Pharmazeutische Zeitung online
Parenterale Ernährung

Versorgung via Vene

25.01.2010
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Von Kathy Vetter / Ernährung ist für den Menschen lebensnotwendig, natürlich auch im Krankheitsfall. Wenn die Zufuhr über den Magen-Darm-Trakt nicht mehr möglich ist, bietet die parenterale Ernährung (PE) einen Ausweg. Welche Zugangswege und Nährlösungen stehen zur Verfügung? Wie läuft die PE im ambulanten Bereich ab?

Der griechische Philosoph Sokrates (469 bis 399 v. Chr.) sagte einmal: »Wir leben nicht, um zu essen – wir essen, um zu leben«. Dies erfasst sehr treffend die Bedeutung der Ernährung für den Menschen. Ist eine bedarfsdeckende orale oder enterale Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme wegen einer Funktionsstörung des Gastrointestinaltrakts nicht möglich, gibt es einen alternativen Weg: die parenterale Ernährung, die den Magen-Darm-Trakt umgeht.

 

Der Ernährungszustand eines Patienten ist für sein Wohlbefinden und für Verlauf und Prognose der Erkrankung enorm wichtig. Je nach Studienlage weisen 20 bis 50 Prozent der hospitalisierten Patienten eine Mangel- oder Fehlernährung auf; davon sind 5 bis 10 Prozent schwer mangelernährt. In der Folge sind Immunabwehr und Stoffwechsel beeinträchtigt und die Organaktivität gestört. Die Patienten sind anfälliger für Infektionen, haben oft Probleme mit der Wundheilung und müssen gegebenenfalls länger im Krankenhaus bleiben. Dies beeinträchtigt ihre Lebensqualität erheblich; Morbidität und Mortalität nehmen zu (1, 14, 15, 16). Eine adäquate Ernährung des Patienten ist somit unumgänglich im Gesamtkonzept der medizinischen Behandlung.

 

Bei der parenteralen Ernährung (PE) erhält der Patient zur Erhaltung oder Verbesserung seines Ernährungszustands intravenös Nährstoffe wie Kohlenhydrate, Fette und Proteine, ferner Flüssigkeit, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente. Die Lösungen zur PE sind Arzneimittel und unterliegen dem Arzneimittelgesetz. Dank der Fortschritte in der Ernährungsmedizin kann man einen Menschen heute über viele Jahre komplett parenteral ernähren. Die Versorgung ist nicht nur auf das Krankenhaus beschränkt, sondern auch in der häuslichen Pflege durch den Fortschritt der Technik und eine enge Verzahnung mit ambulanten Diensten möglich (1, 2, 10).

 

Die Anpassung der Ernährungstherapie erfolgt unter Berücksichtigung der möglichen Zugangswege sowie der Situation des Patienten. Bei der Auswahl dieser adäquaten Therapie helfen klinische Entscheidungsalgorithmen.

Tabelle 1: Mögliche Indikationen und Kontraindikationen der PE

TPE Beispiele
Indikation gastrointestinale Blutungen oder Perforation
Magen- oder Darmresektion
Ileus
schwere Verlaufsformen entzündlicher Darmerkrankungen
unstillbares Erbrechen, anhaltende schwere Diarrhö
Kontraindikationen funktionsfähiger Gastrointestinaltrakt
Substratverwertungsstörungen und Stoffwechselentgleisungen (Schock)
ethische Aspekte/Ablehnung des Patienten

Eine parenterale Ernährung ist immer dann indiziert, wenn der Gastrointestinaltrakt nicht funktionsfähig oder eine enterale Ernährung (über den Magen-Darm-Trakt) kontraindiziert ist (1, 2, 10) (Tabelle 1).

 

Energieumsatz und -zufuhr

 

Für die Ernährungstherapie ist der aktuelle Energieumsatz die entscheidende Bezugsgröße. Der Gesamtenergieumsatz berechnet sich aus dem Ruhe- oder Grundumsatz (REE: resting energy expenditure) bei Gesunden, dem Aktivitäts-, dem Stress- und dem Temperaturfaktor (Kasten und Tabelle 2) (1, 2, 3).

Ruheenergieumsatz (kcal/d)

Formel nach Harris und Benedict

 

Für Frauen: 655,1 + 9,56 x KG (kg) + 1,85 x KL (cm) - 4,68 x Alter (Jahre)

Für Männer: 66,47 + 13,75 x KG (kg) + 5,0 x KL (cm) - 6,76 x Alter (Jahre)

 

Gesamtenergieumsatz (kcal/d)

Gesamtenergieumsatz = Ruheumsatz x Aktivitätsfaktor x Stressfaktor x Tempe­raturfaktor

In der Regel wird der Ruheenergieumsatz anhand der Formel nach Harris und Benedict abgeschätzt. Es gibt selbstverständlich weitere Algorithmen. Bei allen Formeln werden für Frauen niedrigere Werte als für Männer berechnet, und der Grundumsatz nimmt mit dem Alter ab.

