der Schwangerschaft für einen vermehrten Abbau von Triglyceriden und eine stärkere Bildung von Keton­körpern. Dadurch kann bei schwangeren Diabetikerinnen leichter eine Ketoazidose auftreten. Eine Ketoazidose mit einem drohenden Koma kann sich schneller als bei nicht-schwangeren Diabetikerinnen und bereits bei niedrigeren Blutzuckerwerten (ab 200 mg/dl) entwickeln. Die Stoffwechselentgleisung ist ein lebensbedrohlicher Notfall für Mutter und Kind und muss meist stationär behandelt werden.

Frauen mit Typ-1-Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für eine Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis). Daher wird die Bestimmung des TSH-Werts möglichst früh in der Schwangerschaft (idealerweise präkonzeptionell) sowie drei bis zwölf Monate nach der Geburt empfohlen. Dann kann bei Bedarf L-Thyroxin substituiert werden, um eine ausreichende Entwicklung des Fetus zu gewährleisten. Auch bei einer Autoimmunthy­reoiditis sollte die Schwangere ausreichend Iod zu sich nehmen (2).

Im Gegensatz zu den Empfehlungen in den Leitlinien wird in der oGTT nach den Mutterschaftsrichtlinien zwei­stufig durchgeführt. Der Vortest erfolgt mit 50 g Glucose zu einem belie­bigen Zeitpunkt (nicht nüchtern). Nur wenn der Blutzuckerwert nach einer Stunde zwischen 135 und 200 mg/dl (7,5 und 11,1 mmol/l) liegt, folgt die zweite Stufe des Tests mit 75 g Glucose. Die Diag­nose Gestationsdiabetes wird gestellt, wenn mindestens einer der drei gemessenen Werte (nüchtern, nach einer sowie nach zwei Stunden) oberhalb des Grenzwerts liegt (Tabelle 1) (5).

Bei Frauen mit Risikofaktoren wie Adipositas, familiärer Veranlagung für Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämien, kardiovaskulären Vorerkrankungen oder einem Gestationsdiabetes in früheren Schwangerschaften sollte der Gynäkologe den Blutzucker bereits in der Frühschwangerschaft messen und gegebenenfalls einen oGTT durchführen (3). Experten erwarten, dass durch das neu eingeführte Screening in den nächsten Jahren deutlich mehr Fälle von Gesta­tions­diabetes diagnostiziert werden (1).

Ist die Diagnose gesichert, beginnt für die Schwangere die Behandlung mit einer Basistherapie aus Ernährungs­umstellung und vermehrter körper­licher Bewegung. Gleichzeitig muss die Patientin ihren Blutzuckerspiegel überwachen. Dazu ist eine sorgfältige Schulung notwendig. Die aktuelle Leitlinie sieht deshalb die Beratung und Behandlung bei einem Diabetologen vor. Wenn die Blutzuckerwerte nach spätestens zwei Wochen nicht die Ziel­werte (Tabelle 2) erreicht haben, braucht die Schwangere eine Insulintherapie (3).

Insuline in der Schwangerschaft

Insulin ist das einzige Antidiabetikum, das in der Schwangerschaft zugelassen ist. Beim Gestations- oder beim Typ-2-Diabetes kann der Arzt in Ausnahmefällen Metformin verordnen, wenn die Insulinresistenz sehr stark ausgeprägt ist und der Blutzuckerspiegel nicht zufriedenstellend eingestellt werden kann. Für diese Indikationen ist Met­formin aber nicht zugelassen (off-label use). Im Normalfall wird die Pharma­kotherapie daher auch bei Schwangeren mit Typ-2-Diabetes auf Insulin umgestellt (3).

In der Leitlinie werden kurz oder intermediär wirksame Humaninsuline empfohlen. Auch die Gabe der kurz wirk­samen Analoga Insulin aspart oder Insulin lispro ist möglich. Ob diese allerdings patientenrelevante Vorteile gegen­über Humaninsulin haben, ist auch für die Anwendung in der Schwangerschaft umstritten (2, 3, 6). Für das kurz wirksame Insulin glulisin sowie die lang wirksamen Analoga Insulin detemir und glargin fehlen verlässliche Daten zur Sicherheit in der Schwangerschaft. Daher sollten diese Wirkstoffe nicht eingesetzt werden (2, 3).

Mit der Insulintherapie sollte die Mutter möglichst normnahe Blut­zucker­werte erreichen (Tabelle 2). Gleichzeitig gilt es aber auch, Hypo­glykämien und Ketoazidosen zu vermeiden. Daher empfehlen Experten eine inten­sivierte Insulintherapie oder eine Insulin­pumpe mit häufigen Blut­zucker­kontrollen (2).