Immer noch unterversorgt

Immer noch unterversorgt

von Josef Köhrle, Berlin

Laut Weltgesundheitsorganisation besteht in Deutschland immer noch ein milder Iodmangel. Doch schon die Folgen eines geringen Mangels können alles andere als mild sein: Verringerter IQ, beeinträchtigte geistige Entwicklung, Hörschwächen, Kropfbildung mit Folgeerkrankungen der Schilddrüse und des gesamten Körpers.

Eine ausreichende Iodzufuhr ist für die normale geistige und körperliche Entwicklung des Embryos und des heranwachsenden Kleinkindes unverzichtbar. Das lebensnotwendige Spurenelement ist der essenzielle Baustein der Schilddrüsenhormone, die in einem Hormonmolekül drei (T3) oder vier (T4) Iodatome enthalten, also zu 59 Prozent oder 65 Prozent aus Iod bestehen. Schwerer Iodmangel der schwangeren Mutter oder eine unbehandelte angeborene Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) des Neugeborenen führen zum Kretinismus, der sich durch geistige Behinderung, Kleinwuchs, Kropfbildung, Knochenverformungen, Lähmungen, Haltungsschäden, Taubstummheit, Schielen oder Fettsucht auszeichnen kann. Weltweit werden deshalb seit Ende der 70er-Jahre Neugeborene in der ersten Lebenswoche auf eine fehlende oder gestörte Funktion der Schilddrüse untersucht.

Eine angeborene Hypothyreose erfordert eine lebenslange Behandlung mit dem Schilddrüsenhormon Thyroxin. Wird diese Therapie innerhalb der ersten zehn Lebenstage in der richtigen Dosierung begonnen und lebenslang beibehalten, so verläuft die geistige und körperliche Entwicklung vollkommen normal und unauffällig. Der Erfolg der Therapie, für die seit letztem Jahr ein leicht anwendbares Hormonpräparat in Tropfenform zur Verfügung steht, lässt vergessen, dass die kongenitale Hypothyreose mit einer Erkrankung pro 3500 Lebendgeburten zu den häufigsten angeborenen Funktionsstörungen bei Menschen zählt.

Die iodhaltigen Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Triiodthyronin (T3) sind unverzichtbar für Entwicklung, Differenzierung und Wachstum des heranwachsenden Organismus. Sie regulieren Grundumsatz, Körpertemperatur und sämtliche Stoffwechselprozesse bei Mensch und Tier.

Der Produktionsort der Hormone, die Schilddrüse, ist eines der am stärksten durchbluteten Organe. Sie reichert das mit der Nahrung aufgenommene und im Darm resorbierte Spurenelement als negativ geladenes Iodid verglichen mit der Blutkonzentration bis zu 50fach an. Die gut versorgte menschliche Schilddrüse enthält 10 bis 15 Milligramm Iod in proteingebundener Form. Der Hormonvorrat, der in Form des Glykoproteins Thyreoglobulin gespeichert wird, würde bis zu drei Monate ausreichen, wenn keine weitere Iodzufuhr erfolgte.

Die Schilddrüsenhormonsynthese ist entwicklungsgeschichtlich uralt und wird schon in primitiven im Wasser lebenden Tierformen wie Lanzettfischchen, Neunaugen und Seefeigen gefunden. Verschiedene Theorien besagen, dass die Entwicklung und Ausbreitung der Menschen nur in solchen Regionen erfolgen konnte, die iodreiches Wasser vulkanischen Ursprungs besaßen oder entlang von Küstenregionen, die iodreiche Fisch- und Meeresfrüchte als Nahrung boten.