Tabelle 2: Faktoren für die Berechnung des tatsächlichen Energiebedarfs eines Patienten (Beispiele)

Parameter Multiplikationsfaktor
Aktivität
Bettruhe
bettlägerig, aber mobil
mobil

1,2
1,25
1,3
Stress
postoperativ, einfache OP
große OP
schwere Infektion, Sepsis
Polytrauma
Verbrennungen

1,1
1,25
1,3
1,5
1,7 bis 2,0
Körpertemperatur
38°C
39°C
40°C

1,1
1,2
1,3

Der Gesamtenergieumsatz von Kranken liegt meist nur geringfügig über dem Grundumsatz, da die Patienten häufig bettlägerig sind und die nahrungsinduzierte Thermogenese parenteraler Nahrung geringer ist als die einer oralen Kost (1, 3). Bei einigen Erkrankungen verändert sich der Energieumsatz jedoch relevant. Beispielsweise ist bei hohem Fieber, Verbrennungen, Sepsis oder Traumata eine Steigerung um bis zu 80 Prozent möglich. Diese Veränderungen sind abhängig von Verlauf und Schweregrad der Erkrankung. Man kann insgesamt davon ausgehen, dass der Energieumsatz kurvenförmig verläuft: In den ersten Tagen steigt er an, zwischen dem 5. und 10. Tag erreicht er ein gleichbleibend hohes Niveau und anschließend fällt er über Wochen oder gar Monate ab.

 

Die Abschätzung des Gesamtenergieumsatzes gestaltet sich häufig recht schwierig. Etliche Faktoren, die in die Berechnung des Gesamtenergieumsatzes einfließen, zeigt die Tabelle 2.

Bei kritisch kranken Patienten soll die zugeführte Energie im Akutstadium im Bereich des aktuellen Gesamtenergieumsatzes oder etwas niedriger liegen. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Hyperalimentation tendenziell mit einer höheren Mortalität einhergeht (3, 17). Beispielsweise hat eine Hyperglykämie als Folge hoher Glucosezufuhr negative Auswirkungen auf das Immunsystem der Patienten und damit auf das Überleben (3, 18). Nach Überwinden des Akutstadiums wird die Energiezufuhr deshalb schrittweise gesteigert.

 

Kohlenhydrate in der PE

 

Ein zentrales Substrat der parenteralen Ernährung und wichtiger Energielieferant sind die Kohlenhydrate. Glucose gilt als Standard (Empfehlungsklasse C, Tabelle 3), da sie gut zu monitoren ist.

 

Auch der Zuckeralkohol Xylit wird allein oder in Kombination mit Glucose verwendet. Aufgrund der Insulin-unabhängigen Verwertung wird der Blutzuckerspiegel weniger beeinflusst. Die Lösung ist leichter sterilisierbar, da keine Maillard-Reaktion eintritt. Allerdings führt die fehlende Rückresorption in der Niere bei höherer Dosierung zu einer osmotischen Diurese und damit zu erheblichen Flüssigkeitsverlusten. Auch das Auftreten von Oxalatkristallen in den Organen ist nachteilig. Nach derzeitigen Erkenntnissen kann auf Xylit verzichtet werden, da das Monitoring aufwendig ist und zusätzlich Dosislimitationen zu beachten sind (C).

Tabelle 3: Empfehlungsklassen nach dem Leitlinien-Manual der AWMF und Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)

Klasse Evidenzgrade belegt durch
A Ia, Ib schlüssige Literatur guter Qualität, die mindestens eine randomisierte Studie enthält (starke Empfehlung)
B IIa, IIb, III gut durchgeführte, nicht randomisierte Studien (Empfehlung)
C IV Berichte und Meinungen von Expertenkreisen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten; weißt auf das Fehlen direkt anwendbarer klinischer Studien guter Qualität hin (schwache Empfehlung)

In der Regel werden 60 Prozent der Nicht-Eiweiß-Energie als Kohlenhydrate zugeführt (C). Als Faustregel gilt eine tägliche Zufuhr von 3 bis 4 g/kg KG. Eine höhere Glucosezufuhr begünstigt die Fettablagerung in den Leberzellen (Steatosis hepatis), steigert das Risiko einer Hyperglykämie und in der Folge Mortalität und Morbidität. Deshalb sind normale Blutzuckerwerte mithilfe einer intensivierten Insulintherapie anzustreben, gegebenenfalls ist die Glucosezufuhr zu erniedrigen (1, 4, 18).

 

Aminosäuren

 

Ebenfalls essenziell in der PE sind die Aminosäuren, die zur Aufrechterhaltung einer ausgeglichenen Stickstoffhomöostase nötig sind. Neben den Standardlösungen stehen für Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörungen spezielle Lösungen mit adaptierten Aminosäuren zur Verfügung. Für die sogenannten »Nephrolösungen« konnte aber bisher kein Vorteil gezeigt werden (Evidenzgrad IV, Tabelle 3). Bei Enzephalopathie Grad III bis IV werden adaptierte »Leberlösungen« empfohlen (A). Ebenso sind Lösungen für Kinder im Handel.

