Ernährung bei MASLD

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Wie man das Fett aus der Leber bekommt

Die metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD) ist weltweit und in Deutschland die häufigste chronische Lebererkrankung. Etwa 25 bis 30 Prozent der Weltbevölkerung sind betroffen.

»Wir müssen die MASLD als systemische Erkrankung verstehen«, sagte Professor Dr. Lars Selig vom Universitätsklinikum Leipzig beim Internistenkongress in Wiesbaden. Per Definition liegt eine MASLD vor, wenn mehr als 5 Prozent der Leberzellen einen erhöhten Fettgehalt aufweisen und Risikofaktoren wie Adipositas oder Diabetes hinzukommen. Laut Selig haben 60 Prozent der Menschen mit Typ-2-Diabetes und 70 Prozent der Menschen mit Adipositas eine MASLD. »Und die Zahlen steigen weiter an – für alle drei Erkrankungen.«

Bei einer Fettleber lagern sich vor allem Triglyzeride in den Leberzellen (Hepatozyten) ein. Dazu kommt es, wenn die Leber mehr Fett aufnimmt oder selbst produziert, als sie abbauen oder wieder ausschleusen kann. Ursachen sind unter anderem eine übermäßige Kalorienzufuhr, insbesondere durch Zucker und leicht verwertbare Kohlenhydrate, ein erhöhter Zustrom von Fettsäuren aus dem Fettgewebe bei Übergewicht und Insulinresistenz, ein verminderter Fettabbau in der Leber sowie Störungen beim Fetttransport.

In der Pathogenese spielt die Insulinresistenz eine wichtige Rolle. Sie löst die Erkrankung aus und ist gleichzeitig auch Folge der MASLD: Erhöhte Glucose- und Insulinspiegel im Blutkreislauf stimulieren lipogene Enzyme und verstärken so die De-novo-Lipogenese und die Produktion von Triglyceriden in der Leber. Außerdem ist bei einer Insulinresistenz die Lipolyse im Fettgewebe herabgesetzt, was den Fettsäurezufluss in die Leber erhöht. Ein Überschuss an freien Fettsäuren kann wiederum die Insulinresistenz verstärken.

Zu einer wechselseitigen Beeinflussung kommt es, wenn in der Leber aufgrund des erhöhten Fettgehalts die Sekretion von Hepatokinen verändert ist. Diese von den Hepatozyten sezernierten Botenstoffe können die Insulinresistenz in einer Vielzahl von Geweben beeinflussen, darunter Muskulatur und Fettgewebe.

Das in der Leber gespeicherte Fett stammt somit nicht nur aus der Nahrung. Die Leber wandelt überschüssige Kohlenhydrate in Fettsäuren um. Deshalb kann sich eine Fettleber auch bei einer vergleichsweise fettarmen Ernährung entwickeln, wenn langfristig mehr Energie aufgenommen als verbraucht wird. »Gesättigte Fettsäuren und Transfette – wie sie häufig in frittierten und ultrahochverarbeiteten Lebensmitteln vorkommen – tragen aber unabhängig vom Kaloriengehalt zur Entwicklung und Progression der MASLD bei«, erklärte Selig.

Auch Fructose spielt eine wichtige Rolle: Sie wird überwiegend in der Leber verstoffwechselt. Ein hoher Konsum fructosehaltiger Getränke fördert die hepatische De-novo-Lipogenese und somit die Fettakkumulation, verändert die Darmmikrobiota und begünstigt Entzündungsprozesse in der Leber. Damit gilt er als relevanter Risikofaktor für die Entwicklung einer MASLD (»Frontiers in Pharmacology« 2021, DOI: 10.3389/fphar.2021.783393). »Problematisch ist hier nicht das Obst, sondern Smoothies und zuckergesüßte Getränke«, sagte der Ernährungsmediziner.

Eine MASLD ist schlecht zu erkennen, denn sie verursacht anfangs keine Beschwerden. Wenn Symptome auftreten, sind sie meist unspezifisch: Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Konzentrationsprobleme oder Druck im Oberbauch. Aus der MASLD kann sich aber eine Entzündung (MASH) und eine Leberzirrhose entwickeln. Außerdem erhöht die Erkrankung das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC).

Eine MASLD wird häufig nur zufällig entdeckt. Bei Risikopersonen kann aber gezielt danach gesucht werden. Gemäß der S2k-Leitlinie zur nicht alkoholischen Fettlebererkrankung, wie die MASLD bis vor Kurzem noch hieß, »sollten nicht invasive Fibrosescores wie FIB 4 und NAFLD Fibrosis Score zur ersten Risikostratifizierung eingesetzt werden, bevor bildgebende Verfahren oder invasive Diagnostik erwogen werden«, so Selig. Häufig werden Ultraschalluntersuchungen eingesetzt. In spezialisierten Zentren können zusätzlich Verfahren wie die Elastografie (Fibroscan), die Magnetresonanzspektroskopie oder in besonderen Fällen eine Leberbiopsie angewendet werden, etwa wenn der Verdacht auf eine entzündliche Form der Erkrankung besteht.