Aktuelle Zufuhrempfehlungen

Erwachsene benötigen 180 bis 200 µg Iodid pro Tag aus der Nahrung (Tabelle 1). Dies ist die aktuelle Zufuhrempfehlung der verantwortlichen Gremien in Deutschland und weltweit. Diese Werte werden aber in Deutschland oftmals nicht erreicht. Wenn die Iodspeicher nicht ausreichend gefüllt werden, kann dies zu Schilddrüsenfunktionstörungen mit klinisch relevanten Folgen wie Kropfentwicklung, Hypothyreose oder Knotenbildung führen. Besteht eine Mangelversorgung länger, können einzelne Bereiche des Organs entarten. Es bilden sich knotige Veränderungen, die zum Teil hyperaktiv sind, so genannte »heiße« Knoten.

Jeder dritte erwachsene Bundesbürger hat krankhafte Veränderungen an der Schilddrüse, von denen er bisher nichts wusste, und jeder vierte hat Knoten in der Schilddrüse. Dies ergab eine 2003 veröffentlichte deutschlandweite Ultraschalluntersuchung an über 100.000 erwachsenen Berufstätigen. Die so genannte Papillonstudie zeigte außerdem, dass jeder zweite Erwachsene über 45 Jahre bereits an der Schilddrüse erkrankt ist.

Diese Beobachtungen waren überraschend, weil weder ein »Kropfgradient« von Nord nach Süd (vom iodreichen Meer Richtung iodarme Alpenregion) festgestellt wurde noch ein Geschlechtsunterschied bestand.

Deutschland als Iodmangelgebiet

Durch unzureichende Iodversorgung entstandene Strumen, Knoten oder autonome Bezirke lassen sich nicht mehr durch verbesserte Zufuhr verkleinern oder beseitigen, sondern müssen ärztlich beobachtet und im Bedarfsfall operativ oder medikamentös behandelt werden. Schilddrüsenoperationen mit etwa 100.000 Fällen pro Jahr sind die dritthäufigste Operationsindikation in Deutschland. Die Folgen des Jahrzehnte langen milden Iodmangels verursachen jährlich Kosten bis zu 2 Milliarden Euro in Gesundheitswesen und Volkswirtschaft. Schilddrüsenfunktionsstörungen sind also eine »Volkskrankheit«, deren Auftreten, Therapie und Folgekosten durch einfache, aber wirksame Präventionsmaßnahmen, nämlich eine ausreichende Iodversorgung, deutlich gesenkt werden könnten. Da in der EU keine einheitliche gesetzliche Regelung über die Iodversorgung besteht und in Deutschland ebenfalls bisher keine flächendeckende Iodversorgung eingeführt wurde, ist jeder Einzelne verantwortlich, sich ausreichend mit diesem essenziellen Spurenelement zu versorgen.

In Österreich, der Schweiz, den USA, den skandinavischen Ländern und anderen Regionen der Erde wurde bereits seit den 20er-Jahren des letzten Jahrhunderts eine obligate Iodierung des Speisesalzes eingeführt. Dies spiegelt sich in deutlich niedrigeren Kropfraten und einem anderen Spektrum von Schilddrüsenerkrankungen wider. Heute sind Südafrika, Bahrein, die Golfstaaten und viele Länder der Dritten Welt besser mit Iod versorgt als Deutschland. Die Bundesrepublik wird von der WHO und anderen Organisationen als Land mit mildem Iodmangel eingestuft.

Für die verspätete Entwicklung in Deutschland sind verschiedene Faktoren verantwortlich. Zum einen hat der Arzt, Wissenschaftler und Politiker Rudolf von Virchow im 19. Jahrhundert vehement jeglichen Zusammenhang des Kretinismus mit der unzureichenden Iodversorgung abgestritten, obwohl er als Professor an der Universität Würzburg den im Spessart damals häufigen Kretinismus ausführlich untersucht hatte. Zum anderen spielt auch die breite Ablehnung jeglicher »Zwangsmedikation« nach den Erfahrungen des Dritten Reichs eine Rolle. Diese hatten zur Folge, dass im Grundgesetz gewissermaßen das »Recht auf Krankheit« verankert wurde, was eine Iodprophylaxe durch flächendeckende obligate Verwendung iodierten Speisesalzes bisher nicht möglich machte.