 

Veränderungen im Postaggressionsstoffwechsel, zum Beispiel nach Polytrauma oder Operationen, wirken sich am stärksten auf den Proteinstoffwechsel aus, da der Organismus kaum Speicher besitzt. Um dem Proteinabbau vorzubeugen, ist die Zufuhr von Eiweißen unabdingbar. Dabei kommen Aminosäurelösungen mit Konzentrationen von 3,5 bis 15 Prozent zum Einsatz. Jedoch sind alle im Handel erhältlichen Lösungen in ihrem Gehalt an essenziellen und nicht essenziellen Aminosäuren nicht optimal zusammengesetzt. Zum einen liegt dies an der schlechten Löslichkeit einzelner Aminosäuren, zum anderen an der fehlenden Stabilität in wässriger Lösung.

 

Bei ausgeglichenem Stoffwechsel und normaler Organfunktion bekommt der Patient täglich 0,8 bis 1,0 g Protein/kg KG (B). Bei veränderter Stoffwechsellage können Steigerungen auf 1,2, zum Beispiel bei schwerer akuter Pankreatitis (A), und bis auf 2,5 g/kg KG bei Verbrennungspatienten oder kritisch Kranken mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (C) resultieren. Dadurch wird eine positive Stickstoffbilanz erreicht und der Verlust an fettfreier Körperzellmasse minimiert (1, 4, 5).

 

Auf Grundlage der verfügbaren Daten kann Glutamin in der PE nicht generell empfohlen werden. Allerdings zeigen Untersuchungen bei kritisch Kranken den Vorteil einer Glutamin-Gabe (5). Der bei katabolen Erkrankungen auftretende massive intrazelluläre Glutaminmangel in der Muskulatur wird damit behoben. Glutamin stellt den Stickstofftransport zwischen Organen und Organsystemen sicher. Als Folge nehmen infektiöse Komplikationen sowie die Krankenhausverweildauer ab.

 

Obwohl mehrere kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von verzweigtkettigen Aminosäuren bei der hepatischen Enzephalopathie vorliegen, konnte kein Vorteil bezüglich des Überlebens gezeigt werden. Allerdings verbesserte sich das klinische Bild der Enzephalopathie, sodass die Gabe der mit verzweigtkettigen Aminosäuren angereicherten Lösungen gerechtfertigt ist (A) (5).

 

Fette als Energielieferanten

 

In der parenteralen Ernährung dienen Lipidemulsionen bei geringem Volumen als wichtige Energielieferanten. Dadurch können hohe Glucosegaben vermieden und Hyperglykämien sowie hepatischen Steatosen vorgebeugt werden. Außerdem wird der Bedarf an essenziellen Fettsäuren gedeckt.

 

Für den kritisch kranken Patienten stellen die endogenen Fettreserven die Hauptenergiequelle bei mangelnder oder fehlender Ernährung dar. In der Folge werden die Triglyceride im Fettgewebe hydrolisiert und die intrazellulären Triglyceridspeicher abgebaut. Durch parenterale Gabe von Kohlenhydraten allein kann dieser gesteigerte Lipidkatabolismus nicht unterbunden werden. Daher werden Lipidemulsionen bei längerfristiger parenteraler Ernährung empfohlen (1, 2, 6).

 

Aufgrund der geringen Osmolarität können Fettemulsionen auch periphervenös über mehrere Tage verabreicht werden. Eine 20-prozentige Lipidemulsion hat eine Osmolarität (Menge der gelösten Teilchen pro Liter Lösung) von etwa 350 bis 410 mosm/l und liegt damit unterhalb der begrenzenden Osmolarität für periphere Gaben von 800 mosm/l.

 

Die empfohlene Dosierung für parenterale Lipidinfusionen liegt bei 0,7 bis 1,3 g Triglyceriden/kg KG täglich (C). Dies entspricht in der Regel 25 bis 40 Prozent der parenteralen Nicht-Protein-Energiezufuhr. Bei kritisch Kranken kann aufgrund der besonderen Stoffwechselsituation eine höhere Zufuhr bis zu 50 Prozent, bei respiratorisch insuffizienten Patienten auf Intensivstationen sogar bis zu 60 Prozent der Nicht-Protein-Energiezufuhr notwendig sein (C). Daraus resultieren unter anderem eine verminderte CO2-Produktion sowie eine geringere Beatmungsdauer.

 

Unter der parenteralen Lipidgabe sollte die Triglyceridkonzentration im Serum maximal 400 mg/dl (4,6 mmol/l) erreichen (C). Bei höheren Konzentrationen muss die Lipidinfusion reduziert oder unterbrochen werden. Je nach Schwere der Erkrankung, zum Beispiel Störungen der Mikrozirkula­tion, isoliertes Organversagen oder Gerinnungsstörungen, ist eine verlängerte Infusionszeit über 12 bis 24 Stunden vorteilhaft (1, 6).

