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Neue Asthma-Leitlinie

Stufenplan mit Spielraum

17.01.2018
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Von Ulrike Viegener / Nach mehr als zehn Jahren ist die ­S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma aktualisiert worden. Bei der Behandlung ist nicht mehr die ­klassische Einteilung nach Schweregraden entscheidend, sondern die Symptomkontrolle. Theophyllin kommt nicht mehr vor.

Beim Asthma bronchiale existiert auf allen Ebenen – in puncto Symptomatik, bronchialer Hyperreagibilität, Obstruktion und Entzündung, beim therapeutischen Ansprechen und dem Krankheitsverlauf – eine große Variabilität. Herkömmlich werden in erster Linie zwei Asthma-Typen voneinander unterschieden: das allergische (extrinsische) und das nicht allergische (intrinsische) Asthma, die sich im Vorhandensein beziehungsweise Fehlen von IgE-Anti­körpern gegen Aeroallergene unterscheiden.

Zwar ist eine solche IgE-Produktion der potenteste bislang identifizierte Asthma-Risikofaktor, es sei aber nicht geklärt, ob Allergene die Erkrankung auslösen oder nur verschlimmern, heißt es in der Leitlinie. Wenn sich keine IgE-Antikörper nachweisen lassen, wie dies bei 30 bis 50 Prozent aller Asthmatiker der Fall ist, schließe das zudem keineswegs aus, dass allergische Reaktionen beteiligt sind. Als weitere Kriterien zur Unterscheidung klinisch relevanter Subtypen werden die Konzentration bestimmter Zytokine und die Anzahl von Eosino­philen diskutiert.

 

Angesichts der großen Bandbreite von Phänotypen ist die aktualisierte Leitlinie so angelegt, dass sie einen gewissen Spielraum für individualisiertes Vorgehen bietet. Nach wie vor soll die Behandlung nach einem Stufenplan erfolgen, der sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern fünf Stufen umfasst (siehe Grafiken). Ausdrückliches Ziel der Langzeittherapie ist es, mit so wenigen Medikamenten wie möglich in möglichst niedriger Dosis auszukommen.

 

Step up oder Step down

 

Beim Einstieg in die Therapie sind bei erwachsenen Asthmatikern zwei verschiedene Vorgehensweisen möglich: die Step-down- und die Step-up-Strategie. Die Step-down-Strategie orientiert sich an einem höheren als dem vermuteten Schweregrad, um auf Nummer sicher zu gehen und eine möglichst ­rasche Asthma-Kontrolle zu erreichen. Anschließend wird die Medikation dann auf das niedrigste mögliche ­Niveau heruntergefahren. Bei der Step-up-Strategie steigt man niedriger ein und korrigiert die Medikation bei Bedarf nach oben. Bei Kindern wird dieses Vorgehen grundsätzlich empfohlen: Inhalative Glucocorticosteroide sollten zu Anfang immer niedrig oder allenfalls mittelhoch dosiert werden.

Inhalationstechnik

Ausführlich geht die Leitlinie auf die Notwendigkeit ein, Anwendungsfehler bei der Inhalationstherapie zu minimieren. Nach ausführlicher ­Demonstration sollen sich Ärzte und Apotheker davon überzeugen, dass die Patienten bei der Benutzung ­ihres Inhalationssystems alles richtig machen. Im weiteren Verlauf soll die Anwendungstechnik regelmäßig überprüft werden. Beim Wechsel des Inhalationssystems ist eine Neueinweisung erforderlich.

Ziele der langfristigen Intervention sind – abgesehen von der Symptomkontrolle – die Suppression der Schleimhautentzündung und dadurch eine ­Reduktion von Hyperreagibilität und Atemwegsobstruktion. Die zu diesem Zweck angewendeten Medikamente werden als Controller bezeichnet. Reliever dagegen sollen akute Atemnot ­beseitigen. Bei fehlender oder unzureichender antiinflammatorischer Therapie besteht ein erhöhtes Risiko, dass sich die Atemwegsobstruktion im Laufe der Zeit fixiert und die Beschwerden mehr oder weniger persistieren. Auch mit einem beschleunigten Abfall der Lungenfunktion muss laut den vorliegenden Langzeitdaten gerechnet werden. Die Abnahme der Asthma-Mortalität, die in Deutschland in allen Alterklassen zu beobachten ist, sei in erster Linie auf die Therapie mit inhalativen Glucocorticoiden zurückzuführen, heißt es in der Leitlinie.

