Nebenwirkung

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Wenn Arzneimittel das Blutbild verändern

Die Ursachen für Blutbildveränderungen unter einer medikamentösen Therapie sind meist eine direkte Schädigung des Knochenmarks mit Beeinträchtigung der Hämatopoese oder immunologisch vermittelte Reaktionen, die mit der Zerstörung von Blutzellen einhergehen. Daher sind während vieler Arzneimitteltherapien Blutbildkontrollen erforderlich.

Sehr häufig treten Blutbildveränderungen etwa im Rahmen einer klassischen Chemotherapie bei Krebs auf. Darüber hinaus können auch zahlreiche andere Arzneimittel als Nebenwirkung das Blutbild verändern. Dazu zählen Metamizol, nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), Diuretika, Psychopharmaka wie Clozapin und Carbamazepin, Antibiotika (vor allem Sulfonamide, Vancomycin, Rifampicin, Penicilline und Cephalosporine) sowie Methotrexat (MTX).

Zu den häufigsten medikamentös bedingten Blutbildveränderungen zählen Thrombozytopenien, Neutropenien und Agranulozytosen, Panzytopenien sowie verschiedene Formen der Anämie.

Agranulozytose gilt als sehr seltene Nebenwirkung (< 1 von 10.000 Behandelten) von Metamizol. Sie zeichnet sich durch eine schwere Form der Neutropenie mit weniger als 500 neutrophilen Granulozyten pro µl Blut aus. Die Häufigkeit von Agranulozytosen unter Metamizol wird diskutiert. Das Risiko scheint weniger an die Dosis als an die Therapiedauer geknüpft zu sein.

Häufiger als unter Metamizol sind Agranulozytosen unter Clozapin. Daher unterliegt der Wirkstoff strengen Reglementierungen: Er kommt vor allem bei therapieresistenter Schizophrenie zum Einsatz. Blutbildkontrollen erfolgen anfangs wöchentlich, später alle vier Wochen. Veränderungen treten typischerweise innerhalb der ersten 18 Behandlungswochen auf, sind insgesamt aber selten (0,4 bis 1 Prozent).

Daneben können auch Thiamazol und Phenothiazine wie Chlorpromazin eine Agranulozytose verursachen. Kommt es zu einer ausgeprägten Neutropenie, kann die Situation rasch lebensbedrohlich werden. Zeigen Betroffene Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen oder schmerzhafte Schleimhautulzerationen, liegt bereits ein manifester Mangel an neutrophilen Granulozyten vor. Die Therapie umfasst das sofortige Absetzen des auslösenden Medikaments sowie in der Regel die Gabe von Breitbandantibiotika. Ohne Behandlung drohen schwere Infektionen bis hin zur Sepsis.

Sinkt die Thrombozytenzahl unter 150.000 pro µl Blut, spricht man von einer Thrombozytopenie. Dadurch steigt das Blutungsrisiko, da die primäre Hämostase beeinträchtigt ist. Klinisch zeigen sich Hämatome, Nasen- oder Zahnfleischbluten sowie Petechien.

Medikamente können eine Thrombozytopenie durch Hemmung der Bildung im Knochenmark oder immunologisch vermittelte Mechanismen auslösen. Zu den möglichen Verursachern zählen etwa Carbamazepin, Clozapin, Haloperidol, Fluoxetin, Heparin und Chinin.

Paradoxerweise kann eine Thrombozytopenie mit Thrombosen einhergehen, wenn Thrombozyten stark aktiviert und dabei verbraucht werden. Das wichtigste Beispiel ist die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT). Dabei bilden sich Antikörper gegen Komplexe aus Heparin und Plättchenfaktor 4 (PF4). Diese aktivieren Thrombozyten und verursachen so gleichzeitig Thrombosen und einen Abfall der Thrombozytenzahl.

Eine HIT tritt unter unfraktioniertem Heparin häufiger auf als unter niedermolekularem Heparin (bis zu 3 Prozent versus 0,2 Prozent) und erfordert das sofortige Absetzen sowie die Einleitung einer alternativen Antikoagulation. Die Thrombozytenzahl sinkt bei einer HIT innerhalb von ein bis drei Tagen auf Werte von 50.000 bis 80.000 pro µl.