 

Im Handel sind verschiedene Lipid­emulsionen verfügbar. Zunächst wurden Sojaöl-Emulsionen angewendet. Sojaöl weist einen hohen Anteil an Polyenfettsäuren (PUFA) mit einem Verhältnis von Linolsäure (n-6) zu α-Linolensäure (n-3) von 8 : 1 auf. Dies kann immunsuppressiv wirken und wird daher vor allem bei kritisch Kranken nicht mehr empfohlen (5). Bei Emulsionen aus Soja- und MCT-Öl (aus Kokosöl) wird dem Körper nur die Hälfte an Polyenfettsäuren zugeführt. Die als immunneutral geltende Olivenöl-basierte Fettemulsion enthält eine Mischung aus Olivenöl und Sojabohnenöl im Verhältnis 4 : 1 mit einem hohen Anteil von einfach ungesättigter Ölsäure und α-Tocopherol, die antioxidativ wirken. Das Verhältnis zwischen Linolsäure (n-6) und α-Linolensäure (n-3) beträgt 9 : 1. Beide Mischungen haben sich aufgrund ihrer metabolischen Vorteile als Standard etabliert (Ib).

 

Für randomisiert veresterte Sojaöl-/MCT-Emulsionen (»strukturierte Lipide«) gibt es in der Literatur Hinweise auf eine positive Stickstoffbilanz und eine höhere Gesamtfettoxidationsrate bei Intensivpatienten im Vergleich zu Sojaölgabe, die einen gezielten Einsatz rechtfertigen können. Bei Emulsionen auf Basis von Fischöl oder mit Fischöl-Anteil zeigten Studien bei postoperativen Patienten antiinflammatorische Effekte, die mit geringeren Komplikations- und Infektionsraten und in der Folge mit weniger Beatmungsstunden sowie kürzeren Intensivstation- und Krankenhausaufenthalten einhergingen. Diese Ergebnisse deuten auf einen gezielten Einsatz, aber keinesfalls auf eine breite Anwendung hin (5).

 

Flüssigkeit und Elektrolyte

 

Bei der Berechnung der Flüssigkeitszufuhr in der PE müssen zusätzliche Infusionen, beispielsweise bei Antibiotikagaben, orale oder enterale Flüssigkeitszufuhr sowie außergewöhnliche Flüssigkeitsverluste, zum Beispiel bei Erbrechen, Diarrhö oder Dünndarmstomata, beachtet werden (C).

 

Der Flüssigkeitsbedarf bei normalem Volumenstatus liegt bei etwa 40 ml/kg KG täglich. Bei Fieber wird empfohlen, pro 1 °C Temperaturerhöhung über 37 °C den Flüssigkeitsbedarf um 10 ml/kg KG zu steigern. Für Patienten mit gestörtem Wasser- und Elektrolythaushalt, beispielsweise bei Sepsis, Schock, Herz-, Lungen- und Niereninsuffizienz, muss der Bedarf individuell ermittelt werden (1, 7).

 

Für Patienten mit normalem Elektrolythaushalt gibt es standardisierte Lösungen. Zu Beginn einer PE müssen immer die Serumelektrolytkonzentrationen bestimmt werden, um eventuelle Abweichungen zu erkennen und gezielt beheben zu können. In den meisten handelsüblichen Ernährungs- und Aminosäurelösungen sind bereits Elektrolyte enthalten.

 

Vitamine und Spurenelemente

 

Vitamine und Spurenelemente sind für den Menschen essenziell und werden der Gruppe der Mikronährstoffe zugeordnet. Bei Krankheiten mit Fieber und gesteigertem Stoffwechsel, Stress und Katabolie, durch Wechselwirkungen mit Arzneimitteln sowie bei beeinträchtigter Resorption resultiert ein erhöhter Bedarf an Vitaminen. Viele Spurenelemente spielen eine wichtige Rolle als Bestandteile von Enzymen und Proteinen sowie in der Synthese spezieller organischer Verbindungen. Der Spurenelementbedarf kann je nach Patient deutlich variieren.

 

Bei einer PE sollten, soweit parenteral verfügbar, alle Vitamine zugeführt werden, die auch in einer normalen Ernährung enthalten sind (1, 2, 7, 19). Eine frühe standardisierte Substitution bewahrt auch langzeitig parenteral ernährte Patienten vor Defiziten. Dauert die parenterale Ernährung absehbar länger als eine Woche, sollten von Beginn an Vitamine zugeführt werden (C; 1, 7, 19). Die tägliche Substitution erfolgt in der Praxis üblicherweise mit je einer Ampulle wasserlöslicher und fettlöslicher Vitamine. Alternativ steht auch ein Kombipräparat auf der Basis von Mischmizellen zur Verfügung. In diesem Präparat fehlt allerdings Vitamin K, das bei Bedarf separat zugeführt werden muss. Die Handelspräparate entsprechen weitestgehend den Zufuhrempfehlungen der Fachgesellschaften.