Risikogruppen

Ein Großteil der Iodzufuhr stammt heute aus iodiertem Speisesalz, das seit 1993 bei der kommerziellen Herstellung von Backwaren, Fleisch- und Wurstprodukten sowie halb fertiger oder fertiger Nahrung eingesetzt werden kann. Auch die Verwendung iodierter Mineralsalze in der Tierproduktion in Europa verbesserte die menschliche Iodversorgung, wie neue Analysen von Milch und Fleisch zeigen.

Auf Grund dieser Maßnahmen haben Kinder und Jugendliche in vielen Regionen keine vergrößerten Schilddrüsen mehr und damit ein deutlich verringertes Risiko, einen Kropf, Knoten oder autonome Bezirke der Schilddrüse mit resultierender Fehlfunktion zu entwickeln.

Allerdings gibt es auch immer noch Risikogruppen für eine unzureichende Iodversorgung. Dazu gehören Personen, welche die Verwendung iodierten Speisesalzes als »unnatürliches«, chemisch verändertes Produkt ablehnen und stattdessen »natürliches« Meersalz im Haushalt verwenden. Dessen Iodgehalt ist jedoch so niedrig (1,4 mg pro kg), dass mindestens 100 Gramm davon pro Tag konsumiert werden müssten, um zusammen mit dem Verzehr von Meeresfisch und Seefrüchten zweimal pro Woche eine ausreichende Iodversorgung zu erreichen. So viel Meersalz pro Tag ist jedoch weder schmackhaft noch aus gesundheitlichen Gründen anzuraten.

Bei Abneigung oder Allergie gegen Meeresfisch, der 1 bis 2,5 mg Iod pro kg enthält, sollte neben der Verwendung von iodiertem Speisesalz im Haushalt in Absprache mit dem Hausarzt und Apotheker auch eine regelmäßige Supplementation mit Iodidtabletten (100 µg) erfolgen. Nach augenblicklichen Regelungen ist Iodid in Nahrungsergänzungsmitteln nur in begrenzter Menge enthalten, um eine zu hohe bewusste Supplementation oder unbewusste Zufuhr über Nahrungsmittel bei Kombination mit Supplementation zu verhindern. Die sichere Gesamttageszufuhr von 500 µg Iod sollte nicht überschritten werden.

Weitere Risikogruppen für eine unzureichende Iodversorgung sind Veganer und strikte Vegetarier, da pflanzliche Produkte nur geringe Iodkonzentrationen aufweisen (< 30 µg pro kg). Eine Ausnahme bilden Tang und bestimmte Algenprodukte, die bis zu 5 g pro kg enthalten, aber nicht üblicher Bestandteil des Speiseplans in Deutschland sind. Personen mit Milchallergie oder Lactoseintoleranz nehmen ebenfalls unzureichende Iodmengen über die Nahrung auf. Diese Gruppen sollten unbedingt mit iodidhaltigen Präparaten ihren Iodbedarf für die Schilddrüsenhormonsynthese decken, da sonst das Risiko für Kropfbildung und daraus resultierende Folgeerkrankungen steigt.

Kreuzblütler (Kohlarten) und Sojaprodukte, deren Konsum in den letzten Jahren angestiegen ist, enthalten Substanzen, die das Kropfwachstum fördern können. Diese strumigenen Substanzen hemmen die Iodidaufnahme in die Schilddrüse und die Hormonsynthese. Aus diesem Grund muss sojahaltige Säuglingsnahrung in Deutschland Iodid enthalten (5 µg Iodat pro 100 kcal oder 60 µg Iodat pro Liter), um die kindliche Entwicklung nicht zu gefährden.