Eine Anämie liegt vor, wenn die Zahl der Erythrozyten, die Hämoglobinkonzentration oder der Hämatokrit vermindert sind und dadurch die Sauerstoffversorgung des Körpers eingeschränkt wird. Für die Einordnung sind die Eigenschaften der Erythrozyten, insbesondere Größe, Hämoglobingehalt und Retikulozytenzahl, entscheidend. Typische Symptome sind Müdigkeit, Schwäche, Blässe und Belastungsdyspnoe.

Medikamentös bedingte Anämien können durch eine Hemmung der Erythrozytenbildung, deren vermehrten Abbau oder durch Blutungen entstehen. Wichtige Auslöser sind Zytostatika, Azathioprin, Zidovudin und Linezolid, die die Blutbildung beeinträchtigen können. Hämolytische Anämien (»Blutarmut«) werden durch einen zu schnellen Abbau von Erythrozyten ausgelöst. Verursacher sind unter anderem durch Sulfonamide, Dapson und Nitrofurantoin (insbesondere bei G6PD-Mangel) sowie Penicilline, Cephalosporine und Methyldopa.

NSAR und Antikoagulanzien können durch chronische Blutungen zu einer Eisenmangelanämie führen. Zudem können Protonenpumpenhemmer und Metformin bei langfristiger Anwendung einen Vitamin-B₁₂-Mangel und damit eine makrozytäre Anämie begünstigen.

Panzytopenie bezeichnet die gleichzeitige Verminderung aller drei Blutzellreihen unterhalb des Normalbereichs: Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten. Die Beschwerden ergeben sich aus dem Mangel der jeweiligen Zelltypen.

Die häufigste medikamentöse Ursache sind Chemotherapeutika. Auch Immunsuppressiva wie Azathioprin, MTX, Mycophenolat-Mofetil oder Cyclophosphamid können eine Knochenmarksuppression verursachen. Seltener lösen Antiepileptika wie Carbamazepin, Phenytoin oder Valproinsäure sowie Antibiotika wie Chloramphenicol, Cotrimoxazol, Linezolid und vereinzelt Penicilline oder Cephalosporine eine Panzytopenie aus. Auch Thyreostatika wie Thiamazol, Carbimazol und Propylthiouracil können schwere Störungen der Blutbildung verursachen.

Bei den meisten dieser Arzneimittel tritt eine Panzytopenie selten bis sehr selten auf. Chemotherapeutika bilden die wichtigste Ausnahme, da die Knochenmarksuppression zu ihrem erwarteten Wirkmechanismus gehört.

Bei einigen der genannten Arzneistoffe gehören regelmäßige Blutbildkontrollen zum Behandlungsstandard. Je nach Wirkstoff erfolgen diese insbesondere zu Therapiebeginn engmaschig, teilweise wöchentlich, später meist in größeren Abständen. Viele arzneimittelbedingte Blutbildveränderungen lassen sich so frühzeitig erkennen.

Gleichzeitig können Patienten über mögliche Warnzeichen informiert und dafür sensibilisiert werden, diese rasch ärztlich abklären zu lassen. Wie sinnvoll routinemäßige Blutbildkontrollen im Vergleich zu einer konsequenten Patientenschulung sind, wird nicht für alle Wirkstoffe einheitlich beurteilt. Insbesondere bei Metamizol wird diese Frage seit Jahren kontrovers diskutiert.

Eine besondere Herausforderung besteht darin, dass viele schwere, insbesondere immunologisch vermittelte Blutbildveränderungen selten, nicht vorhersehbar und meist nicht dosisabhängig auftreten. Sie können auch bei zuvor gesunden Menschen entstehen. Da viele potenziell auslösende Arzneistoffe im ambulanten Bereich eingesetzt werden, ist das Thema für Ärzte und Apotheker gleichermaßen relevant.

Apotheken können nicht nur bei Fragen zur Medikation oder im Rahmen einer Medikationsanalyse unterstützen, sondern auch dazu beitragen, Patienten für Warnzeichen zu sensibilisieren und mögliche Auffälligkeiten frühzeitig zu erkennen. Im Sinne der Patientensicherheit ist daher eine enge Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe wichtig. Denn bei frühzeitiger Diagnose und Behandlung ist die Prognose vieler arzneimittelbedingter Blutbildveränderungen günstig.