 

Zur Vorbeugung von Mangelerscheinungen sollten auch Spurenelemente bei einer absehbaren PE von mehr als einer Woche ab Beginn der Ernährung verabreicht werden (C; 1, 7, 19). In der Praxis hat sich eine Standardsubstitution mit einer Ampulle einer handelsüblichen Spurenelementmischung pro Tag bewährt.

 

Für spezielle Krankheitsbilder reichen die Standardempfehlungen nicht aus. Gegebenenfalls müssen bestimmte Vitamine und/oder Spurenelemente entsprechend den Empfehlungen, die anhand von kontrollierten Studien ausgesprochen wurden, angepasst werden.

 

Peripher- oder zentralvenös

 

Für jeden Patienten muss die Ernährungstherapie individuell ausgewählt werden. Dabei ist zu berücksichtigen, wie lange die PE voraussichtlich erfolgen wird und welcher Zugangsweg möglich ist.

 

Eine kurzfristige Ernährung (bis zu sieben Tagen) erfolgt in der Regel über einen periphervenösen Zugang, also über eine Vene in der Körperperipherie (B). Sie dient entweder einer zusätzlichen Ernährung oder ist für einen Überbrückungszeitraum gedacht, wenn der Patient oral oder enteral nicht genügend aufnehmen kann. Periphere Venenverweilkanülen werden entweder auf dem Handrücken oder in eine Vene des Unterarms gelegt und bleiben so lange wie nötig liegen, wenn keine Entzündungszeichen auftreten (A).

 

Der periphervenöse Zugang ist relativ komplikationsarm, allerdings muss auf die Osmolarität der Lösungen geachtet werden. Bei Kohlenhydrat-, Aminosäure- und Elektrolytlösungen mit einer Osmolarität von mehr als 800 bis 900 mosm/l kommt es zu Gefäßirritationen (1, 2, 8). Eine periphervenöse Gabe von 10- bis 20-prozentigen Fettlösungen ist problemlos, da diese eine niedrigere Osmolarität haben (1, 2, 6). Ein Zusammenhang zwischen Hyperosmolarität und Phlebitis wurde bei lipidbasierten Mischungen nicht beobachtet (8). Wichtig ist außerdem der pH-Wert der Nährlösungen. Eine signifikante Korrelation zwischen Azidität und Phlebitis-Inzidenz konnte in Laboruntersuchungen gezeigt werden (8).

 

Für eine längerfristige (mehr als sieben Tage dauernde) bedarfsadaptierte Ernährung muss ein zentralvenöser Katheter (ZVK) in ein zentrales herznahes Gefäß gelegt werden. Die Indikation ist streng zu stellen. Nicht mehr benötigte Zugänge sind unverzüglich zu entfernen (A). ZVK-Anlagen haben eine höhere Komplikationsrate als periphervenöse Zugänge. Je nach voraussichtlicher Dauer der parenteralen Ernährung müssen Kathetertyp und -position sowie die Zugangstechnik mit dem geringsten Komplikationsrisiko ausgewählt werden (1, 2, 8).

Für eine TPE bis circa drei Wochen eignen sich zentrale Venenkatheter, die perkutan durch Seldinger-Technik gelegt werden. Die Katheter bergen ein geringeres Risiko für Luftembolien und für die Verletzung tieferer Gewebestrukturen (8). Für die langfristige Ernährung stehen subkutan tunnelierte Katheter oder implantierte Dauerkatheter zur Verfügung. Diese Formen eignen sich besonders für Patienten im häuslichen Umfeld. Die sogenannten Hickman-Broviac-Katheter werden unter Röntgenkontrolle in die Vena subclavia oder die Vena jugularis gelegt. Die tunnelierten Dauerkatheter bestehen aus Silikon und sind mit einer Halterung aus Kunststoff (»Dacron-Cuff«, Abbildung 1) versehen, die ein Eindringen von Bakterien an der Austrittsstelle des Katheters stark einschränkt (1, 2, 8).

 

Portsysteme sind implantierbare venöse Silikon- oder Polyurethankatheter mit einer Reservoirkammer aus Titan, Kunststoff oder Keramik, die subkutan auf einer Muskelfaszie fixiert werden. Der Port kann gut durch die Haut ertastet werden. Die Punktion der Portmembran aus Silikon erfolgt mit speziellen Portkanülen (Huber-Nadeln). Portkanülen sind nicht stanzende Nadeln; dadurch ist ein sehr häufiges Punktieren des Ports ohne Beschädigung des Septums möglich (Abbildung 2).

