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Intoleranz

ASS desaktivieren oder meiden

Auf die Einnahme von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) reagieren manche Menschen mit allergieähnlichen Symptomen. Der nicht IgE-vermittelte Mechanismus geht auf die durch die Arzneistoffe verursachte Hemmung der Cyclooxygenase 1 zurück. Eine adaptive Desaktivierung von Acetylsalicylsäure (ASS) kann in solchen Fällen eine therapeutische Option sein. Ansonsten gilt, die Medikamente strikt zu meiden.
Nicole Schuster
30.11.2018
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Bei Kopfschmerzen oder Fieber greifen viele Patienten zu rezeptfreien NSAR wie ASS, Ibuprofen oder Diclofenac. Einige reagieren oft schon wenige Minuten nach der Einnahme mit einem akuten, mitunter therapierefraktären und teilweise lebensbedrohlichen Asthmaanfall. Weitere mögliche Symptome sind Fließschnupfen, Angioödeme, Husten, Hautreaktionen wie Urtikaria oder scharlachartige Erytheme. Ebenso können Bauchschmerzen, Übelkeit, eine Geruchsminderung und rezidivierende Nasenpolypen auftreten. Betroffene leiden an einer sogenannten ASS-Intoleranz. Auslöser ist die in den Präparaten enthaltene ASS oder Substanzen mit ähnlichem Wirkmechanismus.

»Es handelt sich hierbei um eine sogenannte Pseudoallergie. Auch auf Pseudoallergen-haltige Lebensmittel können Betroffene mit Beschwerden reagieren«, sagte Professor Dr. Torsten Zuberbier, Leiter des Allergie-Centrums der Berliner Charité, im Gespräch mit der PZ. Tritt die ASS-Intoleranz zusammen mit Polypen und Asthma bronchiale auf, ist der Verlauf meist besonders schwer. Experten bezeichnen das Krankheitsbild als Samter Trias oder auch Morbus Samter, wobei neuerdings der Begriff Aspirin-Exacerbated-Respiratory Disease (AERD) favorisiert wird.

Anlass für die Diagnose ist oft, dass ein Patient auf die Einnahme von ASS mit einem Asthmaanfall reagiert. Durch das Schmerzmittel kommt es zu einer Verstärkung bereits bestehender Asthma- beziehungsweise Atemwegsbeschwerden. Die Intoleranz tritt meistens ab dem dritten Lebensjahrzehnt auf, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Als Risikofaktoren gelten Asthma bronchiale und Nasenpolypen.

Klinisch erinnert die ASS-Intoleranz an eine Allergie der Soforttyp-Reaktion. Tatsächlich handelt es sich aber um eine sogenannte Idiosynkrasie, das heißt eine nicht immunologische, also nicht IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion. Sie beruht auf dem Wirkmechanismus der NSAR, nämlich der nicht selektiven Hemmung der Cyclooxygenase 1 (COX1). Sie kann bereits bei der ersten Einnahme des Mittels eintreten, da anders als bei Allergien keine Sensibilisierungsphase erforderlich ist.

Dysbalance im Arachidonsäure-Metabolismus

Die Enzyme Lipoxygenase (LOX), COX1 und COX2 setzen Arachidonsäure zu Eicosanoiden um, von denen es drei Gruppen gibt: Leukotriene, Prostaglandine und Thromboxan. Leukotriene wirken entzündungsfördernd. Sie verengen Gefäße und Bronchien. Prostaglandine erweitern hingegen wie das Prostaglandin E2 im nicht entzündeten Gewebe Bronchien und Gefäße. Bei ASS-intoleranten Patienten scheint eine erhöhte Leukotrien-Produktion vorzuliegen.

Diese Dysbalance wird durch die Wirkung von NSAR verstärkt. Sie hemmen die COX1 reversibel oder irreversibel, sodass keine COX1-vermittelte Umwandlung mehr stattfindet. Die im Überschuss gebildeten bronchienverengend wirkenden Leukotriene lösen Symptome wie Asthmaanfälle aus. Bei den Patienten könnte ursächlich zudem eine genetisch bedingte Sensibilität auf Leukotriene vorliegen.

Vielen Betroffenen ist nicht bewusst, dass sie Schmerzmittel wie ASS nicht vertragen und diese Medikamente Auslöser plötzlich auftretender Symptome sind. Hier ist Zuberbier zufolge auch Aufklärung in der Apotheke gefordert: »Vor Abgabe eines NSAR sollte das Apothekenteam nach Asthmaanfällen oder Überempfindlichkeitsreaktionen wie Urtikaria oder Angioödeme nach Anwendung der Arzneistoffe fragen.« Kann der Patient sich an solche Vorfälle erinnern, ist das Mittel für ihn kontraindiziert.

»Um den Verdacht auf eine ASS-Intoleranz zu bestätigen, gilt ein Provokationstest im überwachten Umfeld beim Arzt als Goldstandard«, erklärte der Experte. Ein Zugang zu einer geeigneten Intensiv- und Notfalltherapie sollte dabei gegeben sein, falls der Patient mit lebensbedrohlichen Symptomen reagiert.

Adaptive Desaktivierung

Betroffene Patienten sollten fortan auf die Einnahme von NSAR verzichten. »Um schwere Symptome von Asthma oder einer Rhinosinusitis zu lindern, aber auch bei rezidivierenden Polypen, kann eine sogenannte adaptive ASS-Desaktivierung sinnvoll sein«, sagte Zuberbier. Diese basiert darauf, dass bei den Betroffenen unmittelbar nach der Einnahme von ASS in einer Zeitspanne von etwa 24 bis 72 Stunden keine erneuten Unverträglichkeits-Anzeichen auftreten. Diese Periode wird als Refraktärzeit bezeichnet. Bei der adaptiven Desaktivierung bekommen die Patienten sukzessiv steigende ASS-Dosen verabreicht. Ziel ist es, eine Toleranz gegenüber therapeutischen Dosen von ASS herzustellen, die vermutlich auf einer Modulation des Arachidonsäure-Metabolismus beruht. Der genaue Wirkmechanismus ist jedoch unklar.

Wichtig ist, dass die Therapie stationär erfolgt. Ein einheitliches, etwa in einer Leitlinie geregeltes Aufdosierungsschema gibt es nicht. Je nach Indikation erfolgt die Applikation oral oder kombiniert oral inhalativ. Meistens erhält der Patient zunächst eine Startdosis von etwa 30 mg ASS drei Mal täglich. Anschließend wird auftitriert bis zur gesetzten Höchstdosis. Nach der Klinikbehandlung ist weiterhin die maximale Erhaltungsdosis peroral einzunehmen. Je nachdem, wie hoch die Erhaltungsdosis ist, sind Nebenwirkungen im Gastrointestinaltrakt wie Ulzera und Blutungen zu erwarten. Um dem vorzubeugen, sollten begleitend Protonenpumpenhemmer oder H2-Rezeptorantagonisten gegeben werden.

Patienten ohne ASS-Desaktivierung müssen NSAR strikt meiden. »Gegen Schmerzen und Fieber stehen Patienten mit ASS-Intoleranz Paracetamol sowie die verschreibungspflichtigen selektiven COX2-Inhibitoren zur Verfügung«, sagte Zuberbier. Bei diesen Wirkstoffen ist die auslösende Hemmung der COX1 nur schwach ausgeprägt.

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