Schwangere und Stillende sollten ihre tägliche Iodidzufuhr auf 250 µg erhöhen, da sich das entwickelnde Kind von Beginn der Schwangerschaft an von der Mutter mit Schilddrüsenhormonen versorgt. Ab der zwölften Schwangerschaftswoche entwickelt sich die kindliche Schilddrüse und »entzieht« über die Plazenta der Mutter Iodid für die eigene kindliche Hormonproduktion. Während des Stillens werden bis zu 25 Prozent der täglich aufgenommenen Iodmenge direkt als Iodid oder über iodierte Muttermilchproteine an das Kind abgegeben. Die Brustdrüse besitzt ebenso wie die Schilddrüsenzellen einen effizienten Iodidtransporter, der Iodid in die Muttermilch leitet. Viele Schwangere kommen vor oder nach der Schwangerschaft in einen absoluten oder relativen Iodmangel, der oft auch Schilddrüsenerkrankungen der Mütter auslöst, die durch eine ausreichende Iodversorgung vor der Schwangerschaft vermeidbar gewesen wären.

Rauchen und Iod

Eine der wichtigsten Risikogruppen einer unzureichenden Iodversorgung sind Raucher, Männer und Frauen gleichermaßen. Tabakrauch enthält kropfbildende Substanzen wie Cyanate, Isocyanate, Thiocyanate, Nitrate und polyzyklische Kohlenwasserstoffe, die sich vor allem bei unzureichender Iodversorgung auswirken. Die Konzentration von Thiocyanat im Blut von Rauchern übersteigt die des Iodids um mehr als das Zehnfache. Thiocyanat wird doppelt so gut vom Iodidtransporter der Schilddrüse oder der laktierenden Milchdrüse der Frau aufgenommen als Iodid und blockiert deshalb bei Rauchern effektiv die Anreicherung des Spurenelements, was die Schilddrüsenfunktion stört.

Das Volumen der Schilddrüse korreliert direkt mit der Anzahl der Raucherjahre und gerauchten Packungsmengen. Deshalb werden bei Rauchern nicht nur mehr und größere Kröpfe gefunden als bei Abstinenten, sondern es kommt auch häufiger zu den gefürchteten, weil nicht gut behandelbaren Autoimmunerkrankungen vom Typ Morbus Basedow. Raucherinnen geben außerdem auch signifikant weniger Iodid über Plazenta und Milch an ihr Kind ab und gefährden damit massiv dessen adäquate Versorgung und Entwicklung. Wenn das Rauchverhalten nicht beendet werden kann, so sollte unbedingt die Iodidzufuhr im Interesse des heranwachsenden Kindes erhöht werden.

Die WHO hat ihr Ziel verfehlt

Schwerer Iodmangel führt weltweit noch zu sechs Millionen Kretins, 26 Millionen Menschen haben iodmangelbedingte Gehirnschäden, über 650 Millionen Menschen haben einen Kropf und über 1,6 Milliarden der Weltbevölkerung leben mit dem Risiko eines verminderten IQ (Quelle UNICEF/ICCIDD). Die WHO und UNICEF haben ihr 1994 erklärtes Ziel eindeutig verfehlt, den Iodmangel bis zum Jahr 2000 weltweit zu beseitigen und allen Kindern der Welt das Recht auf adäquate geistige und körperliche Entwicklung zu ermöglichen, soweit dies mit der einfachen und billigen Iodprophylaxe durch iodiertes Speisesalz erreichbar gewesen wäre. Eindeutige Korrelationen zwischen Intelligenzquotient und ausreichender Iodzufuhr wurden in einer Reihe von Studien der letzten Jahre berichtet.

Analysen ergeben einen durch Iodmangel verursachten durchschnittlichen Verlust von 13,5 IQ-Punkten. Als Maß einer adäquaten Versorgung wird die Iodausscheidung im Urin gewertet, die in einer Population gemittelt über 100 µg Iod pro Liter Urin betragen soll. Diese Grenze wird in Deutschland leider noch immer nicht von allen Menschen erreicht. Trotzdem ist zum Teil von erklärten Iodgegnern der Einwand zu hören, dass die Bevölkerung in Deutschland mit Iod bereits so überversorgt sei, dass bestimmte Krankheiten dadurch entstünden.