Bei einer PE müssen neben einem Kostaufbau auch maximale Infusionsraten beachtet werden. Eine zu schnelle Verabreichung kann zu Übelkeit (durch die Aminosäuren), Blutzuckeranstieg und Anstieg der Serumosmolarität sowie zu überhöhten Triglyzerid-Werten führen. Optimal wäre eine Verabreichung der PE über 24 Stunden; dies ist in der klinischen Praxis oder im heimparenteralen Bereich jedoch meist nicht realisierbar. Die Infusionsdauer sollte daher so lange wie möglich gewählt werden, wobei die Zufuhr der PE für andere Infusionen, zum Beispiel Antibiotika, unterbrochen werden kann.

 

Bei Nichtverwendung der ZVK oder Ports ist eine Spülung mit isotonischer Kochsalzlösung angebracht (A). Eine Spülung mit Heparinlösung ist nicht notwendig (1, 8, 20, 21, 22).

 

Komplikationen und Handhabung

 

Neben Komplikationen bei ZVK aufgrund von Infektionen, Sepsis, Thrombose, Lokalhämatomen und Pneumothorax können auch materialbedingte Probleme auftreten. Die Komplikationsrate korreliert mit Kathetermaterial und -design sowie mechanischen Eigenschaften (1, 8) (A).

 

Raue Oberflächen begünstigen ein Anheften von Mikroorganismen; dagegen haben sich beschichtete oder glatte Oberflächen, beispielsweise Silikon und Polyurethan, als besonders geeignet erwiesen. Der Katheter sollte so dünn und die Vene so großlumig wie möglich sein, damit nur ein geringer Wandkontakt resultiert. Antibiotika- oder silberbeschichtete Katheter sollten aus ökonomischen Gründen nur bei speziellen Risikogruppen (kritisch Kranke, immungeschwächte Patienten, Kinder) eingesetzt werden (A). Katheterassoziierte Infektionen können zudem durch gute Katheterpflege und Minimierung der Kathetermanipulationen vermieden werden. Ein mehrlumiger Katheter ermöglicht die getrennte Zufuhr der Ernährungslösung von anderen Pharmaka.

 

Die Verabreichung der hochkalorischen und hyperosmolaren Nährlösungen erfolgt entweder mittels Infusionspumpen oder durch Schwerkraftinfusionen. Infusionspumpen sind zu bevorzugen, da die Infusionsgeschwindigkeit genauer reguliert und damit die Verträglichkeit optimiert werden kann (1, 2, 8).

 

Trotz aller Vorsichtsmaßnahmen kann es zu einer Katheterokklusion (Verschluss) kommen. Ursachen können Blutgerinnsel, Ausfällungen oder Rückstände der Nährlösung (Kristallbildung, Inkompatibilitäten mit Medikamenten oder Elektrolyten) sein (A). Erste Maßnahme ist die Spülung mit isotonischer Kochsalzlösung unter leichtem Druck. Führt dies auch nach mehrmaliger Wiederholung nicht zum Erfolg, kann bei Verdacht auf ein Blutgerinnsel mit Urokinase gespült werden. Als letzte Möglichkeit bleibt nur ein Katheterwechsel (1, 2, 8). Auf keinen Fall darf die Okklusion mithilfe eines Führungsdrahts behoben werden, da es zur Beschädigung des Katheters oder sogar zum Ablösen eines Thrombus kommen kann.

 

Einzelkomponenten oder AIO

 

Die parenterale Ernährung muss dem Patienten alle nötigen Substrate zuführen. Dies kann im Baukastenprinzip (jedes Substrat als einzelne Komponente) oder in Form von Mischungen (Kohlenhydrat-/Aminosäuremischungen plus gegebenenfalls Fett) erfolgen. Möglich sind auch »All-in-one«-Mischungen (AIO). Dabei werden alle Substrate einschließlich Elektrolyte und Mikronährstoffe in einem Vorratsbehälter gemischt und sind somit applikationsfähig (Abbildung 3). Zu beachten sind Kompatibilität und Stabilität der Einzellösungen (1, 2, 9, 10, 23, 24, 25).

Vorteile der AIO-Systeme sind neben reduzierten Manipulationsmöglichkeiten auch verringerter Material-, Zeit- und Personalaufwand. Der Großteil der Patienten kann heute mit industriell gefertigten Standardmischungen versorgt werden. Im Handel sind Zweikammer- und Dreikammerbeutel.

 

Bei den Zweikammerbeuteln enthält eine Kammer ein Kohlenhydrat-Elektrolyt-Gemisch sowie in der Regel das Spurenelement Zink und eine Kammer die Aminosäuren. Kurz vor der Anwendung wird durch leichten Druck auf den Beutel die Peelnaht geöffnet, und die Lösungen werden gemischt. Bei Bedarf werden die Fettemulsion sowie Vitamine und weitere Spurenelemente zugegeben, sodass letztlich eine AIO-Mischung vorliegt. Dreikammerbeutel enthalten Kohlenhydrate/Elektrolyte/Zink, Aminosäuren und Fett in drei separaten Kammern. Beim Öffnen der Peelnähte ist zu beachten, dass zuerst die wässrigen Lösungen vermischt werden und erst dann die Trennnaht zum Fett geöffnet wird. Die Gabe der Vitamine und Spurenelemente erfolgt entweder separat oder als Zugabe zur Ernährungslösung individuell aseptisch.