Glucocorticoide sollen vor diesem Hintergrund sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen schon in der ersten Therapiestufe angedacht werden. Gleichwohl lässt der Stufenplan auf der ersten Stufe die Wahlmöglichkeit, Controller anzuwenden oder nicht. Die Standardtherapie der ersten Stufe ist die Inhalation eines kurzwirksamen ­β2-Sympathomimetikums (SABA).

Ab der zweiten Stufe ist die anti­inflammatorische Behandlung obligat. Das inhalative Glucocorticoid soll regelmäßig inhaliert werden, und zwar entweder einmal oder zweimal täglich. Zusätzlich wenden die Patienten bei Bedarf ihr schnellwirksames β2-Sympathomimetikum an. Bei anstrengungsinduziertem Asthma sollen sie vor körperlicher Belastung ein SABA prophylaktisch inhalieren – das gilt für alle Stufen.

 

Bei den Erwachsenen geht es folgendermaßen weiter: Bei unzureichender Asthma-Kontrolle wird die Dosis des inhalativen Glucocorticoids auf der dritten Stufe gesteigert. Alternativ ist die zusätzliche Inhalation eines langwirksamen β2-Sympathomimetikums (LABA) zu erwägen. Auf der vierten Stufe ist die Dreifachtherapie dann Pflicht: Ein inhalatives Corticoid in mittlerer oder hoher Dosis wird mit einem LABA plus einem Reliever kombiniert.

 

Zusätzlich zu den Medikamenten der Stufe 4 sollen auf Stufe 5 Tiotro­pium und/oder Biologika (Anti-IgE- oder Anti-IL5-Antikörper) eingesetzt werden. Der Anti-IgE-Antikörper Omalizumab kommt bei schwerem allergischem Asthma und der Anti-IL-5-Antikörper Mepolizumab bei schwerem eosino­philem Asthma in Betracht. Eine Langzeittherapie mit systemischen Glucocorticoiden soll wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen intermittierend oder dauerhaft in der niedrigsten noch effektiven Dosis nur dann erfolgen, wenn Biologika nicht indiziert oder nicht ausreichend wirksam sind. Theophyllin taucht im Stufenplan der Asthma-Therapie nicht mehr auf.

 

Regelmäßige Kontrollen

 

Gesundheitszustand und Symptomkontrolle sollen regelmäßig überprüft werden, um die Therapie gegebenenfalls nach oben oder unten anzupassen. Eine Einstufung nach klassischen Schweregraden erfolgt heute nur noch bei neu diagnostiziertem Asthma vor Beginn der Therapie. Der Schweregrad sei keine statische, sondern eine vari­able Größe, wird in der Leitlinie betont. Im weiteren Verlauf der Behandlung sei nicht der eingangs festgestellte Schweregrad, sondern einzig und allein die Frage entscheidend, inwieweit sich das Asthma durch die bisherigen Therapiemaßnahmen kontrollieren lässt. Dabei wird zwischen kontrolliertem, teilweise kontrolliertem und unkontrolliertem Asthma unterschieden. Gehäufte Exazerbationen sind nicht automatisch mit schwerem Asthma gleichzusetzen, wie in der Leitlinie unterstrichen wird. Sie können auch Ausdruck einer fehlenden oder unzureichenden Basistherapie, mangelnder Adhärenz und/oder persistierender Asthma-Trigger sein.

 

Intensiviert werden sollte die Behandlung, wenn Erwachsene mehr als zweimal pro Woche Beschwerden haben beziehungsweise Bedarfsmedikamente benötigen, wenn Alltagsaktivitäten durch das Asthma beeinträchtigt sind oder wenn es nachts zu Beschwerden kommt. Der Versuch, die Behandlung stufenweise herunterzufahren, kommt bei guter, stabiler Asthma­kontrolle über mindestens drei Monate hinweg in Betracht. Messungen des exspiratorischen Spitzenflusses und der Peak-Flow-Variabilität sind ebenfalls zur Verlaufskontrolle geeignet.

 

Spezifische Immuntherapie

 

Bei nachweislich allergischem Asthma stellt die subkutane beziehungsweise sublinguale Immuntherapie (SCIT beziehungsweise SLIT) eine weitere Therapieoption dar, wobei die Indikation beim Asthma zurückhaltender zu stellen sei als bei der allergischen Rhinokonjunktivitis. Auf keinen Fall stelle die spezifische Immuntherapie eine Alternative zu Allergenkarenz und anti­asthmatischer Pharmakotherapie dar, und sie komme ausschließlich für Pa­tienten mit stabilem Asthma infrage, so wird in der Leitlinie betont. /

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