Lebensstiländerungen sind für MASLD-Patienten essenziell. »Die Ernährungstherapie ist eine wichtige Säule der Therapie«, sagte Selig. »Es gibt gute Evidenz dafür, dass wir darüber die Insulinresistenz und den Stoffwechsel positiv beeinflussen und Leberverfettung und -entzündung reduzieren können.« Wichtig sei dabei, die Lebensstiländerungen nicht allein in die Verantwortung der Patienten zu legen, sondern diese durch eine strukturierte Ernährungsberatung zu unterstützen.

»Das Hauptziel der Ernährungstherapie ist ein Kaloriendefizit«, betonte der Mediziner. Dadurch und durch die daraus folgende Gewichtsreduktion kann der Leberfettgehalt gesenkt werden. In Studien reduzierte sich ab einer Gewichtsreduktion von 5 Prozent der intrahepatische Fettgehalt. Bei 7 bis 10 Prozent Gewichtsverlust nahm die Entzündungsaktivität im Gewebe ab und die Fibrose wurde gehemmt. »Je mehr ein Patient abnimmt, desto besser ist das Ergebnis mit Blick auf Fettgehalt und Fibrosierung«, so Selig. Dabei sei eine langsame Gewichtsreduktion nachhaltiger und erfolgreicher als eine kurzfristige sehr restriktive Diät.

Grundsätzlich gelte es, realistische, individuell angepasste Therapieziele zu definieren. Neben der Gewichtsreduktion gehe es dabei um eine Verbesserung des Gesundheitsverhaltens, des Selbstmanagements und der Stressverarbeitung sowie letztlich um eine Steigerung der Lebensqualität.

Das Ziel sei, alle Patienten auf die Grundlage einer gesunden Ernährung laut Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) zu bekommen. »Während allerdings die DGE einen hohen Obstkonsum empfiehlt, sollte bei MASLD insbesondere der Konsum von Fruchtsäften und Smoothies aufgrund ihres hohen freien Fructosegehalts eingeschränkt werden.«

Laut Leitlinie ist eine mediterrane Ernährung empfehlenswert. Diese setzt vor allem auf Gemüse, Obst, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte, Nüsse und hochwertige Fette wie Olivenöl. Fisch und Meeresfrüchte sollten bei dieser Ernährungsform regelmäßig, rotes Fleisch sowie Milchprodukte moderat verzehrt werden. Mit einer mediterranen Ernährung lässt sich laut einer Metaanalyse aus dem Jahr 2021 der Fettgehalt der Leber reduzieren, aber nicht der Blutzucker oder der Fettstoffwechsel verbessern. Auch die sehr ähnliche DASH-Diät, die einen zusätzlichen Fokus auf die Verringerung des Salzkonsums legt, sei empfehlenswert, berichtete der Mediziner.

Generell gelte es, den Konsum von ultrahochverarbeiteten Lebensmitteln zu reduzieren, weil diese aufgrund der gesättigten Fettsäuren, Transfette und Zusatzstoffe entzündungsfördernd wirken könnten.

»Da die Gewichtsreduktion einen zentralen therapeutischen Ansatz bei der MASLD darstellt, kann Intervallfasten aufgrund seiner gewichtsreduzierenden Wirkung auch zu einer Verbesserung der Leberverfettung und entzündlicher Prozesse beitragen«, berichtet Selig gegenüber der PZ. Die bisherige Evidenz zeige jedoch keinen Vorteil gegenüber klassischen Formen der Kalorienrestriktion. Im Vergleich sei Intervallfasten bei MASLD ähnlich effektiv: Es führt zu einem klinisch relevanten, jedoch moderaten Gewichtsverlust und verbessert metabolische Parameter, ohne dass ein spezifischer Zusatznutzen für die Leber nachgewiesen wäre.

Im Gegensatz dazu sei langfristiges Fasten von mehreren Tagen bis Wochen, einschließlich des sogenannten Wasserfastens, bei dem ausschließlich Wasser aufgenommen wird, nicht empfehlenswert. »Solche Fastenformen führen zwar zu einem Gewichtsverlust, dieser beruht jedoch primär auf Wasserverlust und dem Abbau von Muskelmasse, nicht auf einer nachhaltigen Reduktion des Körperfettanteils.« Zudem seien sie mit erheblichen gesundheitlichen Risiken verbunden, darunter Elektrolytstörungen, Kreislaufinstabilität, Hypoglykämien, Nierenfunktions- und Herzrhythmusstörungen.

»Für Patientinnen und Patienten mit MASLD existiert nach meinem aktuellen Kenntnisstand keine Evidenz, dass Wasserfasten die Erkrankung verbessert. Vielmehr kann die Mobilisierung großer Mengen freier Fettsäuren während längerer Fastenperioden die Leber zusätzlich belasten«, sagt Selig.