 

Die chemisch-physikalische Stabilität geben die meisten Hersteller bei aseptischer Zubereitung mit 24 Stunden an; dies kann den Fachinformationen entnommen werden. Auf Anfrage sind weitere Angaben von den Firmen erhältlich.

 

Herstellung in der Apotheke

 

Kann der Bedarf des Patienten nicht über einen industriell verfügbaren Beutel gedeckt werden, muss die Nährlösung individuell hergestellt werden. Dies kann beispielsweise bei außergewöhnlichem Kohlenhydrat-, Aminosäure- oder Elektrolytbedarf, bei instabiler Stoffwechsellage oder schwerem Energiedefizit notwendig sein. Die Herstellung erfolgt meist zentral in der (Krankenhaus-)Apotheke unter streng aseptischen Bedingungen, da eine Endsterilisation von AIO-Mischungen nicht möglich ist (1, 2, 9, 10). In der Regel sind keine weiteren Zuspritzungen nötig, was die Gefahr einer Kontamination erheblich senkt.

 

Die Zubereitung dieser Mischungen erfolgt entweder manuell oder mithilfe von Compoundern. Manuelles Compounding wird in der Regel vor allem für kleine Volumina, zum Beispiel in der Neonatologie und Pädiatrie, genutzt (Abbildung 4). Bei den automatischen Geräten unterscheidet man vakuumgesteuerte, volumetrisch oder gravimetrisch gesteuerte Mischeinheiten. Diese Systeme ermöglichen die Abfüllung großer Volumina, arbeiten mit hoher Genauigkeit und können meist mit einer Software zur Steuerung und Dokumentation betrieben werden. Einige Geräte erlauben die Entnahme von Teilmengen.

Die Zubereitung von AIO-Mischungen erfordert ein hohes Fachwissen des Apothekers zu Inkompatibilitäten, Stabilitäten, Maximalmengen und Bioverfügbarkeiten. Vor allem die physikochemische Stabilität der Mischungen ist für die Sicherheit und Wirksamkeit der PE entscheidend (A). Wegen der hohen Zahl der Komponenten kann es zu Aufrahmen und Brechen der Lipidemulsionen, zu Bildung und Ausfällung unlöslicher Salze, Zersetzung einzelner Substrate oder Adsorption an die Behältnismaterialien kommen (1, 2, 9, 23, 24, 25). Daher ist eine bestimmte Reihenfolge bei der Zugabe der Einzelkomponenten zu beachten: Kohlenhydrate, dann Aminosäuren und Elektrolyte sowie gegebenenfalls Spurenelemente und zum Schluss Fett und Vitamine.

 

Zur Abklärung von Kompatibilitäten und Inkompatibilitäten stehen Softwarelösungen sowie diverse Literatur inklusive Fachinformationen zur Verfügung (23, 24, 25). Einige Lieferanten bieten Kitteltaschen-Broschüren und erteilen Auskünfte über spezielle, firmenintern untersuchte Stabilitäten komplexer Mischungen. Der gesamte Herstellungsprozess muss validiert werden. Dazu zählt auch die standardisierte reproduzierbare Dokumentation (9, 10).

 

Durch die verschiedenen Komponenten sind AIO-Mischungen nicht als Trägerlösung für Medikamente geeignet (B). Mögliche Veränderungen hinsichtlich Inaktivierung, Zersetzung, Oxidation, Komplexbildung sowie weiteren Reaktionen sind in der Regel nicht vorhersehbar. Hat der Patient einen mehrlumigen ZVK, wird ein Lumen für die Ernährungslösung genutzt und der oder die anderen Lumina für die Medikamente. Andernfalls muss der Apotheker vor einer Zumischung die Kompatibilität abklären.

 

Aufgaben von Ernährungsteams

 

Eine Ernährungstherapie sollte idealerweise von einem Ernährungsteam begleitet werden. Dieses setzt sich interdisziplinär aus Ärzten, Pflegekräften, Diätassistenten, Ernährungswissenschaftlern und möglichst einem Apotheker zusammen (C; 1, 2, 10) .

 

Das Team überwacht die Indikation, berät zur Zusammensetzung der Ernährungslösung, der Applikationswege und der Dauer der Ernährung und unterstützt Patient und Pfleger bei möglichen Komplikationen. In zahlreichen Studien wurden Effektivität und Effizienz von Ernährungsteams gezeigt (A). So konnten die Rate der Kathetersepsis, mechanische und metabolische Komplikationen sowie Therapiekosten gesenkt werden (1, 8, 10).