Ist zu viel Iod gefährlich?

Gegen eine »Überschwemmung« hat die Schilddrüse im Laufe der Evolution einen sehr wirkungsvollen Mechanismus der Autoregulation entwickelt, den so genannten Wolff-Chaikoff-Effekt. Er bewirkt, dass Iod bei Überangebot mit dem Urin ausgeschieden wird. Nur bei Kleinkindern ist der Effekt noch nicht entwickelt. Das macht die kindliche Schilddrüse sehr empfindlich, sowohl für Iodüberschuss als auch für Iodmangel. Denn das Organ hat nur einen geringen Iodgehalt; beim Neugeborenen sind dort 0,1 mg Iod gespeichert. Wegen der schnellen Wachstumsvorgänge wird der kindliche Iod- und Schilddrüsenhormonvorrat sehr schnell umgesetzt, anfangs fast die gesamte Tagesproduktion an Schilddrüsenhormon. Die Schilddrüse ist somit in der Regel vor einem Überschuss geschützt.

Zurzeit gibt es keine haltbaren Daten, dass in Deutschland eine etwaige überhöhte Iodzufuhr zum Auftreten oder für die Verschlechterung bestehender Schilddrüsenerkranken beitragen würde oder diese gar verursacht. Weltweite Beobachtungen zeigen jedoch, dass eine Verbesserung der Iodversorgung der Bevölkerung in den ersten Jahren der Umstellungsphase bereits bestehende oder latente Funktionsstörungen der Schilddrüsenhormonachse demaskieren kann. So können im Rahmen des langjährigen Iodmangels bereits entwickelte Schilddrüsenknoten bei verbesserter Iodversorgung »autonom« werden, das heißt zu einer Überfunktion führen. Dies ist jedoch nur als Beschleunigung eines ohnehin ablaufenden Vorgangs zu werten. Ebenso werden übergangsweise vermehrt Autoimmunerkrankungen bei Verbesserung der Iodversorgung beobachtet. Diese betreffen eine genetisch prädisponierte, bereits durch vorherigen Iodmangel »geschädigte« Subgruppe. Diese seltenen Fälle müssen jedoch im Kontext der im Sinne der Prävention nützlichen Verbesserung der Iodversorgung gesehen werden.

Durch manche iodreichen Pharmaka und bestimmte medizinische Maßnahmen werden dem menschlichen Körper große Iodmengen zugeführt (Tabelle 2). Hierzu zählen iodhaltige Desinfektionsmittel, bestimmte Hustensäfte, Gallenröntgenkontrastmittel, die pro Dosis bis zu 5 g Iod enthalten, oder das bei schwer therapierbaren Arrhythmien eingesetzte Präparat Amiodaron (bis zu 3 mg Iod pro Tablette). Vor Anwendung solcher Substanzen muss der Arzt unbedingt die Schilddrüsenfunktion der Patienten untersuchen, da es bei diesen hohen Iodmengen zu Allergien oder schwer behandelbaren Hyperthyreosen kommen kann. Diese Präparate enthalten Iodverbindungen in Grammmengen, also teilweise das Tausendfache des täglichen nutritiven Bedarfs.

Es gibt derzeit keine Daten dafür, dass die empfohlene tägliche Iodidzufuhr von 90 µg bei Kinder und 200 bis 250 µg bei Gesunden oder auch bei Schilddrüsenerkrankten sich nachteilig auswirken würde. Nur Personen, die nuklearmedizinische Schilddrüsenfunktionstests mit radioaktiven Isotopen durchführen lassen, sollten für begrenzte Zeit vor der Untersuchung die Iodzufuhr verringern, um die diagnostische Sensitivität zu erhöhen.

beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. Josef Köhrle

Institut für Experimentelle Endokrinologie

Charité-Universitätsmedizin

Schumannstraße 20-21

10098 Berlin

josef.koehrle(at)charite.de

Weitere Themen im Ressort Medizin...