 

Parenterale Ernährung zu Hause

 

Kann ein Patient sich nicht ausreichend oral oder enteral ernähren, ist eine langfristige parenterale Ernährung unumgänglich. Dies ist auch zu Hause möglich (1, 2, 10). Die Indikation für eine heimparenterale Ernährung stellt der Arzt, eventuell zusammen mit dem Ernährungsteam. Der Patient muss damit einverstanden sein und umfassend aufgeklärt werden (1, 2, 10, 11), denn der Erfolg der Ernährungstherapie ist nur bei entsprechender Compliance des Patienten gesichert.

Zur Vorbereitung der heimparenteralen Versorgung muss gegebenenfalls ein geeignetes Kathetersystem gelegt und die Überleitung in den ambulanten Bereich organisiert werden. Dabei sind auch mögliche Komplikationen zu beachten und Vorsorge für deren Handling zu treffen (1, 2, 10, 11). Dies ist sehr wichtig, da in einer Studie gezeigt wurde, dass bei etwa einem Viertel der Patienten zu Hause Katheterkomplikationen auftraten; etwa die Hälfte davon waren Infektionen (12). Für viele Patienten bedeuten die eigene häusliche Umgebung und der gewohnte Kontakt zu Familienangehörigen und Freunden jedoch eine enorme Steigerung der Lebensqualität.

 

Ambulante Versorgungskonzepte haben in den letzten Jahren einen hohen Stellenwert erlangt. Hier engagieren sich industrielle Home-Care-Versorger, Apotheken und Sanitätshäuser. Während der heimparenteralen Ernährung sind der Verlauf und die Erfolgsrate sowie regelmäßig die Indikation zu überprüfen. Die parenterale Ernährung sollte durch speziell geschulte Pflegekräfte erfolgen (10, 11). Es ist auch möglich, Angehörige oder den Patienten selbst zu schulen; dies bietet eine größtmögliche Unabhängigkeit. Allerdings erfordert die heimparenterale Ernährung ein hohes Maß an Selbstdisziplin, einen geregelten Tagesablauf sowie Akzeptanz und Unterstützung durch die Angehörigen.

 

Diese Ernährungsform wird häufig bei Patienten mit Tumoren, Kurzdarmsyndrom, schweren Motilitätsstörungen und Strahlenenteritis eingesetzt. Gerade für Kinder und Jugendliche stellt dies eine Alternative dar, die in der Regel gut akzeptiert wird. Die Industrie hat besonders auf die Bedürfnisse dieser Patientengruppe reagiert und mobile leichte Pumpensysteme sowie spezielle Überleitsysteme entwickelt.

 

Verordnungsfähigkeit

 

Die heimparenterale Ernährung ist grundsätzlich verordnungsfähig und kann mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Eventuell muss der Patient Zuzahlungen leisten (10).

 

Die PE-Lösungen gehören zu den verordnungsfähigen Arzneimitteln und damit zum Leistungsspektrum der GKV. Sie unterliegen jedoch auch dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. Dies betrifft sowohl die Indikationsstellung als auch die Auswahl der Präparate.

 

Hilfsmittel können nur zulasten der Krankenkassen verordnet werden, wenn sie von der Leistungspflicht der GKV erfasst und im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen aufgeführt sind. Die Produktgruppe 03 des Hilfsmittelverzeichnisses beinhaltet Applikationshilfen, Instrumente und Geräte, die die Verabreichung von medizinisch indizierten Ernährungslösungen ermöglichen und unterstützen. Dazu gehören Infusionsbestecke und Zubehör für Schwerkraftsysteme sowie unter bestimmten Voraussetzungen auch netzabhängige und mobile Pumpensysteme. Die Auswahl der Hilfsmittel unterliegt dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Da Ernährungspumpen wieder verwendbar sind, können sie auch leihweise von den Krankenkassen an den Versicherten abgegeben werden.

 

Ob zu Hause, im Krankenhaus oder Pflegebereich: Neben der enteralen ist die parenterale Ernährung heute ein fester Therapiebestandteil im klinischen Alltag. Diese Ernährungsformen sind keine Konkurrenten, sondern ergänzen sich sinnvoll zum Wohl des Patienten. /

 

 

Literatur

...bei der Verfasserin

Die Autorin

Kathy Vetter studierte Pharmazie an der Martin-Luther-Universität Halle/Wittenberg und erhielt 1998 die Approbation als Apothekerin. 2002 legte sie die Prüfung zur Fachapothekerin für Klinische Pharmazie ab. Von 2005 bis 2009 leitete sie die Apotheke im Klinikum Hildesheim GmbH und ist seit April 2009 als Chefapothekerin/Leiterin Einkauf der Sana Kliniken Berlin Brandenburg GmbH tätig. Vetter ist Mitglied im ADKA-Ausschuss Klinische Pharmazie, Arbeitsgruppe Klinische Ernährung. Sie war Referentin in der Fachapothekerweiterbildung mit Schwerpunkt »Aseptische Herstellung, Parenterale Ernährung«.

 

Kathy Vetter

Sana Kliniken Berlin Brandenburg GmbH

Apotheke/Einkauf

Fanningerstraße 32

10365 Berlin

k.vetter(at)sana-bb.de

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